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Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños

Por Geoffrey A. Weinberg, MD, Golisano Children’s Hospital, University of Rochester Medical Center;University of Rochester School of Medicine and Dentistry

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La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro inmunitario progresivo e infecciones y cánceres oportunistas. El estadio terminal es el síndrome de inmunodeficiencia adquiridad (sida). El diagnóstico se realiza por anticuerpos antivirales en niños > 18 meses y por pruebas de amplificación de ácidos nucleicos virales (tales como PCR) en niños < 18 meses. El tratamiento consiste en combinaciones de fármacos antirretrovirales.

La evolución natural general y la fisiopatología de la infección por HIV pediátrica es similar a la de los adultos; en cambio, a menudo difieren el mecanismo de infección, las presentaciones clínicas y los tratamientos. Los niños infectados por HIV también presentan problemas de integración singulares (ver Integración de los niños infectados por HIV).

Epidemiología

En los Estados Unidos, es probable que el HIV haya afectado a niños casi al mismo tiempo que a los adultos, pero no se reconoció clínicamente durante varios años. Hasta ahora, se han comunicado unos 10.000 casos en niños y adolescentes jóvenes, lo que representa solo el 1% del total de casos. En 2011, un estimado de 192 nuevos casos fueron diagnosticados en niños < 13 años.

Más del 90% de los niños estadounidenses infectados por HIV se contagiaron la infección de su madre, en el período prenatal o perinatal (transmisión vertical). La mayoría de los restantes (incluidos los niños con hemofilia u otros trastornos de coagulación) recibieron sangre o hemoderivados contaminados. Algunos casos se deben a abuso sexual. La transmisión vertical ha disminuido significativamente en los Estados Unidos de alrededor de 25% en 1991 (lo que resulta en > 1.500 niños infectados anualmente) a 1% en 2009 (lo que resulta en sólo alrededor de 150 niños infectados por año). La transmisión vertical se ha reducido mediante el uso de pruebas serológicas integrales y el tratamiento de las mujeres embarazadas infectadas durante el embarazo y el parto.

Sin embargo, la cantidad total de adolescentes infectados por HIV en los Estados Unidos sigue aumentando a pesar del marcado éxito en reducir la infección por HIV perinatal. Este aumento paradójico se debe a la mayor superviviencia de los niños infectados en el período perinatal y a los nuevos casos de infección por HIV adquiridos por transmisión sexual entre otros adolescentes (en particular entre hombres jóvenes que tienen relaciones sexuales con hombres). La reducción de la transmisión del HIV entre hombres jóvenes que tienen relaciones sexuales con hombres sigue siendo un importante foco de los esfuerzos nacionales de control del HIV a medida que continúa la reducción de la transmisión vertical.

En todo el mundo, alrededor de 3 millones de niños tienen infección por HIV (10% de los casos mundiales). Cada año, alrededor de 330.000 más niños están infectados (13% de las nuevas infecciones), y alrededor de 230.000 niños mueren. Aunque estos números representan una cantidad abrumadora de la enfermedad, los nuevos programas creados para ofrecer la terapia antirretroviral (ART) a las mujeres embarazadas y los niños han reducido el número anual de nuevas infecciones de la infancia y la mortalidad infantil en un 10 a 15% en los últimos años. Sin embargo, los niños infectados todavía no reciben ART casi tan a menudo como los adultos; sólo alrededor del 28% de los niños con indicaciones para la terapia reciben terapia ART versus el 57% de los adultos. La interrupción de la transmisión vertical y proporcionar tratamiento a los niños infectados por el HIV siguen siendo los dos objetivos más importantes de la medicina pediátrica mundial del HIV.

Transmisión

Se estima que el riesgo de infección de un hijo de una madre HIV-positiva que no recibió tratamiento ART durante el embarazo es del 25% (rango 13 al 39%). Los factores de riesgo para la transmisión vertical incluyen

  • La seroconversión durante el embarazo o la lactancia materna (riesgo importante)

  • Concentración plasmática alta de RNA viral (riesgo importante)

  • La enfermedad avanzada

  • Recuento bajo de linfocitos T CD4+ periféricos

  • Rotura prolongada de membranas

En los partos gemelares por vía vaginal, el riesgo es mayor para el gemelo que nace antes que para el segundo, aunque esta relación puede no ser válida en los países en desarrollo.

La cesárea antes del comienzo del trabajo de parto activo reduce el riesgo de transmisión madre-hijo. Sin embargo, es evidente que la transmisión madre-hijo disminuye muy significativamente administrando la terapia ART combinada, que por lo general incluye zidovudina (ZDV) a la madre y al recién nacido (ver Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños : Prevención). La monoterapia con ZDV reduce la transmisión madre-hijo del 25% a alrededor del 8%, y en la actualidad, la terapia ART combinada la reduce a 1%.

Se ha detectado HIV tanto en las fracciones celulares como sin células de la leche materna. La incidencia de transmisión a través de la lactancia materna es de alrededor de 6/100 lactantes amamantados por año. Las estimaciones del riesgo de transmisión por lactancia materna son del 12 al 14%, lo que refleja distintas duraciones del amamantamiento. La transmisión a través de la lactancia materna es máxima en madres con altas concentraciones plasmáticas de RNA viral (p. ej., mujeres que se infectaron durante el embarazo o durante el período de lactancia).

Clasificación

La infección por HIV causa un amplio espectro de enfermedades, de las cuales el sida es la más grave. Los esquemas de clasificación de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Centros de Control y Prevención de Enfermedades) definen la progresión de la declinación clínica e inmunitaria.

Las categorías clínicas en niños < 13 años ( Categorías clínicas de niños < 13 años de edad con infección por HIV) se definen por la presencia o ausencia de ciertas infecciones o cánceres oportunistas frecuentes. Estas categorías son

  • N = no sintomático

  • A = levemente sintomático

  • B = moderadamente sintomático

  • C = gravemente sintomático

Las categorías inmunitarias en niños < 13 años ( Categorías inmunitarias de los niños < 13 años de edad con infección por HIV basadas en los recuentos de linfocitos T CD4+ específicos para la edad y los porcentajes de los recuentos totales de linfocitos) reflejan el grado de inmunosupresión basado en el recuento de linfocitos T CD4+ (recuento absoluto y porcentual del recuento total de linfocitos):

  • 1 = sin evidencia de inmunosupresión

  • 2 = supresión moderada

  • 3 = supresión grave

Por consiguiente, un niño clasificado en el estadio B3 tendría síntomas clínicos moderadamente avanzados e inmunosupresión grave. Las categorías clínicas e inmunitarias forman una jerarquía unidireccional; una vez clasificados en un determinado nivel, no puede reclasificarse a los niños en un nivel menos grave, independientemente de la mejoría clínica o inmunitaria.

Estas categorías clínicas e inmunitarias están perdiendo relevancia en la era de la terapia ART combinada, que cuando se toma según se prescribe, casi siempre induce disminución de los síntomas y un aumento de los recuentos de linfocitos T CD4+. Las categorías son muy útiles para la investigación clínica y a fin de describir la gravedad de la enfermedad en el momento del diagnóstico. El sistema de clasificación para los adolescentes > 13 años y los adultos se ha revisado y ahora simplemente incluye recuentos de células T CD4+ como el componente principal de la estadificación, a menos que se presenten enfermedades marcadoras de SIDA (p. ej., infecciones oportunistas) ( Categorías clínicas de niños < 13 años de edad con infección por HIV).

