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Evaluación y atención del recién nacido normal

Por Deborah M. Consolini, MD, Assistant Professor of Pediatrics;Staff Physician, Diagnostic Referral Division, Jefferson Medical College;Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children

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El lavado de las manos de todo el personal es crucial para prevenir la transmisión de infecciones.

La participación activa en el parto de la madre y su pareja los ayuda a adaptarse al hecho de ser padres.

Las primeras horas

Inmediatamente después del parto, es preciso evaluar el esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardíaca, el color, el tono y la actividad refleja del recién nacido; todos estos son componentes clave de la puntuación de Apgar asignada al minuto y a los 5 minutos del parto (ver Puntuación de Apgar). La puntuaciones de Apgar de 8 a 10 indican que el recién nacido está realizando una buena transición a la vida extrauterina; las puntuaciones 7 a los 5 minutos (especialmente si se mantienen después de los 10 minutos) se asocian con tasas más altas de morbimortalidad neonatal. Muchos recién nacidos normales tienen cianosis 1 minuto después del nacimiento, que desaparece a los 5 minutos. La cianosis que no desaparece puede indicar anomalías cardiopulmonares congénitas o depresión del SNC.

Además de la puntuación de Apgar, debe evaluarse a los recién nacidos para detectar malformaciones macroscópicas (p. ej., pie zambo, polidactilia) y otras alteraciones importantes (p. ej., soplos cardíacos). En condiciones ideales, la evaluación debe realizarse bajo un calefactor radiante y con la familia cerca.

Las intervenciones preventivas incluyen la aplicación de un agente antimicrobinao en ambos ojos (p. ej., tira de 1 cm de eritromicina al 0,5%, tira de 1 cm de tetraciclina al 1%, 2 gotas de solución de nitrato de plata al 1%; en algunos países, gotas de yodopovidona al 2,5%) para prevenir la oftalmia por gonococo y clamidia, y la administración de vitamina K, 1 mg por vía IM, para prevenir la enfermedad hemorrágica del recién nacido.

Luego, se baña y se viste al recién nacido, y se lo entrega a la familia. Se debe cubrir la cabeza con un gorro para evitar la pérdida de calor. Es preciso alentar la permanencia del recién nacido con la madre y el amamantamiento temprano, de manera que la familia pueda conocer al lactante y pueda recibir asesoramiento de los miembros del personal durante la hospitalización. Es más probable que la lactancia sea exitosa cuando la familia recibe apoyo frecuente y adecuado.

los primeros días

Examen físico

Debe realizarse un examen físico completo dentro de las 24 horas. Realizar el examen en presencia de la madre y otros miembros de la familia le permite formular preguntas y que el médico señale hallazgos físicos y les dé una orientación anticipatoria.

Las mediciones básicas son la talla, el peso y el perímetro cefálico (ver Crecimiento físico de lactantes y niños). La altura o talla se mide del vértex a los talones; los valores normales dependen de la edad gestacional y deben registrarse en un gráfico de crecimiento estándar. Cuando la edad gestacional es incierta o cuando el lactante parece grande o pequeño para dicha edad, la edad gestacional correcta puede determinarse usando hallazgos físicos y neuromusculares (ver figura Evaluación de la edad gestacional: nueva escala de Ballard.). Estos métodos suelen ser exactos con un intervalo de ± 2 semanas.

Evaluación de la edad gestacional: nueva escala de Ballard.

Para obtener la puntuación total, se suman las puntuaciones de los dominios neuromuscular y físico. (Adapted from Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. The Journal of Pediatrics 119(3):417–423, 1991; used with permission of the CV Mosby Company.)

Muchos médicos comienzan por examinar el corazón y los pulmones, seguido de un examen sistemático de la cabeza a los pies en el que se buscan particularmente signos de traumatismo obstétrico y anomalías congénitas.

Aparato cardiorrespiratorio

El corazón y los pulmones se evalúan cuando el lactante está callado.

El médico debe identificar la zona de máxima auscultación de los ruidos cardíacos para descartar dextrocardia. Se controlan la frecuencia (normal: 100-160 latidos/min) y el ritmo cardíacos. El ritmo debe ser regular, aunque no es infrecuente un ritmo irregular por extrasístoles auriculares o ventriculares. Un soplo que se ausculta en las primeras 24 horas se debe, la mayoría de las veces, a un conducto arterioso permeable. El examen cardíaco diario confirma la desaparición de este soplo, en general dentro de los 3 días. Se palpan los pulsos femorales y se los compara con los braquiales. Un pulso femoral débil o retrasado sugiere una coartación aórtica u otra obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. La cianosis central sugiere una cardiopatía congénita, una enfermedad pulmonar o una sepsis.

