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Enfermedad de Hirschsprung

(Megacolon congénito)

Por William J. Cochran, MD, Clinical Professor, Department of Pediatrics;Associate, Department of Pediatrics GI and Nutrition, Temple University School of Medicine;Geisinger Clinic, Danville, PA

Información:
para pacientes

La enfermedad de Hirschsprung es una anomalía congénita de la inervación de los segmentos inferiores del intestino, limitada en general al colon, que provoca obstrucción funcional parcial o total. Los síntomas son obstipación y distensión. El diagnóstico se realiza mediante colon por enema y biopsia rectal. La manometría anal puede ayudar en la evaluación y revela la falta de relajación del esfínter anal interno. El tratamiento es quirúrgico.

La enfermedad de Hirschsprung se debe a la ausencia congénita del plexo autónomo de Meissner y de Auerbach de la pared intestinal. La incidencia estimada es de 1 cada 5.000 nacidos vivos. Por lo general, la enfermedad se limita al segmento distal del colon (75% de los casos), pero puede comprometer todo el colon o, incluso, todo el intestino grueso y delgado; el área denervada siempre es contigua. Afecta con mayor frecuencia a los varones (relación varones:mujeres de 4:1), a menos que esté afectado todo el colon, en cuyo caso no hay diferencia entre los sexos. La probabilidad de que se presente la enfermedad entre los miembros de la familia aumenta al aumentar la longitud de intestino afectado 3 al 8% para la enfermedad del colon distal y hasta 20% para la enfermedad que afecta a todo el colon. Alrededor del 20% de los pacientes con enfermedad de Hirschsprung tienen otra anomalía congénita, y alrededor del 12% tienen una anomalía genética (el síndrome de Down es la más común).

El peristaltismo del segmento comprometido falta o es anormal, lo que determina un espasmo continuo del músculo liso y obstrucción parcial o completa con acumulación de contenido intestinal y dilatación masiva del intestino proximal que tiene inervación normal. Casi nunca se observan lesiones sanas y enfermas alternadas.

Signos y síntomas

Con frecuencia los pacientes presentan síntomas en etapas tempranas, aunque algunos no presentan síntomas hasta la niñez o incluso hasta la edad adulta.

Normalmente, el 98% de los recién nacidos eliminan meconio en las primeras 24 h de vida. Alrededor del 40% de los recién nacidos con la enfermedad de Hirschsprung no eliminan meconio en las primeras 24 h de vida. Los lactantes presentan estreñimiento, distensión abdominal y, por último, vómitos, como en otras formas de obstrucción intestinal distal. En ocasiones, los lactantes con aganglionosis de segmento ultracorto tienen sólo estreñimiento leve o intermitente, a menudo con episodios interpuestos de diarrea leve, lo que retrasa el diagnóstico. En lactantes mayores, los signos y síntomas son anorexia, ausencia de impulso defecatorio fisiológico y, en el tacto rectal, recto vacío con materia fecal palpable en niveles más altos del colon y una eliminación explosiva de materia fecal al retirar el dedo explorador (signo de la explosión). Los lactantes también pueden mostrar retraso del crecimiento.

Diagnóstico

  • Colon por enema

  • Biopsia rectal

  • A veces manometría rectal

El diagnóstico debe realizarse lo antes posible. Cuanto más prolongada sea la evolución de la enfermedad sin tratamiento, mayor es la probabilidad de presentar enterocolitis de Hirschsprung (megacolon tóxico), que puede ser fulminante y fatal (ver Enterocolitis de Hirschsprung). La mayoría de los pacientes pueden diagnosticarse en etapas tempranas de la lactancia.