Categorías clínicas de niños < 13 años de edad con infección por HIV

Categoría N: no sintomático

Niños que no presentan signos ni síntomas considerados secundarios a la infección por HIV o que tienen sólo 1 de los cuadros enumerados en la categoría A

Categoría A: levemente sintomático

Niños con ≥ 2 de los cuadros enumerados abajo, pero ninguno de los enumerados en la categoría B o C:

Dermatitis

Hepatomegalia

Linfadenopatías ( 0,5 cm en > 2 sitios; bilateral = 1 sitio)

Parotiditis

Infección de vías respiratorias superiores recurrente o persistente, sinusitis u otitis media

Esplenomegalia

Categoría B: moderadamente sintomático

Niños con cuadros sintomáticos atribuidos a infección por HIV aparte de los enumerados en la categoría A, pero no de los enumerados en la categoría C; los cuadros de la categoría B incluyen los siguientes, pero no se limitan a ellos:

Anemia (Hb < 8 g/dL), neutropenia (< 1.000/μL) o trombocitopenia (< 100.000/μL) que persiste 30 días

Meningitis, neumonía o sepsis bacterianas (episodio único)

Candidiasis orofaríngea (muguet) persistente (> 2 meses) en niños > 6 meses de edad

Miocardiopatía

Infección por citomegalovirus que comienza antes de 1 mes de vida

Diarrea recurrente o crónica

Hepatitis

Herpes zóster con 2 episodios distintos o que compromete > 1 dermatoma

Estomatitis por HSV, recurrente (> 2 episodios dentro de 1 año)

Bronquitis, neumonitis o esofagitis por HSV que comienza antes de 1 mes de vida

Leiomiosarcoma

Neumonitis intersticial linfoide o complejo de hiperplasia linfoide pulmonar

Nefropatía

Nocardiosis

Fiebre persistente (que persiste > 1 mes)

Toxoplasmosis que comienza antes de 1 mes de vida

Varicela diseminada (varicela complicada)

Categoría C: severamente sintomático

Niños con ≥ 1 de los siguientes cuadros:

Infecciones bacterianas graves, múltiples o recurrentes (es decir, cualquier combinación de 2 infecciones confirmadas por cultivo dentro de un período de 2 años) de los siguientes tipos: septicemia, neumonía, meningitis, infección ósea o articular, o absceso de un órgano interno o cavidad corporal (excluida otitis media, abscesos cutáneos o mucosos superficiales e infecciones relacionadas con catéteres permanentes)

Candidiasis, esofágica o pulmonar (bronquios, tráquea, pulmones)

Coccidioidomicosis diseminada (en una localización distinta de pulmones o ganglios linfáticos cervicales o hiliares, o además de éstas)

Criptococosis extrapulmonar

Criptosporidiasis o isosporiasis con diarrea persistente > 1 mes

Enfermedad por citomegalovirus con comienzo de los síntomas a > 1 mes de vida (en una localización distinta del hígado, el bazo o los ganglios linfáticos)

Encefalopatía ( 1 de los siguientes hallazgos progresivos presentes durante 2 meses en ausencia de una enfermedad concurrente distinta de infección por HIV que pueda explicar los hallazgos):

  • Falta de logro o pérdida de pautas madurativas o pérdida de capacidad intelectual, verificado por escalas de desarrollo convencionales o pruebas neuropsicológicas

  • Alteración del crecimiento encefálico o microcefalia adquirida mostrada por mediciones del perímetro cefálico o presencia de atrofia encefálica en la TC o la RM (se requieren estudios por la imagen seriados en niños < 2 años)

  • Déficit motor simétrico adquirido manifestado por 2 de lo suguiente: paresia, reflejos patológicos, ataxia o alteración de la marcha

Histoplasmosis diseminada (en una localización distinta de pulmones o ganglios cervicales o hiliares, o además de éstas)

Infección por HSV que causa una úlcera mucocutánea que persiste durante >1 mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis por HSV de cualquier duración que afecta a un niño > 1 mes de vida

Sarcoma de Kaposi

Linforma cerebral primario

Linfoma: linfoma de células pequeñas no hendidas (de Burkitt) o linfoma de linfocitos B de células grandes o innumoblástico o de fenotipo inmunológico desconocido

Mycobacterium tuberculosis, diseminado o extrapulmonar

Mycobacterium, otras especies o especies no identificadas, diseminado (en una localización distinta de pulmones, piel o ganglios linfáticos hiliares o cervicales, o además de éstas)

Neumonía por Pneumocystis jirovecii

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Septicemia por Salmonella (no tifoidea) recurrente

Toxoplasmosis encefálica que comienza a > 1 mes de vida

Síndrome de consunción en ausencia de enfermedad concurrente (distinta de la infección por HIV) que pueda justificar cualquiera de los 3 hallazgos siguientes:

  • Descenso de peso persistente > 10% del peso basal

  • Cruzamiento descendente de 2 de las siguientes líneas de percentiles en el gráfico de peso para la edad (p. ej., 95, 75, 50, 25, 5) en un niño 1 año

  • < percentil 5 en el gráfico de peso para la talla en 2 mediciones consecutivas con intervalo 30 días

más 1 de lo siguiente:

  • Diarrea crónica (es decir, 2 deposiciones desligadas/día durante 30 días)

  • Fiebre confirmada (durante 30 días, intermitente o constante)

HSV = virus herpes simple.

Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definitions for HIV infection among adults, adolescents, and children aged <18 months and for HIV infection and AIDS among children aged 18 months to < 13 years of age—United States, 2008. Morbidity and Mortality Weekly Report 57(RR-10):1–13, 2008.

Categorías inmunitarias de los niños < 13 años de edad con infección por HIV basadas en los recuentos de linfocitos T CD4+ específicos para la edad y los porcentajes de los recuentos totales de linfocitos

Categorías inmunitarias

< 12 meses

1–5 años

6–12 años

Células/µL

%

Células/µL

%

Células/µL

%

1: sin evidencia de supresión

1.500

25

1.000

25

500

25

2: evidencia de supresión moderada

750–1.499

15–24

500–999

15–24

200–499

15–24

3: supresión grave

< 750

< 15

< 500

< 15

< 200

< 15

Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definitions for HIV infection among adults, adolescents, and children aged <18 months and for HIV infection and AIDS among children aged 18 months to < 13 years of age—United States, 2008. Morbidity and Mortality Weekly Report 57(RR-10):1–13, 2008.

Signos y síntomas

Evolución natural en niños no tratados

Por lo general, los lactantes infectados en el período perinatal son asintomáticos durante los primeros meses de vida, aun cuando no se inicie ninguna terapia ART combinada. Si bien la mediana de la edad cuando comienzan los síntomas es de alrededor de 3 años, algunos permanecen asintomáticos durante > 5 años y, con tratamiento ART apropiado, es esperable que sobrevivan hasta la adultez. En la era pre-terapia ART, alrededor del 10-15% de los niños presentaba progresión rápida de la enfermedad, con aparición de los síntomas en el primer año de vida y muerte a los 18-36 meses; se consideraba que estos niños habían adquirido la infección por HIV en etapas más tempranas de la vida intrauterina. Sin embargo, es probable que la mayoría de los niños adquieran la infección en el nacimiento o cerca de éste y tengan una progresión más lenta de la enfermedad (con supervivencia de más de 5 años aun antes de que se usara de manera sistemática el tratamiento ART).

En los niños que no reciben terapia ART, las manifestaciones más frecuentes de infección por HIV son linfadenopatías generalizadas, hepatomegalia, esplenomegalia, retraso de crecimiento, candidiasis oral, enfermedad del SNC (incluido retraso del desarrollo, que puede ser progresivo), neumonitis intersticial linfoide, bacteriemia recurrente, infecciones oportunistas, diarrea recurrente, parotiditis, miocardiopatía, hepatitis, nefropatía y cánceres.

Complicaciones

Cuando ocurren complicaciones, por lo general implican infecciones oportunistas (y pocas veces el cáncer). La terapia ART combinada ha hecho este tipo de infecciones infrecuentes, y ahora se producen principalmente en niños no diagnosticados que aún no han recibido terapia ART o en los niños que no son adherentes a ella.

Cuando se producen infecciones oportunistas, la neumonía por Pneumocystis jirovecii es la más frecuente y grave y tiene una alta mortalidad. La neumonía por Pneumocystis puede aparecer ya a las 4-6 semanas de edad, pero la mayoría de las veces afecta a lactantes de 3-6 meses que adquirieron la infección antes del nacimiento o durante éste. Lo característico es que los lactantes y niños mayores con neumonía por Pneumocystis presenten una neumonitis difusa, subaguda, con disnea en reposo, taquipnea, desaturación de O2, tos no productiva y fiebre (a diferencia de los niños y adultos inmunosuprimidos no infectados por HIV, en los que el comienzo suele ser más agudo y fulminante).