El aparato respiratorio se evalúa contando las respiraciones en un minuto, teniendo en cuenta que la respiración de los recién nacidos es irregular; la frecuencia normal es de 40 a 60 respiraciones/min. Debe investigarse la simetría de la pared torácica, y el murmullo vesicular debe ser igual en todos los campos. Los gruñidos, el aleteo nasal y la retracción costal son signos de dificultad respiratoria.

Cabeza y cuello

En un parto en cefálica, la cabeza suele modelarse con cabalgamiento de los huesos del cráneo en las suturas y cierta hinchazón y equimosis del cuero cabelludo (caput succedaneum). En un parto en pelviana, la cabeza presenta menor modelado, y se observan hinchazón y equimosis de la parte de presentación (es decir, nalgas, genitales o pies). Las fontanelas varían de diámetro, de un través de dedo a varios centímetros. Un fontanela anterior grande puede ser un signo de hipotiroidismo.

Un cefalohematoma es un hallazgo frecuente: la sangre se acumula entre el periostio y el hueso, y causa una hinchazón que no cruza las líneas de sutura. Puede aparecer en uno o ambos huesos parietales y, en ocasiones, en el occipital. Por lo general, los cefalohematomas no se detectan hasta que se reabsorbe el edema de partes blandas y desaparecen gradualmente en varios meses.

Se inspecciona el tamaño y la forma de la cabeza para detectar hidrocefalia congénita.

Muchos síndromes genéticos causan anomalías craneofaciales (ver Malformaciones craneofaciales congénitas). Se inspecciona la simetría y el desarrollo normal de la cara, en particular, de la mandíbula, el paladar, los pabellones auriculares y los conductos auditivos externos.

Los ojos pueden examinarse más fácilmente al día siguiente del nacimiento, porque el parto causa hinchazón peripalpebral. Debe investigarse el reflejo rojo, cuya ausencia puede indicar un glaucoma, cataratas o un retinoblastoma. Las hemorragias subconjuntivales son frecuentes y se deben a las fuerzas ejercidas durante el parto.

Las orejas de implantación baja pueden indicar anomalías genéticas, incluida la trisomía 21 (síndrome de Down). Muchos síndromes genéticos causan malformaciones de las orejas o los conductos auditivos externos. Los médicos deben buscar fositas o apéndices en el oído externo, que se asocian, a veces, con hipoacusia y alteraciones renales.

El médico debe inspeccionar y palpar el paladar para investigar defectos del paladar blando o duro. Las fisuras bucofaciales se encuentran entre los defectos congénitos más frecuentes. Algunos neonatos nacen con un épulis (un hamartoma benigno de la encía) que, si es grande, puede provocar dificultades alimentarias y obstruir las vías aéreas. Estas lesiones pueden resecarse y no presentan recurrencia. Algunos recién nacidos presentan dientes primarios o natales. Estos dientes no tienen raíces, y puede ser necesario extraerlos para impedir que caigan y sean aspirados. Se pueden ver quistes de inclusión, denominados perlas de Epstein, en el techo de la boca.

Al examinar el cuello, el médico debe elevar el mentón para investigar anomalías como higromas quísticos, bocios y remanentes de los arcos branquiales. Un hematoma del esternocleidomastoideo secundario a traumatismo obstétrico puede provocar tortícolis.

Abdomen y pelvis

El abdomen debe ser redondo y simétrico. Un abdomen navicular puede indicar una hernia diafragmática, que permite la migración intrauterina del intestino a la cavidad torácica; esto puede provocar hipoplasia pulmonar y dificultad respiratoria posnatal. Un abdomen asimétrico sugiere una masa abdominal. La esplenomegalia sugiere una infección o una anemia hemolítica congénitas. Los riñones pueden evaluarse mediante palpación profunda; es más fácil palpar el izquierdo que el derecho. Los riñones agrandados pueden indicar obstrucción, tumores o enfermedad quística. Por lo general, el hígado se palpa a 1-2 cm por debajo del reborde costal. Una hernia umbilical, por una debilidad de la musculatura del anillo umbilical, es frecuente, pero rara vez significativa. Hay que confirmar la permeabilidad y posición normal del ano.