Por lo general, el enfoque inicial es el colon por enema o, a veces, biopsia rectal por aspiración. El colon por enema puede mostrar una transición del diámetro entre el colon proximal dilatado, con inervación normal, y el segmento distal estrechado (que carece de inervación normal). El colon por enema debe efectuarse sin preparación previa, que puede dilatar el segmento anormal, lo que invalida la capacidad diagnóstica del estudio. Como los hallazgos característicos pueden no estar presentes en el período neonatal, debe tomarse una radiografía a las 24 h posevacuación; si el colon todavía está ocupado por bario, es probable que el paciente tenga enfermedad de Hirschsprung. Una biopsia por aspiración rectal puede revelar la ausencia de células ganglionares. Puede efectuarse tinción de acetilcolinesterasa para destacar los troncos nerviosos aumentados de tamaño. Algunos centros también efectúan manometría rectal, que puede revelar falta de relajación del esfínter anal interno que es característica de la inervación anormal. El diagnóstico definitivo exige una biopsia de espesor completo del recto o del colon para identificar la extensión completa de la enfermedad y planificar el tratamiento quirúrgico.

Perlas y errores

  • El enema de bario para la enfermedad de Hirschsprung debe hacerse sin preparación intestinal previa.

Tratamiento

  • Reparación quirúrgica

En el recién nacido, el tratamiento suele consistir en una colostomía proximal al segmento aganglionar para descomprimir el colon y permitir que el recién nacido crezca antes del segundo tiempo del procedimiento. Más tarde se hace la resección de toda la porción aganglionar del colon y un procedimiento de descenso. Sin embargo, una serie de centros realizan ahora un procedimiento en 1 tiempo, en el período neonatal. Los resultados con técnica laparoscópica son similares a los del método a cielo abierto y se asocian con hospitalizaciones más breves, iniciación más temprana de la alimentación y menos dolor.

Después de la reparación definitiva, el pronóstico es bueno, aunque una serie de lactantes presentan dismotilidad crónica con estreñimiento o problemas obstructivos.

Conceptos clave

  • La denervación congénita afecta al colon distal y con menor frecuencia a regiones más grandes del colon y a veces del intestino delgado.

  • Los bebés suelen presentar los hallazgos de obstrucción intestinal distal, como estreñimiento, distensión abdominal y vómitos.

  • Los hallazgos del enema de bario (realizado sin preparación previa) y la manometría rectal son altamente sugestivos; el diagnóstico se confirma mediante biopsia rectal.

  • Se hace resección quirúrgica del segmento afectado.

Enterocolitis de Hirschsprung

(Megacolon tóxico)

La enterocolitis de Hirschsprung es una complicación potencialmente fatal de la enfermedad de Hirschsprung que causa una gran dilatación del colon, seguida a menudo de sepsis y shock.

La etiología de la enterocolitis de Hirschsprung parece caracterizarse por la marcada dilatación proximal secundaria a obstrucción, con adelgazamiento de la pared del colon, proliferación bacteriana y translocación de bacterias intestinales. Puede producirse sepsis o shock, seguido rápidamente de muerte; la tasa de mortalidad es de alrededor del 10%. Por lo tanto, es esencial el control estricto de los lactantes con enfermedad de Hirschsprung.

La enterocolitis de Hirschsprung es más frecuente en los primeros meses de vida antes de la corrección quirúrgica, pero puede aparecer después de la operación, en general durante el primer año de posoperatorio. Los lactantes presentan fiebre, distensión abdominal, diarrea (que puede ser sanguinolenta) y después estreñimiento.

El tratamiento inicial es sintomático, con reposición de líquidos, descompresión con una SNG y una sonda rectal, y antibióticos de amplio espectro para incluir cobertura contra anaerobios (p. ej., una combinación de ampicilina, gentamicina y clindamicina). Algunos expertos recomiendan enemas de solución salina para limpiar el colon, pero esto debe efectuarse de manera cuidadosa para no aumentar la presión colónica y causar perforación. La cirugía es el tratamiento definitivo de los lactantes que todavía no han sido sometidos a reparación quirúrgica, así como de los lactantes con perforación o necrosis intestinal.

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