Otras infecciones oportunistas en niños inmunosuprimidos son esofagitis por Candida, infección por citomegalovirus diseminada e infecciones por virus herpes simple y varicela zóster crónicas o diseminadas y, menos a menudo, infecciones por Mycobacterium tuberculosis y complejo M. avium, enteritis crónica por Cryptosporidium u otros microorganismos e infección criptocócica o por Toxoplasma gondii diseminada o del SNC.

En los niños inmunosuprimidos con infección por HIV, los cánceres son relativamente infrecuentes, pero los leiomiosarcomas y ciertos linfomas, como linfomas del SNC y linfomas no hodgkinianos de linfocitos B (tipo de Burkitt), son mucho más frecuentes que en niños inmunocompetentes. El sarcoma de Kaposi es muy raro en niños infectados por HIV.

Niños que reciben tratamiento antirretroviral combinado

El tratamiento ARV combinado ha modificado de manera significativa las manifestaciones clínicas de la infección por HIV pediátrica. Si bien la neumonía bacteriana y otras infecciones bacterianas (p. ej., bacteriemia, otitis media recurrente) todavía son más frecuentes en niños infectados por HIV, las infecciones oportunistas y el retraso de crecimiento se observan con una frecuencia mucho menor que en la era pretratamiento ART. Se han informado nuevos problemas, como alteraciones de los lípidos séricos, hiperglucemia, mala distribución del tejido adiposo (lipodistrofia y lipoatrofia), nefropatía y osteonecrosis, aunque con una incidencia más baja que en los adultos infectados por HIV.

Si bien el tratamiento ART combinado mejora en forma evidente el pronóstico respecto del desarrollo neurológico, parece haber una tasa más alta de problemas conductuales, de desarrollo y cognitivos en niños infectados por HIV tratados. No se sabe con certeza si estos problemas son secundarios a la infección por HIV en sí misma, a los fármacos terapéuticos o a otros factores biopsicosociales en los niños infectados por HIV. Se desconoce si los efectos adicionales de la infección por HIV o la terapia ART durante los períodos críticos del crecimiento y el desarrollo se manifestarán más tarde en la vida, porque la primera ola de niños infectados por vía perinatal recién está llegando a la edad adulta. Para detectar estos efectos adversos, los prestadores de salud tendrán que vigilar a los niños infectados por el HIV a través del tiempo.

Diagnóstico

  • Pruebas de anticuerpos séricos

  • Pruebas de ácidos nucleicos virales (incluye PCR de DNA de HIV o RNA de HIV)

Pruebas específicas para HIV

En niños > 18 meses, el diagnóstico se realiza mediante pruebas de anticuerpos séricos (p. ej., enzimoinmunoanálisis e inmunotransferencia de Western confirmatoria) al igual que en los adultos. Recientemente, un nuevo algoritmo de diagnóstico de un inmunoensayo combinado antígeno/anticuerpo de HIV-1/2 de cuarta generación seguido por un ensayo de diferenciación de anticuerpos de segunda generación de HIV-1/2 y, si es necesario, un ensayo cualitativo de RNA de HIV-1, ha sido utilizado en adultos y es probable que se continúe en los niños. Sólo muy rara vez un niño mayor infectado por HIV carece de anticuerpos anti-HIV debido a hipogammaglobulinemia significativa.

Los niños < 18 meses conservan anticuerpos maternos, lo que causa resultados falso-positivos del enzimoinmunoanálisis, de manera que el diagnóstico se realiza por análisis virológicos de HIV, como ensayos cualitativos de RNA (p. ej., amplificación de RNA mediada por transcripción) o ensayos de PCR de DNA (conocidos en conjunto como pruebas de ácidos nucleicos), que permiten diagnosticar alrededor del 30% de los casos en el momento del nacimiento y casi el 100% a los 4-6 meses de edad. El cultivo viral de HIV tiene sensibilidad y especificidad aceptables, pero es más difícil y riesgoso desde el punto de viso técnico y ha sido reemplazado por las pruebas de ácidos nucleicos en la mayoría de los laboratorios.

Otro tipo de prueba de ácidos nucleicos, el análisis cuantitativo de RNA de HIV (es decir, los análisis de carga viral usados para controlar la eficacia del tratamiento) está utilizándose de manera más amplia para estudios diagnósticos en lactantes. Los análisis cuantitativos de RNA son tan sensibles como la PCR de DNA en lactantes que no reciben tratamiento ART, son menos costosos y más asequibles que la otras pruebas de ácidos nucleicos. Sin embargo, es preciso tener cuidado al usar análisis de RNA para el diagnóstico en lactantes, porque la especificidad de la prueba es incierta con concentraciones muy bajas de RNA (< 5.000 copias/mL) y se desconoce la sensibilidad en lactantes de madres con supresión viral completa en el momento del parto mediada por tratamiento.

El análisis modificado de antígeno p24 es menos sensible que los análisis las pruebas de ácidos nucleicos de DNA o RNA de HIV, y no debe usarse para pruebas diagnósticas de lactantes en los Estados Unidos.

Debe efectuarse una prueba virológica (prueba de ácidos nucleicos) inicial dentro de las primeras 2 semanas de vida, alrededor del mes de vida y entre los 4 y 6 meses de edad. Una prueba positiva debe confirmarse de inmediato usando la misma prueba virológica u otra. Si las pruebas virológicas de HIV seriadas son negativas a ≥ 2 semanas y a ≥ 4 semanas, se considera que el lactante no está infectado con una exactitud > 95% (en ausencia de cualquier enfermedad definitoria de sida). Si las pruebas virológicas de HIV también son negativas a ≥ 4 semanas y a ≥ 4 meses, se considera que el lactante no está infectado con una exactitud de alrededor del 100% (en ausencia de cualquier enfermedad marcadora de SIDA). No obstante, muchos expertos siguen recomendando pruebas de anticuerpos de seguimiento (1 enzimoinmunoanálisis a > 18 meses o, alternativamente, 2 enzimoinmunoanálisis realizadas entre los 6 y los 18 meses) para descartar definitivamente la infección por HIV y confirmar la serorreversión (pérdida de los anticuerpos anti-HIV adquiridos en forma pasiva). Si un lactante < 18 meses con una prueba de anticuerpos positivos pero pruebas virológicas negativas presenta una enfermedad definitoria de sida (categoría C— Categorías clínicas de niños < 13 años de edad con infección por HIV), se diagnostica infección por HIV.

Las pruebas rápidas para anticuerpos anti-HIV derivan de los enzimoinmunoanálisis, y sus resultados se conocen en minutos u horas. Es posible efectuar como pruebas de diagnóstico inmediato en secreciones orales, sangre entera o suero. En los Estados Unidos, estas pruebas quizá son más útiles en las salas de preparato y de parto para estudiar a mujeres con estado serológico desconocido para HIV, lo que posibilita el asesoramiento, la iniciación de tratamiento ART para prevenir la transmisión madre-hijo y programar los estudios del lactante durante la visita del nacimiento. Hay ventajas similares en otros contextos de atención episódica (p. ej., departamento de urgencias, servicios de medicina del adolescente, servicios de enfermedades de transmisión sexual) y en el mundo en desarrollo. Los ensayos rápidos típicamente requieren pruebas de confirmación, tales como una segunda EIA, ensayo de diferenciación de anticuerpos contra HIV-1/2 o electroinmunotransferencia Estas pruebas confirmatorias tienen especial importancia porque, en áreas donde la prevalencia prevista de HIV es baja, incluso un análisis rápido específico arroja en su mayoría falso-positivos (bajo valor predictivo positivo por el teorema de Bayes; ver Estudios complementarios : Teorema de Bayes). En cambio, si la probabilidad prevista de HIV (o seroprevalencia) es alta, aumenta del valor predictivo positivo.

