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Incontinencia fecal en niños

(Encopresis)

Por Teodoro Ernesto Figueroa, MD, Clinical Associate Professor of Urology;Chief, Division of Pediatric Urology, Thomas Jefferson University;Nemours/Alfred I. duPont Nemours Hospital for Children

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La incontinencia fecal es la eliminación voluntaria o involuntaria de heces en lugares inapropiados, en niños > 4 años (o equivalente de desarrollo) que no tienen una enfermedad ni un defecto orgánico, salvo el estreñimiento.

La encopresis es un problema frecuente en la infancia; afecta a alrededor del 3-4% de los niños de 4 años y disminuye de frecuencia con la edad.

Etiología

La mayoría de las veces, la encopresis se debe a estreñimiento en niños con factores predisponentes conductuales y físicos. Rara vez, se produce sin retención o estreñimiento, pero en estos casos deben considerarse otros procesos (p. ej., enfermedad de Hirschsprung, enfermedad celíaca) o problemas psicológicos.

Fisiopatología

La retención de materia fecal y el estreñimiento causan dilatación del recto y el colon sigmoideo, que induce cambios de reactividad de los músculos y nervios de la pared intestinal. Estos cambios reducen la eficacia de la función excretora del intestino e inducen mayor retención. Mientras las heces permanecen en el intestino, se absorbe agua, lo que endurece la materia fecal y torna más difícil y dolorosa su evacuación. Entonces, la materia fecal más blanda y más desligada puede filtrar alrededor del bolo de materia fecal endurecida, lo que provoca rebosamiento. Tanto la filtración como el control intestinal ineficaz provocan accidentes fecales.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

Cualquier proceso orgánico que provoque estreñimiento (ver Estreñimiento en niños) puede causar encopresis y, por ende, debe ser considerado. En la mayoría de los casos habituales de encopresis, una anamnesis y un examen físico completas pueden ayudar a identificar cualquier causa física. Sin embargo, si surgen más preocupaciones, pueden considerarse otros estudios diagnósticos (p. ej., radiografía abdominal, rara vez biopsia de la pared rectal y, en casos aún más raros, estudios de motilidad intestinal).

Tratamiento

  • Educación y desmitificación (para los padres y el niño)

  • Alivio de la impactación de materia fecal

  • Mantenimiento (p. ej., intervenciones conductistas y dietéticas, tratamiento laxante)

  • Retiro lento de los laxantes con intervención conductista y dietética continuadas (véase Tratamiento del estreñimiento)

Se trata cualquier trastorno subyacente. Si no hay ninguna patología de base específica, se encaran los síntomas. El tratamiento inicial consiste en educar a los padres y al niño acerca de la fisiología de la encopresis, quitar la culpa del niño y distender las reacciones emocionales de los involucrados. El siguiente objetivo es aliviar cualquier impactación de materia fecal.

La impactación de materia fecal puede resolvierse mediante diversos esquemas y fármacos (ver Estreñimiento en niños : Tratamiento); la elección depende de la edad del niño y otros factores. A menudo, se indica una combinación de polietilenglicol (PEG) con electrolitos más un laxante estimulante (p. ej., bisacodilo o senna) o una secuencia de enemas de fosfato de Na más un esquema de 2 semanas de fármacos orales (p. ej., comprimidos de bisacodilo) y supositorios.

Debe haber una visita de seguimiento después de la evacuación para evaluar si ésta ha sido exitosa, corroborar que se ha resuelto el ensuciamiento y establecer un plan de mantenimiento. Este plan incluye alentar el mantenimiento de deposiciones regulares (en general, mediante el tratamiento continuo con laxantes) e intervenciones conductistas para estimular la evacuación de heces. Hay numerosas opciones para el tratamiento laxante de mantenimiento (ver Tratamiento del estreñimiento), pero el PEG sin electrolitos es el que se utiliza con mayor frecuencia, en general de 1 a 2 dosis de 17 g/día tituladas hasta lograr el efecto. En ocasiones, también es posible continuar con un laxante estimulante los fines de semana para alentar la evacuación adicional de materia fecal.

Las estrategias conductistas comprenden horarios para sentarse en el inodoro (p. ej., hacer que los niños se sienten en el inodoro durante 5-10 minutos después de cada comida para aprovechar el reflejo gastrocólico). Si los niños tienen accidentes durante ciertas horas del día, también deben sentarse en el inodoro inmediatamente antes de esas horas. A menudo, pequeñas recompensas son incentivos útiles. Por ejemplo, entregar adhesivos a los niños para que los coloquen en un gráfico cada vez que se sientan en el inodoro (aunque no tengan deposiciones) puede aumentar el cumplimiento del plan. Suele utilizarse un programa escalonado en el que los niños reciben pequeños obsequios (p. ej., adhesivos) por sentarse en el inodoro y recompensas mayores por el cumplimiento consistente. A veces, es necesario cambiar las recompensas a lo largo del tiempo para mantener el interés del niño en el plan. En la fase de mantenimiento, todavía se requieren sesiones regulares de sentarse en el inodoro para estimular la evacuación antes de percibir la sensación. Esta estrategia reduce la probabilidad de retención de materia fecal y permite que el recto recupere su tamaño normal. Durante la fase de mantenimiento, la educación del padre y el hijo acerca de sentarse en el inodoro juega un papel decisivo en el éxito del esquema.

Se requieren visitas de seguimiento regulares para orientación y apoyo continuados. El reentrenamiento intestinal es un proceso largo que puede demandar meses y consiste en el retiro lento de los laxantes una vez que se resuelven los síntomas y la recomendación continuada de sentarse en el inodoro. Las recaídas ocurren a menudo durante la retirada del régimen de mantenimiento, por lo que es importante proporcionar apoyo y orientación en curso durante esta fase.

La encopresis puede reaparecer en momentos de estrés o transición, de manera que los miembros de la familia deben estar preparados para esta posibilidad. Los factores físicos y psicosociales influyen en las tasas de éxito, pero las tasas de curación a 1 año son de alrededor del 30-50%, y las tasas de curación a 5 años, de alrededor del 48-75%. El pilar del tratamiento es la educación familiar, la limpieza intestinal y el mantenimiento, y el apoyo continuado.