En los varones debe examinarse el pene para detecta hipospadias o epispadias. En los varones de término, los testículos deben estar en el escroto. La hinchazón escrotal puede implicar un hidrocele, una hernia inguinal o, más rara vez, una torsión testicular. En caso de hidrocele, puede transiluminarse el escroto. La torsión, una emergencia quirúrgica, causa equimosis y una consistencia dura.

En las niñas de término, los labios son prominentes. Las secreciones vaginales mucoides y serosanguíneas (seudomenstruación) son normales; se deben a la exposición intrauterina a hormonas maternas y a la privación después del parto. A veces hay un pequeño apéndice de tejido himeneal en la horquilla posterior, que se considera secundario a la estimulación hormonal materna, pero desaparece en unas pocas semanas.

Los genitales ambiguos (intersexo) pueden indicar varios trastornos infrecuentes (p. ej., hiperplasia suprarrenal congénita; deficiencia de 5α-reductasa; síndrome de Klinefelter, de Turner o de Swyer). Está indicada la derivación a un endocrinólogo para la evaluación y la discusión con la familia acerca de los beneficios y los riesgos de la asignación de sexo inmediata o diferida.

Sistema musculoesquelético

Se examinan los miembros para detectar malformaciones, amputaciones (miembros incompletos o faltantes), retracciones y desarrollo defectuoso. La parálisis del nervio braquial por un traumatismo obstétrico puede manifestarse por un movimiento limitado o no espontáneo del lado afectado, a veces con aducción y rotación interna del hombro, y pronación del antebrazo.

La columna se inspecciona para detectar signos de espina bífida, en particular exposición de meninges o médula espinal (mielomeningocele).

El examen ortopédico consiste en palpación de los huesos largos para detectar traumatismo obstétrico (en particular, fractura de clavícula), pero se centra en la detección de displasia de cadera. Los factores de riesgo de displasia son sexo femenino, posición pelviana intrauterina, embarazo gemelar y antecedentes familiares. Se realizan las maniobras de Barlow y Ortolani en busca de displasia. Estas maniobras deben efectuarse cuando los recién nacidos están tranquilos. La posición es la misma para ambas: se coloca a los recién nacidos de espaldas con las caderas y rodillas flexionadas en 90° (los pies deben estar fuera de la camilla), los pies hacia el médico, quien coloca el dedo índice sobre el trocánter mayor y el pulgar sobre el trocáncer menor.

Para la maniobra de Barlow, el médico aduce la cadera (es decir, se lleva la rodilla hacia la línea media del cuerpo) mientras empuja el muslo posteriormente. Un sonido sordo indica que la cabeza del fémur se ha salido del acetábulo; después, la maniobra de Ortolani la reubica y confirma el diagnóstico.

Para la maniobra de Ortolani, vuelve a colocarse la cadera en la posición inicial; después, se abduce la cadera evaluada (es decir, se aleja la rodilla de la línea media hacia la camilla en una posición de patas de rana) y se tracciona suavemente en sentido anterior. Un resalto palpable de la cabeza femoral con la abducción implica el desplazamiento de una cabeza femoral ya luxada hacia el interior del acetábulo y representa una prueba positiva para displasia de cadera.

La maniobra puede ser falso-negativa en lactantes > 3 meses debido a la mayor tensión de los músculos y ligamentos de la cadera. Si el examen es dudoso o el lactante es de alto riesgo (p. ej., niñas que estuvieron en posición pelviana), debe realizarse una ecografía de cadera a las 4-6 semanas; algunos especialistas recomiendan la detección sistemática por ecografía a las 4-6 semanas en todos los lactantes con factores de riesgo.

Sistema nervioso

Se evalúan el tono, el nivel de alerta, el movimiento de los miembros y los reflejos del recién nacido. Por lo general, se buscan reflejos neonatales, como reflejo de Moro, de succión y de orientación o búsqueda:

  • Reflejo de Moro: se provoca la respuesta del recién nacido al sobresalto traccionando levemente de los brazos para levantarlos de la cama y soltándolos de manera brusca. En respuesta, el recién nacido extiende los brazos con los dedos extendidos, flexiona las caderas y llora.

  • Reflego de orientación o búsqueda: al tocar suavemente la mejilla o la parte lateral del labio del recién nacido, éste gira la cabeza hacia el estímulo y abre la boca.

  • Reflejo de succión: se utiliza un chupete o un dedo enguantado para provocar este reflejo.

Estos reflejos están presentes durante varios meses después del nacimiento y son marcadores de un sistema nervioso periférico normal.