Antes de investigar HIV en un niño, la madre o el cuidador principal (y el niño, si tiene la edad suficiente) deben ser asesorados acerca de los posibles riesgos y beneficios psicosociales de los estudios. Es preciso obtener consentimiento escrito u oral y registrarlo en la historia clínica del paciente, de acuerdo con las leyes y regulaciones estatales, locales y del hospital. El asesoramiento y los requerimientos de consentimiento no deben impedir los estudios si están médicamente indicados; la negativa de un paciente o un tutor a dar consentimiento no releva a los médicos de sus responsabilidades profesionales y legales y, en ocasiones, la autorización para los estudios debe obtenerse por otros medios (p. ej., orden judicial). Se deben analizar los resultados de las pruebas personalmente con la familia, el cuidador principal y el niño si tiene la edad suficiente. Si el niño es HIV-positivo, debe proporcionarse asesoramiento y seguimiento ulterior apropiados. En todos los casos, es esencial mantener la confidencialidad.

Hay que notificar al departamento de salud pública apropiado los casos de niños y adolescentes que cumplen con los criterios de infección por HIV y sida.

Otras pruebas

Una vez diagnosticada la infección, se realizan otras pruebas:

  • Recuento de linfocitos T CD4+

  • Recuento de linfocitos T CD8+

  • Concentración plasmática de RNA viral

Los niños infectados requieren determinación de los recuentos de linfocitos T CD4+ y CD8+, y de la concentración plasmática de RNA viral (carga viral) para ayudar a determinar su grado de enfermedad, pronóstico y los efectos del tratamiento. Los recuentos de CD4+ pueden ser normales (p. ej., por encima de los límites específicos para la edad de la categoría 1 de el Categorías inmunitarias de los niños < 13 años de edad con infección por HIV basadas en los recuentos de linfocitos T CD4+ específicos para la edad y los porcentajes de los recuentos totales de linfocitos) inicialmente, pero descienden con el tiempo. Por lo general, los recuentos de CD8+ aumentan al principio y no descienden hasta etapas tardías de la infección. Estos cambios de las poblaciones de linfocitos determinan una disminución del cociente de linfocitos CD4+:CD8+, una característica de la infección por HIV (aunque a veces se produce en otras infecciones). Las concentraciones plasmáticas de RNA viral en niños no tratados < 12 meses suelen ser muy altas (media de alrededor de 200.000 copias de RNA/mL). A los 24 meses, las concentraciones virales disminuyen en niños no tratados (a una media de alrededor de 40.000 copias de RNA/mL). Aunque el amplio rango de concentraciones de RNA de HIV en niños hace que los datos sean menos predictivos de morbimortalidad que en los adultos, la determinación de las concentraciones plasmáticas virales, junto con los recuentos de CD4+, aporta aun así información pronóstica más exacta que la determinación de uno u otro marcador solo. Los marcadores sustitutos alternativos menos costosos, como recuentos totales de linfocitos y concentraciones séricas de albúmina, también pueden predecir mortalidad por sida en los niños, lo que puede ser útil en las naciones en desarrollo.

Si bien no se determinan de manera sistemática, las concentraciones séricas de inmunoglobulinas, en particular IgG e IgA, suelen estar muy aumentadas, pero en ocasiones algunos niños presentan panhipogammaglobulinemia. Los pacientes pueden ser anérgicos a antígenos de pruebas cutáneas.

Pronóstico

En la era pretratamiento ART, el 10-15% de los niños de los países industrializados y quizá el 50-80% de aquellos de países en desarrollo morían antes de los 4 años de edad; sin embargo, con esquemas de terapia ART combinada apropiados, la mayoría de los niños infectados en el período perinatal sobreviven hasta bien pasados los 5 años. La mayoría de los niños infectados por transmisión vertical nacidos durante la última década en los Estados Unidos están sobreviviendo hasta los primeros años de la adultez, lo que aumenta el número de estos adultos jóvenes que han tenido sus propios hijos.

No obstante, si ocurren infecciones oportunistas, en particular neumonía por Pneumocystis, enfermedad neurológica progresiva o consunción grave, el pronóstico es malo a menos que se recupere el control virológico e inmunológico con la terapia ART combinada. La mortalidad secundaria a neumonía por Pneumocystis varía del 5 al 40% con tratamiento y es casi del 100% si no es tratada. El pronóstico también es malo para los niños en quienes se detecta el virus en etapas tempranas (es decir, a los 7 días de vida) o que presentan síntomas durante el primer año de vida.

Hubo sólo un caso bien documentado de un adulto en quien se erradicó el HIV competente para la replicación (es decir, la persona se ha "curado" durante 5 años). Esta persona necesitó un trasplante de células madre hematopoyéticas para la leucemia. Las células donantes eran homocigotas para la mutación CCR5-delta 32, lo que hizo a los linfocitos injertados resistentes a la infección con HIV trópico para CCR5; posteriormente, el HIV se ha mantenido indetectable. Es probable que la terapia ART, la ablación de la médula ósea y la enfermedad de injerto contra huésped contribuyeron a la cura de esta persona. También se ha informado un caso bien documentado de un lactante con aparente erradicación de HIV competente para la replicación. El lactante nació de una madre infectada con el HIV que no había recibido atención prenatal ni terapia ART prenatal (o intraparto). A partir del segundo día de vida, el lactante recibió terapia ART combinada a altas dosis que aún no se sabe que son seguros y eficaces para su uso en las primeras 2 semanas de vida. La terapia ART se le administró durante alrededor de 15 meses, tiempo después del cual se interrumpió inadvertidamente. Sin embargo, a los 24 meses de edad el lactante no tenía RNA del virus de replicación detectable (una "cura funcional"), pero tenía DNA proviral detectable. Aún no se conoce si este niño estará libre a largo plazo de la replicación del HIV y si esta experiencia se puede repetir con seguridad. Lo que se sabe, sin embargo, es que la infección por el HIV es una infección tratable que ya es compatible con la supervivencia a largo plazo si se administra terapia ART eficaz. Las investigaciones futuras, sin duda, van a descubrir maneras de mejorar la tolerancia y la eficacia de la terapia ART y tal vez contribuir al logro del objetivo de la terapia curativa.

Tratamiento

  • Fármacos antirretrovirales (ART): la terapia ART generalmente incluye 2 inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos más un inhibidor de la proteasa o un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido; a veces se administra un inhibidor de la integrasa con 2 inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos

  • Tratamiento sintomático

Dado el éxito del tratamiento ART combinado, gran parte del interés actual se centra en tratar la infección por HIV como una enfermedad crónica, con consideración de los problemas tanto médicos como sociales. Los problemas médicos a largo plazo importantes son la nececidad de tratar las complicaciones metabólicas relacionadas con los fármacos y con el HIV, y tener en cuenta los cambios relacionados con la edad de la farmacocinética y la farmacodinámica de los fármacos. Los problemas sociales consisten en la necesidad de afrontar la presión de compañeros no adolescentes no infectados, garantizar el éxito escolar y la elección apropiada de la carrera y educar a los niños sobre el riesgo de transmisión. A menudo, los adolescentes tienen dificultades para solicitar consejos médicos y cumplirlos y necesitan ayuda particular para cumplir con el tratamiento. Los niños y adolescentes deben ser asistidos en colaboración con especialistas experimentados en el tratamiento de la infección por HIV pediátrica.

Fármacos ARV

Hay > 2 docenas de fármacos ARV Dosificación y administración de fármacos antirretrovirales para niños*), incluidos productos combinados de múltiples fármacos, comercializados en los Estados Unidos, cada uno de los cuales puede tener efectos adversos e interacciones medicamentosas con otros fármacos ARV o antibióticos, anticonvulsivantes y sedantes de uso frecuente. Están evaluándose nuevos fármacos ARV, inmunomoduladores y vacunas. Para información actualizada sobre dosificación, efectos adversos e interacciones medicamentosas, véase guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection, pautas para el uso de agentes antirretrovirales en la infección por HIV pediátrica y pautas para adultos y adolecentes, que pueden consultarse en www.aidsinfo.nih.gov. La información sobre el tratamiento útil también está disponible en www.hivguidelines.org y www.unaids.org/en/. Consulta sobre la terapia ART, especialmente para temas relacionados con profilaxis posexposición y prevención de la transmisión del HIV de la madre al hijo, también están disponibles a través National HIV/AIDS Clinicians' Consultation Center ubicado en la University of California en San Francisco, disponible en www.nccc.ucsf.edu.

