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Síndrome de hipoplasia del corazón izquierdo

Por Jeanne Marie Baffa, MD, Associate Professor of Pediatrics;Director of Echocardiography, Thomas Jefferson University School of Medicine;Nemours/Afred I. duPont Hospital for Children

Información:
para pacientes

El síndrome de hipoplasia del corazón izquierdo consiste la en hipoplasia del ventrículo izquierdo y la aorta ascendente, mal desarrollo e hipoplasia de las válvulas aórtica y mitral (con frecuencia hay atresia aórtica), comunicación interauricular y un conducto arterioso persistente. A menos que se impida el cierre normal del conducto arterioso persistente mediante infusión de prostaglandina, sobreviene shock cardiogénico y muerte. Son frecuentes un segundo ruido cardíaco (S2) único, intenso, y un soplo sistólico inespecífico. El diagnóstico se realiza por ecocardiografía de urgencia. El tratamiento definitivo es la corrección quirúrgica en distintos tiempos o el trasplante cardíaco.

El síndrome de hipoplasia del corazón izquierdo representa el 2% de las cardiopatías congénitas. Como la válvula mitral, el ventrículo izquierdo y la válvula aórtica son hipoplásicas (a menudo con atresia aórtica), la sangre oxigenada que ingresa en la aurícula izquierda de los pulmones es derivada a través de la comunicación interauricular al corazón derecho, donde se mezcla con el retorno venoso sistémico desaturado (ver figura Hipoplasia del corazón izquierdo.). Esta sangre relativamente desaturada sale del ventrículo derecho a través de la arteria pulmonar hacia los pulmones y a través del conducto arterioso hacia la circulación sistémica. El flujo sanguíneo sistémico se mantiene sólo a través del cortocircuido derecha-izquierda a través del conducto arterioso; por consiguiente, la supervivencia inmediata depende de la permeabilidad del conducto arterioso.

Hipoplasia del corazón izquierdo.

Hay hipoplasia del ventrículo izquierdo, la aorta ascendente y las válvulas aórtica y mitral; también existe una comunicación interauricular y un conducto arterioso persistente de gran calibre.

AO = aorta; VCI = vena cava inferior; AI = aurícula izquierda; VI = ventrículo izquierdo; AP = arteria pulmonar; CAP = conducto arterioso persistente; VP = venas pulmonares; AD = aurícula derecha; VD = ventrículo derecho; VCS = vena cava superior.

Signos y síntomas

Los síntomas aparecen cuando el conducto arterioso comienza a cerrarse durante las primeras 24-48 horas de vida. Luego, se instala con rapidez el cuadro clínico de shock cardiogénico (p. ej., taquipnea, disnea, pulso débil, palidez, cianosis, hipotermia, acidosis metabólica, letargo, oliguria o anuria). Cuando hay compromiso de la circulación sistémica, puede haber hipoperfusión coronaria y cerebral, lo que causa síntomas de isquemia miocárdica o cerebral. Si no se reabre el conducto arterioso, la muerte sobreviene rápidamente.

El examen físico muestra un precordio muy activo con una marcada elevación paraesternal, asociada con hipoperfusión periférica, extremidades frías, piel de color gris azulado y pulsos ausentes o apenas palpables. En segundo ruido cardíaco (S2) es intenso y único. En ocasiones, se ausculta un soplo sistólico suave, inespecífico. Es característica la acidosis metabólica grave.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax y ECG

  • Ecocardiografía

El diagnóstico se sospecha clínicamente, sobre todo en los recién nacidos con acidosis metabólica que empeora después de recibir O2; el O2 disminuye la resistencia vascular pulmonar y por lo tanto aumenta la proporción relativa de la salida del ventrículo derecho que fluye a los pulmones en lugar de fluir a través del ductus arterioso permeable al cuerpo. El diagnóstico se confirma por ecocardiografía de urgencia. Rara vez se requiere cateterismo cardíaco.

La radiografía de tórax muestra cardiomegalia y congestión venosa pulmonar o edema pulmonar. El ECG revela hipertrofia ventricular derecha.

Tratamiento

  • Infusión de prostaglandina E1 (PGE1)

  • Reparación quirúrgica en distintos tiempos

  • En ocasiones, trasplante cardíaco

Todos los lactantes afectados deben ser estabilizados de inmediato en una UCI neonatal o UCI cardiológica pediátrica. Debe establecerse rápidamente un acceso vascular mediante un catéter en la vena umbilical y/o IV periférico, lo que sea más rápido. Se infunde PGE1 (en dosis inicial de 0,01 a 0,1 mcg/kg por min IV) para prevenir el cierre del conducto arterioso o reabrir uno cerrado. Por lo general, los recién nacidos requieren intubación y ventilación mecánica. Se corrige la acidosis metabólica con una infusión de NaHCO3. Los recién nacidos en estado grave con shock cardiogénico pueden requerir fármacos inotrópicos positivos (p. ej., milrinona) y diuréticos para mejorar la función cardíaca y controlar el estado de volumen. Es crucial mantener la resistencia vascular pulmonar relativamente alta y la resistencia vascular sistémica baja para evitar la hipercirculación pulmonar marcada a expensas de la perfusión sistémica. Estos rangos de resistencia se mantienen evitando la hiperoxia, la alcalosis y la hipocarbia, todo lo cual puede inducir vasodilatación pulmonar. Como el O2 es uno de los vasodilatadores pulmonares más potentes, se ventila a los lactantes con aire ambiental o incluso mezclas hipóxicas de gases para alcanzar saturaciones sistémicas del 70-80%. Si el lactante requiere ventilación mecánica, puede controlarse la Pco2 en el rango normal o ligeramente elevado. La resistencia vascular sistémica se maneja evitando o minimizanto el uso de fármacos vasoconstrictores (p. ej., adrenalina o dopamina en alta dosis). La milrinona puede ser beneficiosa porque puede provocar vasodilatación sistémica.