Piel

Por lo general, la piel de un recién nacido es rosada; es frecuente observar cianosis de los dedos de las manos y los pies durante las primeras horas. La mayoría de los recién nacidos > 24 semanas de gestación están cubiertos de unto sebáceo (vérnix caseosa). A menudo, aparece sequedad y descamación a los pocos días, especialmente en los pliegues de las muñecas y los tobillos.

Puede haber petequias en las zonas traumatizadas durante el parto, como la cara cuando ésta es la presentación; pero, en los recién nacidos con petequias difusas debe buscarse una trombocitopenia.

Muchos recién nacidos presentan eritema tóxico, un exantema benigno con base eritematosa y una pápula blanca o amarilla. Este exantema, que puede aparecer a las 24 horas del parto, afecta en forma difusa todo el cuerpo y puede persistir hasta 2 semanas.

Estudios de cribado

Las recomendaciones de estudios de cribado varían según el contexto clínico y los requerimientos estatales.

Auando la madre es de grupo 0 o Rh negativo, o cuando hay antígenos sanguíneos menores presentes implicados, está indicada la tipificación de sangre, debido al riesgo de enfermedad hemolítica del recién nacido (ver Eritroblastosis fetal).

En todos los recién nacidos debe buscarse la ictericia durante toda la hospitalización y antes del alta. El riesgo de hiperbilirrubinemia se evalúa mediante criterios de riesgo o determinación de bilirrubina (Ver también Hiperbilirrubinemia neonatal). La bilirrubina puede medirse por vía transcutánea o en suero. Muchos hospitales estudian a todos los recién nacidos y utilizan un nomograma predictivo para determinar el riesgo de hiperbilirrubinemia extrema. El seguimiento depende de la edad en el momento del alta, la concentración de bilirrubina previa al alta y el riesgo de presentar ictericia.

En la mayoría de los estados se buscan en forma rutinaria enfermedades hereditarias específicas (ver Trastornos hereditarios del metabolismo), como fenilcetonuria, tirosinemia, deficiencia de biotinidasa, homocistinuria, enfermedad de la orina en jarabe de arce, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita, drepanocitosis e hipotiroidismo. Algunos estados incluyen la evaluaciones en busca de fibrosis quística, trastornos de la oxidación de ácidos grasos y otras acidemias orgánicas.

Algunos exigen estudios de HIV, que además están indicados en los hijos de madres HIV positivas o que tienen conductas que conllevan alto riesgo de infección por HIV.

Los estudios de cribado toxicológicos están indicados en cualquiera de las siguientes circunstancias: antecedentes maternos de consumo de drogas, desprendimiento prematuro de placenta de causa desconocida, trabajo de parto prematuro de causa desconocida, atención prenatal deficiente o evidencia de abstinencia de drogas en el recién nacido.

La detección de la enfermedad cardíaca congénita crítica mediante oximetría de pulso es ahora parte de la evaluación de rutina del recién nacido. Anteriormente, los recién nacidos eran seleccionados para enfermedad cardíaca congénita crítica por ecografía prenatal y mediante un examen físico, pero este enfoque no identificaba muchos casos de esta enfermedad, lo que llevó a un aumento de la morbilidad y la mortalidad. La detección se realiza cuando los lactantes tienen ≥ 24 h de vida y se considera positiva si

  • Alguna medición de saturación de O2 es de <90%.

  • Las mediciones de saturación de O2, tanto en la mano y el pie derechos son de <95% en 3 mediciones separadas tomadas con 1 h de diferencia.

  • Existe una diferencia absoluta > 3% entre la saturación de O2 en la mano (preductal) y el pie derechos (posductal) en 3 mediciones separadas tomadas con 1 h de diferencia.

Cualquier niño con un examen de detección positivo debe tener pruebas adicionales, que incluyen una radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiograma. El pediatra del niño debe ser notificado, y el niño puede tener que ser evaluado por un cardiólogo.

Los estudios de cribado sistemáticos de la audición varían según el estado. La pérdida de audición es uno de los defectos de nacimiento más frecuentes. Alrededor de 3/1.000 lactantes nace con hipoacusia moderada, profunda o grave. La pérdida de audición es aún más frecuente entre los niños ingresados en unidades de cuidados intensivos al nacer. Actualmente, algunos estados estudian solo a los recién nacidos de alto riesgo ( Factores de alto riesgo de hipoacusia en recién nacidos); otros, a todos. En los estudios iniciales se suele utilizar un dispositivo manual para buscar los ecos producidos en oídos sanos en respuesta a sonidos suaves (emisiones otoacústicas); si esta prueba es anormal, se investiga la respuesta auditiva del tronco encefálico. Algunas instituciones utilizan la respuesta auditiva del tronco encefálico como prueba inicial. Puede requerirse una evaluación más produnda por un otólogo.