El tratamiento convencional consiste en terapia ART combinada para maximizar la supresión viral y minimizar la selección de cepas resistentes a fármacos. La mayoría de las veces, el tratamiento ART consiste en una "columna vertebral" de 2 inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (zidovudina más lamivudina o emtricitabina o, en adolescentes pospuberales, tenofovir más emtricitabina o lamivudina) administrados en combinación con un inhibidor de la proteasa reforzado con ritonavir (lopinavir/ritonavir o atazanavir reforzado con ritonavir) o con un inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido (efavirenz o, en algunas situaciones, nevirapina). En ocasiones, se usan otras combinaciones (como 2 inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos con raltegavir), pero hay menos datos para avalar su uso como esquemas de primera línea. Como las opiniones de los expertos sobre estrategias terapéuticas se modifican con rapidez, es muy recomendable la consulta con especialistas. Los comprimidos que contienen combinaciones de dosis fijas de ≥ 3 fármacos son ampliamente utilizados en niños mayores y adolescentes para simplificar los regímenes y mejorar la adherencia; para los niños pequeños, tales combinaciones están disponibles en los Estados Unidos o son de difícil uso.

Dosificación y administración de fármacos antirretrovirales para niños*

Fármaco

Preparaciones

Dosificación recomendada (oral)

Algunos efectos adversos y comentarios

Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIN)

Abacavir (ABC)

Jarabe: 20 mg/mL

Comprimido: 300 mg

3 meses–15 años: 8 mg/kg cada 12 h (hasta un máximo de 300 mg cada 12 h)

16 años: 300 mg cada 12 h o 600 mg cada 24 h

El ABC puede causar lo siguiente:

  • Posiblemente reacción de hipersensibilidad fatal—los síntomas pueden incluir erupción, náuseas y vómitos, dolor de garganta, tos o dificultad para respirar

La incidencia de la reacción de hipersensibilidad es de aproximadamente 5%. La reacción se produce sobre todo durante las primeras 6 semanas de uso y sobre todo en los pacientes con el genotipo HLA-B*5701 (que no deben recibir ABC).

Existe riesgo de hipotensión o la muerte con la reexposición después de una reacción de hipersensibilidad.

Antes de prescribir ABC, los médicos deben evaluar para el alelo HLA-B*5701.

ABC se puede administrar independientemente de las comidas.

Didanosina (ddI)

Polvo pediátrico para solución oral: cuando se reconstituye, 10 mg/mL

Cápsulas, liberación extendida y cubierta entérica: 200, 250 y 400 mg

14 días-2 meses: 50 mg/m2 cada 12 h

3 meses–8 meses: 100 mg/m2 cada 12 h

> 8 meses–6 años: 120 mg/m2 cada 12 h

6 años, la dosificación basada en el peso absoluto con cápsulas de liberación prolongada:

20–24 kg: 200 mg cada 24 horas

25–59 kg: 250 mg cada 24 horas

60 kg: 400 mg cada 24 horas

El ddl puede causar lo siguiente:

  • Diarrea, náuseas, vómitos

  • Neuropatía periférica

  • Acidosis láctica, hepatomegalia con esteatosis

  • Pancreatitis

  • Retinitis

Debe evitarse la administración simultánea de tenofovir.

La solución oral debe administrarse con el estómago vacío; esto puede no ser necesario para las cápsulas.

Emtricitabina (FTC)

Solución oral: 10 mg/mL

Cápsulas: 200 mg

0–2 meses: 3 mg/kg cada 24 h

3 meses-18 años: 6 mg/kg cada 24 h (solución oral máxima 240 mg cada 24 h; cápsula máxima 200 mg cada 24 h)

La FTC es bien tolerada; sin embargo, rara vez puede causar lo siguiente:

  • Neutropenia, hiperpigmentación, acidosis láctica

  • Exacerbación grave de la hepatitis en pacientes coinfectados con hepatitis B si se interrrumpe la FTC repentinamente

La FTC se puede administrar independientemente de las comidas.

Lamivudina (3TC)

Solución oral: 10 mg/mL

Comprimidos: 100, 150 y 300 mg

0–1 meses: 2 mg/kg cada 12 h

≥ 1 mes-15 años: 4 mg/kg cada 12 h (hasta 150 mg cada 12 h)

≥ 16 años: 150 mg cada 12 h o 300 mg cada 24 h

El 3TC es bien tolerado; sin embargo, rara vez puede causar lo siguiente:

  • Neutropenia, hiperpigmentación, acidosis láctica

  • Exacerbación grave de la hepatitis en pacientes coinfectados con hepatitis B si el 3TC se interrumpe repentinamente

El 3TC puede administrarse independientemente de las comidas.

Estavudina (d4T)

Polvo para solución oral: 1 mg/mL

Cápsulas: 15, 20, 30 y 40 mg

0–13 días: 0,5 mg/kg cada 12 h

≥ 2 semanas: 1 mg/kg cada 12 h

≥ 30 kg: 30 mg cada 12 h

El d4T puede causar lo siguiente:

  • Toxicidad mitocondrial

  • Neuropatía periférica

  • Lipoatrofia, hiperlipidemia, hiperglicemia

  • Pancreatitis

  • Acidosis láctica, hepatomegalia con esteatosis hepática (el riesgo aumenta si se administra con ddI)

El d4T puede administrarse independientemente de las comidas.

Tenofovir (TDF)

Polvo oral: 40 mg/1 cucharada

Comprimidos: 150, 200, 250, y 300 mg

< 2 años: no recomendada

2-12 años: 8 mg/kg cada 24 h hasta 300 mg cada 24 h como sigue:

10–11 kg: 2 cucharadas de polvo cada 24 h

12-13 kg: 2,5 cucharadas de polvo cada 24 h

14-16 kg: 3 cucharadas de polvo cada 24 h

17-18 kg: 3,5 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 150 mg cada 24 h

19-21 kg: 4 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 150 mg cada 24 h

22-23 kg: 4,5 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 200 mg cada 24 h

24-26 kg: 5 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 200 mg cada 24 h

27-28 kg: 5,5 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 250 mg cada 24 h

29-31 kg: 6 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 250 mg cada 24 h

32-33 kg: 6,5 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 250 mg cada 24 h

34 kg: 7 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 250 mg cada 24 h

≥ 35 kg: 7,5 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 300 mg cada 24 h

12 años y ≥ 35 kg: 1 comprimido x 300 mg cada 24 h

El TDF es generalmente bien tolerado; sin embargo, puede causar lo siguiente:

  • Astenia ocasional, dolor de cabeza, diarrea, náuseas, vómitos

  • Insuficiencia renal (disfunción tubular proximal que incluye síndrome de Fanconi)

  • Disminución de la densidad mineral ósea

  • Exacerbación grave de la hepatitis en pacientes coinfectados con hepatitis B si se interrumpe el TDF

La preparación en polvo es amarga e insoluble y se debe dar en los alimentos blandos como puré de manzana o yogur en lugar del líquido.

El TDF se puede administrar independientemente de las comidas.

El polvo TDF debe medirse sólo con la cuchara de 1 g suministrada.

Zidovudina (ZDV)

Jarabe oral: 10 mg/mL

Solución IV: 10 mg/mL

Cápsula: 100 mg

Comprimido: 300 mg

0–6 semanas: 4 mg/kg cada 12 h

6 semanas–17 años: 240 mg/m2 cada 12 h o dosificación basada en el peso:

4–8 kg: 12 mg/kg cada 12 h

9–29 kg: 9 mg/kg cada 12 h

30 kg: 300 mg cada 12 h

18 años: 300 mg cada 12 h

La ZDV puede causar lo siguiente:

  • Anemia macrocítica, granulocitopenia

  • Dolor de cabeza, malestar general, anorexia, náuseas, vómitos

  • Pigmentación de uñas

  • Hiperlipidemia, hiperglucemia

  • Acidosis láctica, hepatomegalia con esteatosis hepática

  • Miopatía

La ZDV puede administrarse independientemente de las comidas.

Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN)

Efavirenz (EFV)

Cápsulas: 50 y 200 mg

Comprimido: 600 mg

3–17 años, dosificación basada en el peso:

10–14 kg: 200 mg cada 24 h

15–19 kg: 250 mg cada 24 h

20–24 kg: 300 mg cada 24 h

25–32 kg: 350 mg cada 24 h

33–39 kg: 400 mg cada 24 h

≥ 40 kg: 600 mg cada 24 h

18 años: 600 mg cada 24 h

El EFV puede causar lo siguiente:

  • Exantema

  • Alteraciones del SNC (p. ej., somnolencia, insomnio, sueños anormales, confusión); en su mayor parte en adultos, a menudo ceden con el tiempo

  • Aumento de la concentración de transaminasas hepáticas

  • Teratogenicidad potencial (se debe utilizar con precaución en mujeres adolescentes y adultos con potencial reproductivo)

El EFV se debe dar en el estómago vacío, preferiblemente antes de acostarse.

Etravirina (ETR)

Comprimidos: 25, 100 y 200 mg

< 6 años: no aprobada

≥ 6–18 años, dosificación basada en el peso:

16-19 kg: 100 mg cada 12 h

20-24 kg: 125 mg cada 12 h

25-29: 150 mg cada 12 h

≥ 30 kg: 200 mg cada 12 h

El ETR puede causar lo siguiente:

  • Náusea

  • Exantema, incluido síndrome de Stevens-Johnson

  • Reacción de hipersensibilidad, que incluye erupción cutánea, hallazgos constitucionales, insuficiencia hepática

  • Interacciones medicamentosas múltiples

El ETR se asocia con múltiples interacciones con otros medicamentos, especialmente con otros fármacos antirretrovirales, y no debe administrarse con ATV potenciado con RTV, TPV o FPV, o con inhibidores de la proteasa no potenciados u inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos.

El ETR debe administrarse con alimentos.

Nevirapina (NVP)

Suspensión: 10 mg/mL

Comprimido: 200 mg

Comprimidos de liberación prolongada: 100 y 400 mg

Iniciación de la terapia: dosis apropiada para la edad administrada una vez/día durante 14 días y luego aumentada a dos veces/día si se tolera (para disminuir la incidencia de reacciones adversas)

2 semanas–8 años: 200 mg/m2 cada 12 h

8 años: 120 a 150 mg/m2 cada 12 h (hasta 200 mg cada 12 h, o, si está usando los comprimidos de liberación prolongada, 400 mg cada 24 h)

Si un niño mayor o adolescente ha estado tomando comprimidos de NVP dos veces al día, sin efectos adversos, los comprimidos de liberación prolongada se pueden usar de la siguiente manera para convertir a la administración en una vez al día:

0,58 a 0,83 m2: 200 mg una vez/día (2 x 100 mg)

0,84 a 1,16 m2: 300 mg una vez/día (3 x 100 mg)

≥ 1,17 m2: 400 mg una vez/día (1 x 400 mg)

La NVP puede causar lo siguiente:

  • Exantema, incluido síndrome de Stevens-Johnson

  • Hepatitis sintomática, que incluye necrosis hepática fatal

  • Síndrome de hipersensibilidad sistémica grave con potencial de afectación multiorgánica y shock

El exantema es más común durante la primera 6 semanas de la terapia; si se produce la erupción durante el régimen de 14 días, la dosis no se aumenta hasta que se resuelva la erupción.

La toxicidad hepática es más común durante la primera 12 semanas de terapia, y el seguimiento clínico y de laboratorio frecuente debe hacerse durante este tiempo y de forma periódica a partir de entonces; si se sospecha hepatitis clínica, se obtienen los niveles de transaminasas hepáticas.

Si se produce hepatitis o reacción de hipersensibilidad, no se realiza la reexposición.

Si la terapia con NVP se interrumpe durante > 7 días, se debe reiniciar con un régimen de 14 días.

La NVP puede administrarse independientemente de las comidas.

Rilpivirina (RPV)

Comprimido: 25 mg

< 18 años: no aprobado

≥ 18 años: 25 mg cada 24 h

La RVP puede causar lo siguiente:

  • Depresión, cambios de humor, insomnio

  • Cefalea

  • Exantema

  • Interacciones medicamentosas múltiples

La RPV debe administrarse con alimentos (una comida normal o altas en calorías).

Inhibidores de la proteasa (IP)

Atazanavir (ATV)

Cápsulas: 100, 150, 200 y 300 mg

Administrado con ritonavir (RTV) en dosis baja como refuerzo farmacocinético

< 6 años: no aprobado

6–17 años, dosificación basada en el peso:

15–19 kg: ATV 150 mg + RTV 100 mg cada 24 h

25–39 kg: ATV 200 mg + RTV 100 mg cada 24 h

40 kg: ATV 300 mg + RTV 100 mg cada 24 h

18 años: ATV 300 mg + RTV 100 mg cada 24 h

El ATV puede causar lo siguiente:

  • Hiperbilirrubinemia indirecta asintomática (incidencia del 30%), ictericia (incidencia del 10%)

  • Hiperglucemia, hiperlipidemia, mala distribución de grasa

  • Prolongación del intervalo PR (ver Ritmo normal) en el ECG

  • Nefrolitiasis (rara)

El ATV debe administrarse con alimentos para mejorar la absorción.

Darunavir (DRV)

Suspensión oral: 100 mg/mL

Comprimidos: 75, 150, 400 y 600 mg

Administrado con RTV en dosis baja como refuerzo farmacocinético

< 3 años: no usar

3–17 años ≥ 10 kg, dosificación basada en el peso:

10 kg: DRV 200 mg + RTV 32 mg cada 12 h (ambos como líquidos)

11 kg: DRV 220 mg + 32 mg de RTV cada 12 h (ambos como líquidos)

12 kg: DRV 240 mg + RTV 50 mg cada 12 h (ambos como líquidos)

13 kg: DRV 260 mg + RTV 40 mg cada 12 h (ambos como líquidos)

14 kg: DRV 280 mg + 48 mg de RTV cada 12 h (ambos como líquidos)

15–29 kg: DRV 375 mg + RTV 48 mg cada 12 h (como líquidos o comprimidos)

30–39 kg: DRV 450 mg + RTV 100 mg cada 12 h (como líquidos o comprimidos)

≥ 40 kg: DRV 600 mg + RTV 100 mg cada 12 h (de preferencia comprimidos)

18 años: DRV 600 mg + RTV 100 mg cada 12 h

El DRV puede causar lo siguiente:

  • Diarrea, náuseas, vómitos

  • Exantema, incluido síndrome de Stevens-Johnson

  • Hiperglucemia, hiperlipidemia, distribución anormal de la grasa

En crías de rata con hígado y barrera hematoencefálica inmaduros, ocurrieron convulsiones y la muerte, por lo que la DRV no se le da a los niños < 3 años.

El DRV contiene un resto sulfonamida; sin embargo, el grado de reactividad cruzada con fármacos sulfa es incierto.

Un régimen complejo con diferentes concentraciones de comprimidos y volúmenes de líquidos es necesario para los niños cuyo peso corporal es de entre 15 kg y 40 kg (debe proporcionarse educación adicional para los pacientes).

Para mejorar el sabor, un comprimido de 100 mg de RTV puede sustituir a la solución oral de RTV para los niños de 20-40 kg, a pesar de que la dosis de RTV es mayor.

El DRV debe administrarse con alimentos para mejorar la absorción.

