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Estrabismo

Por Christopher M. Fecarotta, MD, Pediatric Ophthalmology, Adult Strabismus, & Comprehensive Ophthalmology, Eye Center South, Dothan, AL ; Wendy W. Huang, MD, PhD

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El estrabismo es la mala alineación de los ojos que causa desviación de la mirada, que se aparta del paralelismo normal. El diagnóstico es clínico, incluida la observación del reflejo corneal a la luz y uso de una prueba de oclusión ocular. El tratamiento puede consistir en la corrección de la alteración visual con parches y lentes correctivas, alineación mediante lentes correctivas o reparación quirúrgica.

El estrabismo afecta a alrededor del 3% de los niños. De no mediar tratamiento, alrededor del 50% de los niños con estrabismo tienen cierta pérdida visual por ambliopía (ver Ambliopía).

Clasificación

Se han descrito varios tipos de estrabismo según la dirección de la desviación, condiciones específicas en las que se produce la desviación y si ésta es constante o intermitente. La descripción de estas variedades exige definir varios términos.

El prefijo “eso” hace referencia a desviaciones nasales, y el prefijo “exo”, a desviaciones temporales. El prefijo “hiper” se refiere a las desviaciones hacia arriba, y el prefijo “hipo”, a las desviaciones hacia abajo (véase ver figura Desviaciones oculares en el estrabismo.).

La tropía es una desviación manifiesta, detectables con los dos ojos abiertos (por lo que la visión es binocular). La tropía puede ser constante o intermitente y puede afectar a uno o ambos ojos.

La foria es una desviación latente, detectable solo cuando se cubre un ojo, de manera que la visión es monocular. En la foria, la desviación es latente porque el cerebro, a través de los músculos extraoculares, corrige la mala alineación menor.

Las desviaciones que son iguales (la amplitud o el grado de mala alineación se mantiene igual) en todas las direcciones de la mirada se denominan comitantes, mientras que las desviaciones variables (cambio de la amplitud o el grado de mala alineación) según la dirección de la mirada se denominan incomitantes.

Desviaciones oculares en el estrabismo.

El estrabismo compromete ambos ojos; aquí se muestra el ojo izquierdo. La dirección de la desviación se designa mediante los prefijos eso-, exo-, hiper- e hipo-. Cuando la desviación es visible, se indica con los sufijos -tropía y -foria.

Etiología

La mayoría de los casos de estrabismo es causado por

  • Errores en la refracción

  • Desequilibrio muscular

Las causas raras son retinoblastoma u otros defectos oculares graves y enfermedad neurológica.

El estrabismo puede ser infantil o adquirido. Se prefiere el término del lactante (en lugar de congénito) porque la presencia de estrabismo verdadero al nacer es rara, y el término del lactante permite incluir variedades que se desarrollan dentro de los primeros seis meses de vida. El término adquirido incluye variedades que se desarrollan después de los 6 meses.

Los factores de riesgo de estrabismo infantil son antecedentes familiares (familiar directo o de segundo grado), trastornos genéticos (síndrome de Down y síndrome de Crouzon), exposición prenatal a fármacos (incluido alcohol), prematurez o bajo peso de nacimiento, defectos oculares congénitos y parálisis cerebral.

El estrabismo adquirido puede ser agudo o instalarse en forma gradual. Las causas de estrabismo adquirido incluyen errores de refracción (hiperopía alta), tumores (p. ej., retinoblastoma), traumatismo craneoencefálico, trastornos neurológicos (p. ej., parálisis cerebral, espina bífida, parálisis del tercero, cuarto o quinto par craneal), infecciones virales (p. ej., encefalitis, meningitis) y defectos oculares adquiridos. Las causas específicas varían según el tipo de desviación.

La esotropía suele ser infantil. La esotropía infantil se considera idiopática, aunque se sospecha que la causa es una anomalía de fusión. La esotropía acomodativa, una variedad frecuente de esotropía adquirida, aparece entre los 2 y 4 años de edad y se asocia con hiperopía. La esotropía sensitiva se produce cuando la pérdida visual grave (por cuadros como cataratas, anomalías del nervio óptico o tumores) interfiere con el esfuerzo del cerebro para mantener la alineación ocular.