Factores de alto riesgo de hipoacusia en recién nacidos

Factor

Específicos

Peso de nacimiento

< 1.500 g

Puntuación de Apgar

7 a los 5 min

Bilirrubina sérica

> 22 mg/dL (> 376 μmol/L) en un recién nacido con peso al nacer > 2.000 g

> 17 mg/dL (> 290 μmol/L) en un recién nacido con peso al nacer < 2.000 g

Trastornos

Anoxia o hipoxia perinatal

Sepsis o meningitis neonatal

Anomalías craneofaciales

Convulsiones o crisis de apnea

Infecciones congénitas

Rubéola

Sífilis

Infección por herpes simple

Infección por citomegalovirus

Toxoplasmosis

Exposición materna

Aminoglucósidos

Antecedentes familiares

Hipoacusia temprana en alguno de los progenitores o un familiar cercano

Atención y observación de rutina

Se puede bañar a los recién nacidos (si los padres lo desean) una vez que su temperatura se ha estabilizado en 37°C durante 2 horas.

La pinza del cordón umbilical puede retirarse cuando éste impresiona seco, en general a las 24 horas. El cuidado del cordón umbilical tiene por objeto reducir el riesgo de infección umbilical (onfalitis). Hay que mantener limpio y seco el muñón umbilical; los otros cuidados varían dependiendo del contexto del nacimiento. En un parto en el hospital (o un parto domiciliario manejado adecuadamente), donde se pinza y corta el cordón en condiciones asépticas, son suficientes los cuidados secos del cordón o la limpieza con agua y jabón; los agentes tópicos no disminuyen el riesgo de infección. Sin embargo, cuando el pinzamiento o la sección del cordón no son asépticos (p. ej., en algunos países en desarrollo, los partos extrahospitalarios precipitados), la aplicación de un antiséptico tópico (p. ej., clorhexidina) al cordón disminuye el riesgo de onfalitis y mortalidad neonatal. Debe vigilarse todos los días el cordón para detectar enrojecimiento o secreciones.

Si la familia lo desea, la circuncisión puede realizarse de manera segura con un anestésico local dentro de los primeros días de vida. Debe diferirse si la madre ha tomado anticoagulantes o aspirina, hay antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos o el recién nacido presenta desplazamiento del meato uretral, hipospadias o cualquier otra anomalía del glande o el pene (porque el prepucio puede utilizarse más tarde en la reparación por cirugía plástica). La circuncisión no debe realziarse si el recién nacido presenta hemofilia u otro trastorno hemorrágico.

La mayoría de los recién nacidos pierden del 5 al 7% de su peso de nacimiento durante los primeros días de vida, fundamentalmente debido al líquido eliminado por orina, y de manera insensible y secundaria por la eliminación de meconio, unto sebáceo y la desecación del cordón umbilical.

Durante los primeros 2 días, la orina puede manchar el pañal de anaranjado o rosado debido a la presencia de cristales de urato, que son la consecuencia normal de la concentración de la orina. La mayoría de los recién nacidos orinan dentro de las 24 horas del nacimiento; el tiempo promedio hasta la primera micción es de 7 a 9 horas después del parto, y la mayoría orina por lo menos 2 veces en las segundas 24 horas de vida. El retraso de la micción es más frecuente en los recién nacidos de sexo masculino y puede deberse a una fimosis; la imposibilidad de un varón de orinar puede indicar la presencia de válvulas uretrales posteriores. Por lo general, se difiere la circuncisión hasta por lo menos la primera micción; la ausencia de micción dentro de las 12 horas del procedimiento puede indicar una complicación.

Si el neonato no ha eliminado meconio dentro de las 24 horas, el médico debe considerar la búsqueda de anomalías anatómicas, como un ano imperforado, una enfermedad de Hirschsprung o una fibrosis quística (que pueden causar íleo meconial).

Alta hospitalaria

Los recién nacidos que reciben el alta dentro de las 48 horas deben ser evaluados a los 2-3 días para determinar el éxito de la alimentación (lactancia materna o fórmula) y la hidratación y la resolución de la ictericia (en aquellos con mayor riesgo). El seguimiento de recién nacidos que reciben el alta después de 48 horas debe basarse en los factores de riesgo, incluidos los de ictericia y las dificultades para la lactancia, y todos los problemas identificados.

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