Fosamprenavir (FPV)

Suspensión oral: 50 mg/mL

Comprimido: 700 mg

Administrado con RTV en dosis baja como refuerzo farmacocinético

≥ 6 meses-17 años, la dosis en base al peso de hasta 700 mg FPV + RTV 100 mg cada 12 h como sigue:

< 11 kg: FPV 45 mg/kg + RTV 7 mg/kg cada 12 h

11-14 kg: FPV 30 mg/kg RTV + 3 mg/kg cada 12 h

15-19 kg: FPV 23 mg/kg + RTV 3 mg/kg cada 12 h

≥ 20 kg: FPV 18 mg/kg + RTV 3 mg/kg cada 12 h

≥ 18 años: FPV 700 mg + RTV 100 mg cada 12 h

El FPV puede causar lo siguiente:

  • Diarrea, náuseas, vómitos

  • Exantema, incluido síndrome de Stevens-Johnson

  • Hiperglucemia, hiperlipidemia, mala distribución de grasa

  • Nefrolitiasis (rara)

  • Interacciones medicamentosas múltiples

El FPV contiene una porción sulfonamida; sin embargo, el grado de reactividad cruzada con fármacos sulfa es incierto.

El FPV está aprobado para su uso en niños < 6 meses de edad, pero su farmacocinética es errática; muchos expertos recomiendan contra el uso en niños < 6 meses de edad.

El FPV debe administrarse con alimentos para mejorar la absorción.

Indinavir (IDV)

Cápsulas: 100, 200 y 400 mg

Administrado con RTV en dosis baja como refuerzo farmacocinético

< 13 años: no aprobado

13 años: IDV 800 mg + RTV 200 mg cada 12 h

El IDV puede causar lo siguiente:

  • Diarrea, náuseas, vómitos

  • Exantema, incluido síndrome de Stevens-Johnson

  • Hiperglucemia, hiperlipidemia, distribución anormal de la grasa

  • La cristaluria y la nefrolitiasis sintomática son frecuentes, especialmente si los pacientes no están bien hidratados (niños, incidencia de 29%; adultos, incidencia del 12%)

Se requiere un aumento de la dosis de refuerzo de RTV.

El IDV puede administrarse independientemente de las comidas, pero se requiere una hidratación adecuada para reducir al mínimo la nefrolitiasis.

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

Solución oral: 80/20 mg/mL (contiene 43% de alcohol y 15% de propilenglicol)

Comprimidos recubiertos con película: 100/25 y 200/50 mg

< 2 semanas: no utilizar

2 semanas-12 meses: 300 mg (del componente LPV) por m2 de superficie corporal cada 12 h

1-17 años: 230-300 mg (del componente LPV, muchos expertos prefieren la dosis más alta) por m2 de superficie corporal cada 12 h (hasta un máximo de 400 mg LPV cada 12 h)

18 años: LPV 400 mg cada 12 h

El LPV/r puede causar lo siguiente:

  • Intolerancia gastrointestinal (diarrea, náuseas, vómitos)

  • Hiperglucemia, hiperlipidemia (especialmente los triglicéridos), mala distribución de grasa

  • Posible prolongación de los intervalos PR y QT

  • Exantema, incluido síndrome de Stevens-Johnson

No dar a los recién nacidos prematuros o pequeños (es decir, antes de 42 semanas de edad posmenstrual o 14 días de edad posnatal) debido al riesgo de cardiotoxicidad con peligro la vida.

No se recomienda una dosificación de una vez al día para niños de más edad o adolescentes debido a la mayor eliminación.

Se requiere un aumento de la dosis si los pacientes están recibiendo concomitantemente NVP, EFV, FPV o NFV.

Los comprimidos de LPV/r se pueden administrar independientemente de las comidas, pero la solución oral deben administrarse con alimentos para aumentar la absorción y enmascarar el gusto (muy mal sabor).

Nelfinavir (NFV)

Comprimidos: 250 y 625 mg

< 2 años: no recomendado

2–12 años: 45–55 mg/kg cada 12 h

13 años: 1.250 mg cada 12 h

El NFV puede causar lo siguiente:

  • Diarrea

  • Hiperglucemia, hiperlipidemia, mala distribución de grasa

Los comprimidos se pueden disolver en una pequeña cantidad de agua para una administración más fácil.

El NFV debe administrarse con una comida o un refrigerio ligero.

Ritonavir (RTV)

Solución oral: 80 mg/mL (contiene 43% de alcohol por volumen)

Cápsula: 100 mg

Comprimido: 100 mg

Como refuerzo farmacocinético, 100 mg cada 12 h (excepto 200 mg cada 12 h con IDV o TPV)

El RTV puede causar lo siguiente:

  • Intolerancia gastrointestinal (diarrea, náuseas, vómitos)

  • Hiperglucemia, hiperlipidemia (especialmente los triglicéridos), mala distribución de grasa

  • Exantema, incluido síndrome de Stevens-Johnson

El RTV es muy rara vez utilizado como un medicamento ART primario debido a la intolerancia gastrointestinal a dosis más altas.

El RTV se absorbe mejor cuando se administra con alimentos. Los comprimidos pueden ser más aceptables que las cápsulas, pero ambos son superiores al líquido, que es poco agradable al paladar. La solución oral puede administrarse con ciertos alimentos (p. ej., leche de chocolate, helados, mantequilla de maní) para enmascarar su sabor.

Saquinavir (SQV)

Cápsula de gel duro: 200 mg

Comprimido recubierto con película: 500 mg

Administrado con RTV en dosis baja como refuerzo farmacocinético

< 16 años: desconocida

16 años: SQV 1.000 mg + RTV 100 mg cada 12 h

El SQV puede causar lo siguiente:

  • Intolerancia gastrointestinal (diarrea, náuseas, vómitos)

  • Hiperglucemia, hiperlipidemia, distribución anormal de la grasa

  • Posible prolongación de los intervalos PR y QT

El SQV debe administrarse con alimentos para maximizar la absorción.

Tipranavir (TPV)

Solución oral: 100 mg/mL (también contiene 116 UI de vitamina E/mL)

Cápsula: 250 mg

Administrado con RTV como refuerzo farmacocinético

< 2 años: no aprobado

2–17 años: TPV 14 mg/kg + RTV 6 mg/kg cada 12 h (hasta TPV 500 mg + RTV 200 mg cada 12 h)

18 años: TPV 500 mg + RTV 200 mg cada 12 h

El TPV puede causar lo siguiente:

  • Intolerancia gastrointestinal, diarrea, náuseas, vómitos

  • Exantema

  • Hiperglucemia, hiperlipidemia, distribución anormal de la grasa

  • Posible aumento del sangrado, que incluye casos raros de hemorragia intracraneal fatal y no fatal

  • Interacciones medicamentosas múltiples

El TPV contiene una porción sulfonamida; sin embargo, el grado de reactividad cruzada con fármacos sulfa es incierto.

El TPV no se recomienda para los pacientes que no han recibido agentes ART.

La concentración de vitamina E en la solución oral es mayor que la cantidad diaria recomendada de vitamina E, deben evitarse los suplementos adicionales de vitamina E.

Se requiere un aumento de la dosis de refuerzo de RTV.

El TPV debe administrarse con alimentos.

Inhibidor de entrada (antagonista de CCR5)

Maraviroc (MVC)

Comprimidos: 150 y 300 mg

< 16 años: desconocida

16 años: 150, 300 o 600 mg cada 12 h, lo que depende de la administración concomitante de inductores o inhibidores de CYP3A (debe consultarse el prospecto)

El MVC puede causar lo siguiente:

  • Tos, fiebre, erupción cutánea, dolor abdominal

  • Hepatotoxicidad (puede ser precedida por erupción grave o reacción alérgica importante)

  • Hipotensión ortostática (especialmente en pacientes con insuficiencia renal grave)

  • Interacciones medicamentosas múltiples

El MVC es eficaz sólo frente al HIV con tropismo por CCR5; se requiere un ensayo de tropismo del HIV antes de su uso.

El MVC debe administrarse con alimentos.