Perlas y errores

  • Se debe mantener la resistencia vascular pulmonar relativamente alta y la resistencia vascular sistémica baja para evitar aumentar la circulación pulmonar a expensas de la perfusión sistémica.

  • De este modo, se evita la hiperoxia, alcalosis, e hipocarbia (que causa vasodilatación pulmonar) y se minimiza el uso de vasoconstrictores.

Finalmente, la supervivencia requiere procedimientos quirúrgicos en varios tiempos que permitan que el ventrículo derecho funcione como el ventrículo sistémico y controlen el flujo sanguíneo pulmonar.

El tiempo 1, que se realiza durante la primera semana de vida, es el procedimiento de Norwood. Se secciona el tronco pulmonar, se cierra el muñón distal con un parche, y se forma una neoaorta combinando la aorta hipoplásica y la arteria pulmonar proximal. se liga el conducto arterioso. El flujo sanguíneo pulmonar se restablece mediante la inserción de una derivación de Blalock-Taussig modificada del lado derecho (ver Tetralogía de Fallot : Tratamiento definitivo) o un conducto entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar (modificación de Sano). Por último, se amplía la comunicación interauricular. Un procedimiento híbrido alternativo, a menudo un esfuerzo conjunto de los cirujanos cardíacos y cardiólogos intervencionistas, consiste en insertar un stent en el conducto arterioso (para mantener el flujo sanguíneo sistémico) y colocar bandas en ramas bilaterales de la arteria pulmonar (para limitar el flujo sanguíneo pulmonar). En algunos centros, el procedimiento híbrido se reserva para pacientes de alto riesgo (p. ej., los bebés prematuros, aquellos con disfunción multiorgánica).

El tiempo 2, que se realiza a los 3-6 meses de edad, consiste en una operación bidireccional de Glenn o un procedimiento de hemi-Fontan (conexión de la vena cava superior a la arteria pulmonar derecha). El tercer tiempo, que se realiza a los 18-36 meses, es un procedimiento de Fontan (ver Atresia tricuspídea : Tratamiento). La tasa de supervivencia es del 75% para el tiempo 1, del 95% para el tiempo 2 y del 90% para el tiempo 3. La tasa de supervivencia global es de alrededor del 70% a los 5 años después de la corrección quirúrgica. Como ocurre con otros niños con cardiopatías congénitas complejas, los sobrevivientes pueden presentar algún grado de alteración neuromadurativa, que puede deberse a alteraciones del desarrollo preexistentes del SNC, hipoperfusión franca u oculta del SNC o tromboembolias que se producen durante los procedimientos en múltiples tiempos.

En algunos centros, el trasplante cardíaco se considera el procedimiento de elección para el síndrome de corazón izquierdo hipoplásico; sin embargo, debe continuarse con la infusión de PGE1 junto con manejo cuidadoso de la resistencia vascular pulmonar y sistémica hasta disponer del corazón donante. Como la disponibilidad de corazones donantes es muy limitada, alrededor del 20% de los lactantes mueren mientras aguardan un transplante. Las tasas de superivivencia a 5 años después del trasplante y luego de la cirugía en múltiples tiempos son similares. Tras el trasplante cardíaco, se requieren inmunosupresores. Estos fármacos aumentan la susceptibilidad de los pacientes a las infecciones y causan cambios patológicos de las arterias coronarias del corazón trasplantado en un porcentaje importante de pacientes en un período de 5 años. El único tratamiento conocido para la patología de las arterias coronarias del aloinjerto es un nuevo trasplante.

Se recomienda la profilaxis de la endocarditis antes de la cirugía, y por lo menos 6 meses después de cada intervención quirúrgica y luego mientras el paciente permanezca cianótico o si tiene un defecto residual adyacente a un parche quirúrgico o a material protésico.

Conceptos clave

  • En el síndrome de hipoplasia del corazón izquierdo, existe una hipoplasia del ventrículo izquierdo y la aorta ascendente y mal desarrollo e hipoplasia de las válvulas aórtica y mitral; son necesarios una comunicación interauricular y un conducto arterioso persistente para asegurar un flujo sanguíneo sistémico (y la supervivencia inmediata).

  • Aparecen síntomas de shock cardiogénico (p. ej., taquipnea, disnea, pulso débil, palidez, cianosis, hipotermia, acidosis metabólica, letargo, oliguria o anuria) cuando el conducto arterioso comienza a cerrarse durante las primeras 24 a 48 horas de vida.

  • Inicialmente, se debe dar PGE1 para mantener el conducto arterioso abierto, dar el mínimo O2 necesario (para evitar el aumento del flujo pulmonar a expensas del flujo sistémico), y evitar vasoconstrictores; dar NaHCO3 según sea necesario.

  • El tratamiento definitivo requiere operaciones en distintos tiempos.

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