La esotropía puede ser paralítica, denominada así porque la causa es la parálisis del sexto par craneal (nervio abducens o motor ocular externo), pero es una causa infrecuente. Asimismo, puede ser un componente de un síndrome. El síndrome de Duane (ausencia congénita del núcleo del nervio abducens con inervación anómada del músculo extraocular recto lateral por el tercer par craneal [nervio oculomotor]) y el síndrome de Möbius (anomalías de múltiples pares craneales) son ejemplos específicos.

La exotropía es más a menudo intermitente e idiopática. Con menor frecuencia, la extropia es constante y paralítica, como en la extropia infantil o parálisis del tercer par craneal (nervio oculomotor).

La hipertropía puede ser paralítica, causada por parálisis del cuarto par craneal (nervio troclear), que puede ser congénita o secundaria a un traumatismo craneoencefálico o, con menor frecuencia, una consecuencia de la parálisis del tercer par craneal.

La hipotropía puede ser restrictiva, causada por restricción mecánica de los movimientos completos del globo ocular más que por una interferencia neurológica a dichos movimientos. Por ejemplo, la hipotropía restrictiva puede deberse a una fractura por estallido del suelo o las paredes de la órbita. Menos a menudo, la hipotropía restrictiva puede ser causada por oftalmopatía de Graves (oftalmopatía tiroidea). La parálisis del tercer par craneal y el síndrome de Brown (tensión congénita o adquirida del tendón del músculo oblicuo superior) son otras causas infrecuentes.

Signos y síntomas

A menos que sean graves, las forias rara vez causan síntomas. Si son sintomáticas, las forias típicamente causan astenopía (fatiga visual).

En ocasiones, las tropías provocan síntomas. Por ejemplo, puede aparecer tortícolis para compensar la dificultad del cerebro para fusionar las imágenes de los ojos mal alineados y reducir la diplopía. Algunos niños con tropías tienen agudeza visual normal e igual en ambos ojos, sin embargo, es frecuente que sobrevenga ambliopía en caso de tropías debido a la supresión cortical de la imagen en el ojo que se desvía para evitar confusión y diplopía.

Diagnóstico

  • Examen físico y neurológico durante los controles de salud del niño

  • Pruebas (p. ej., reflejo corneal a la luz, oclusión alterna, oclusión-desoclusión)

  • Prismas

El estrabismo puede detectarse durante los controles de salud del niño. La anamnesis debe incluir preguntas sobre antecedentes familiares de ambiopía o estrabismo y, si la familia o los cuidadores han advertido desviación de la mirada, preguntas sobre cuándo comenzó la desviación, cuándo o con qué frecuencia está presente y si hay una preferencia por usar un ojo para la fijación. El examen físico debe incluir una evaluación de agudeza visual, reactividad pupilar y amplitud de los movimientos extraoculares. Se realiza examen con lámpara de hendidura se hace para detectar signos de cataratas, y examen de fondo de ojos para detectar signos de retinoblastoma. La exploración neurológica, en particular de los pares craneales, es importante.

El reflejo corneal a la luz es una buena prueba de detección sistemática, pero no es muy sensible para detectar desviaciones pequeñas. El niño mira la luz y se observa su reflexión (reflejo) en la pupila; normalmente, el reflejo es simétrico (es decir, en el mismo lugar de cada pupila). El reflejo de la luz en un ojo exotrópico es nasal respecto del centro de la pupila, mientras que el reflejo de un ojo esotrópico es temporal respecto del centro de la pupila. Se están fabricando aparatos de detección sistemática de la visión operados por personal capacitado para identificar a niños en riesgo.

Al practicar la prueba de oclusión, se solicita al niño que fije la mirada en un objeto. Después, se cubre un ojo mientras se observa el movimiento del otro. No debe detectarse ningún movimiento si los ojos están correctamente alineados, pero hay estrabismo manifiesto si el ojo no cubierto se desplaza para establecer la fijación una vez que se cubre el otro ojo, que se había fijado en el objeto. Después, se repite la prueba en el otro ojo.

En una variación de la prueba de oclusión, denominada prueba de desoclusión alternada, se le pide al niño que fije la mirada en un objeto mientras el examinador cubre y descubre alternativamente un ojo y después el otro, de uno a otro. Un ojo con un estrabismo latente cambia de posición cuando se lo descubre. En la exotropía, el ojo cubierto gira hacia adentro para fijarse; en la esotropía, gira hacia afuera para fijarse. Las desviaciones pueden cuantificarse utilizando prismas ubicados de manera tal que el ojo que se desvía no necesite moverse para fijarse. La potencia del prisma se utiliza para cuantificar la desviación y proporciona una medida de la magnitud de la mala alineación de los ejes visuales. La unidad de medida usada por los oftalmólogos es la dioptría del prisma. Una dioptría del prisma es una desviación de los ejes visuales de 1 cm a 1 m.

Debe distinguirse el estrabismo del seudoestrabismo, que es la aparición de esotropía en un niño con buena agudeza visual en ambos ojos pero con un puente nasal ancho o pliegues epicánticos amplios que ocultan gran parte de la esclerótica blanca nasal cuando el niño mira en sentido lateral. El reflejo corneal a la luz y las pruebas de oclusión son normales en los casos de seudoestrabismo.

Puede ser necesaria una neuroimagen para identificar la causa de la parálisis adquirida de los nervios craneales. Además, la evaluación genética puede ser beneficiosa para ciertas malformaciones oculares.

Pronóstico

No debe ignorarse el estrabismo presumiendo que desaparecerá con la edad. Puede haber pérdida permanente de la visión si el estrabismo y la ambliopía asociada no se tratan antes de los 4-6 años de edad; los niños tratados más tarde tienen alguna respuesta, pero una vez que ha madurado el sistema visual (alrededor de los 8 años de edad), la respuesta es mínima. En consecuencia, todos los niños deben ser sometidos a una exploración sistemática de la visión en los años preescolares.

Tratamiento

  • Aplicación de parches o gotas de atropina para la ambliopía asociada

  • Lentes de contacto o gafas (para el error de refracción)

  • Ejercicios oculares (para insuficiencia de convergencia solamente)

  • Alineación quirúrgica de los ojos

El tratamiento tiene por objeto igualar la visión y después, alinear los ojos. Los niños con ambliopía requieren oclusión con parche o penalización del ojo normal o gotas de atropina; la mejoría de la visión ofrece un mejor pronóstico para el desarrollo de la visión binocular y la estabilidad en caso de que se practique cirugía. Sin embargo, la oclusión con parche no es un tratamiento para el estrabismo. A veces, se indican gafas o lentes de contacto si el error de refracción es lo bastante significativo para interferir con la fusión, sobre todo en niños con esotropía acomodativa. Los ejercicios oculares ortópticos pueden ayudar a corregir la exotropía intermitente con insuficiencia de convergencia.

Por lo general, la reparación quirúrgica se realiza cuando los métodos conservadores no son eficaces para alinear los ojos de manera satisfactoria. La reparación quirúrgica consiste en procedimientos de aflojamiento (recesión) y tensado (resección), la mayoría de las veces de los músculos rectos horizontales. La reparación quirúrgica suele efectuarse en contexto ambulatorio. Las tasas de realineación exitosa pueden superar el 80%. Las complicaciones más frecuentes son corrección excesiva o insuficiente y recurrencia del estrabismo en etapas ulteriores de la vida. La infección, el sangrado excesivo y la pérdida de la visión son complicaciones raras.

Conceptos clave

  • El estrabismo es la desalineación de los ojos; se produce en aproximadamente el 3% de los niños y causa alguna pérdida de visión en cerca de la mitad de ellos.

  • La mayoría de los casos son causados por error refractivo o debilidad muscular, pero a veces se debe a un trastorno grave (p. ej., retinoblastoma, parálisis del nervio craneal).

  • Puede haber pérdida permanente de la visión si el estrabismo y la ambliopía asociada no se tratan antes de los 4-6 años de edad; el sistema visual no suele responder al tratamiento después de los 8 años de edad.

  • El examen físico puede detectar la mayoría de los casos de estrabismo.

  • El tratamiento depende de la causa, pero a veces es necesaria la cirugía de los músculos extraoculares.

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