Inhibidor de la fusión

Enfuvirtida (ENF, T20)

Polvo liofilizado para inyección: administra 90 mg/mL

6–15 años: 2 mg/kg SC cada 12 h (hasta 90 mg SC cada 12 h)

16 años: 90 mg SC cada 12 h

La ENF puede causar lo siguiente:

  • Reacción local en el lugar de la inyección (p. ej., dolor, malestar, induración, eritema, nódulos, equimosis) en el 88-98% de los pacientes (la aplicación de hielo o calor o un masaje suave después de la inyección puede minimizar las molestias y reacciones)

  • Reacción de hipersensibilidad (incidencia de <1% de fiebre, malestar general, náuseas, vómitos, escalofríos, posiblemente transaminasas hepáticas elevadas)

    Si se produce una reacción de hipersensibilidad, no se hace reexposición.

La ENF puede administrarse independientemente de las comidas.

Inhibidor de la integrasa

Dolutegravir (DTG)

Comprimidos: 50 mg

< 12 años: no recomendado

16 años: 50 mg cada 12 h o cada 24 h, lo que depende de la administración concomitante de inductores o inhibidores de UGT1A o CYP3A (debe consultarse el prospecto)

El DTG puede causar lo siguiente:

  • Insomnio

  • Cefalea

El DTG puede administrarse independientemente de las comidas; sin embargo, se le debe dar 2 h antes o 6 horas después de antiácidos orales que contienen cationes divalentes, laxantes, sucralfato, suplementos de hierro, suplementos de Ca o medicamentos con buffers.

Elvitegravir (EVG)

Comprimido: 150 mg (disponible sólo como comprimido de dosis fija en combinación con FTC, TDF y cobicistat [COBI])

< 18 años: no recomendado

≥ 18 años: 1 comprimido combinado cada 24 h

El EVG puede causar lo siguiente:

  • Diarrea, náuseas

  • Insuficiencia renal, disminución de la densidad mineral ósea (véase TDF)

  • Exacerbación grave de la hepatitis en pacientes coinfectados con hepatitis B si se interrumpe repentinamente la coformulación que contiene FTC o TDF

El EVG se coformula con cobicistat (COBI) como refuerzo farmacocinético.

El EVG debe administrarse con alimentos.

Raltegravir (RAL)

Comprimidos masticables: 25 y 100 mg

Comprimido recubierto con película: 400 mg

< 2 años: no recomendada

2-11 años: la dosificación basada peso (número y tipo de comprimidos):

10-13 kg: 75 mg cada 12 h (3 masticables x 25 mg)

14-19 kg: 100 mg cada 12 h (1 masticable x 100 mg)

20-27 kg: 150 mg cada 12 h (1,5 masticables x 100 mg)

28-39 kg: 200 mg cada 12 h (2 masticables x 100 mg)

≥ 30 kg: 300 mg cada 12 h (3 masticables x 100 mg)

12 años: 400 mg cada 12 h (1 x 400 mg recubiertos con película)

El RAL puede causar lo siguiente:

  • Náuseas, cefalea, diarrea, cansancio

  • Exantema, incluido síndrome de Stevens-Johnson

  • Elevación de la creatina fosfocinasa; pocas veces, rabdomiólisis

Los comprimidos masticables pueden ser masticados o tragados enteros, pero no son intercambiables con los comprimidos recubiertos con película.

El RAL puede administrarse independientemente de las comidas.

Productos combinados de dosis fijas

ZDV/3TC (Combivir®)

Comprimidos combinados: ZDV 300 mg + 3TC 150 mg

30 kg: 1 comprimido cada 12 h

Véanse fármacos individuales

ZDV/3TC/ABC (Trizivir®)

Comprimidos de combinación: ZDV 300 mg + 3TC 150 mg + ABC 300 mg

> 40 kg: 1 comprimido cada 12 h

Véanse fármacos individuales

3TC/ABC (Epzicom®, Kivexa®)

Comprimidos de combinación: 3TC 300 mg + 600 mg de ABC

> 16 años y > 50 kg: 1 comprimido cada 24 h

Véanse fármacos individuales

FTC/TDF (Truvada®)

Comprimidos de combinación: FTC 200 mg + 300 mg de TDF

12 años y ≥ 35 kg: 1 comprimido cada 24 h

Véanse fármacos individuales

FTC/TDF/EFV (Atripla®)

Comprimidos de combinación: FTC 200 mg + 300 mg de TDF + 600 mg EFV

12 años y ≥ 40 kg: 1 comprimido cada 24 h

Véanse fármacos individuales

FTC/TDF/RPV (Complera®)

Comprimidos de combinación: FTC 200 mg + 300 mg de TDF + RPV 25 mg

≥ 18 años: 1 comprimido cada 24 h

Véanse fármacos individuales

FTC/TDF/EVG/COBI (Stribild®)

Comprimidos de combinación: FTC 200 mg + TDF 300 mg + 150 mg de EVG + COBI 150 mg

≥ 18 años: un comprimido cada 24 h

Véanse fármacos individuales

*Para información sobre efectos adversos, otras dosis (especialmente para información sobre productos combinados de dosis fija) e interacciones medicamentosas, véase el Panel sobre tratamiento antirretroviral y tratamiento médico de niños infectados por HIV del Department of Health and Human Services, un grupo de trabajo de la Office of AIDS Research Council, que se actualiza en forma continua. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection, November 5, 2012. Puede consultarse en www.aidsinfo.nih.gov.

El tenofovir se agrupa desde el punto de vista funcional con los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos, pero en realidad es un inhibidor de la transcriptasa inversa nucleótido por estructura química.

La dosificación de la zidovudina debe reducirse en los lactantes prematuros < 35 semanas de gestación; véase el Panel sobre tratamiento antirretroviral y tratamiento médico de niños infectados por HIV del Department of Health and Human Services, un grupo de trabajo de la Office of AIDS Research Council. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection, November 1, 2012. Puede consultarse en www.aidsinfo.nih.gov.

ART = antirretroviral; RTV = ritonavir.

Indicaciones

La iniciación de la terapia ART para los niños es similar pero no idéntica a la de los adultos; para los niños, la iniciación de la terapia depende principalmente de criterios inmunológicos y clínicos con características adicionales de edad y, en algunas situaciones, carga viral de HIV en plasma. El objetivo de la terapia es similar al de los adultos: inhibir la replicación del HIV (determinada por la carga viral plasmática en la PCR de RNA de HIV) y mantener o alcanzar recuentos y porcentajes de CD4+ normales para la edad, con el mínimo grado de toxicidad farmacológica. Antes de tomar la decisión de iniciar el tratamiento, el médico debe evaluar plenamente la disposición del cuidador y el niño para que se adhieran a la administración de medicamentos ART y discutir los beneficios y riesgos potenciales de la terapia. Como las opiniones de los expertos sobre estrategias terapéuticas se modifican con rapidez, es muy recomendable la consulta con especialistas.

Los criterios de iniciación de tratamiento varían con la edad y los criterios clínicos ( Indicaciones para la iniciación de la terapia antirretroviral en niños y adolescentes infectados por el HIV). Los criterios para el tratamiento también varían dependiendo de los recursos locales en el formulario de drogas y de monitoreo de laboratorio disponibles en países de todo el mundo. Las recomendaciones de esta discusión son para niños y adolescentes en los Estados Unidos; la OMS recomienda ART para todos los niños < 5 años de edad con diferentes niveles de priorización.

Indicaciones para la iniciación de la terapia antirretroviral en niños y adolescentes infectados por el HIV

Edad

Criterios

Recomendación*

< 12 meses

Independientemente de los síntomas clínicos, el estado inmunológico o la carga viral

Tratar

1- <3 años

El SIDA o síntomas importantes relacionados con el HIV (categorías clínicas B y C de los CDC, con exclusión de la condición B de una sola Infección bacteriana grave— Categorías clínicas de niños < 13 años de edad con infección por HIV)

Tratar

Recuento de células CD4 < 1.000 células/μL o porcentaje de CD4 < 25%

Tratar

Asintomáticos o síntomas leves (CDC categoría clínica A o N, o condición Categoría B del único episodio de infección bacteriana grave) y recuento de células CD4 ≥ 1.000/μL o porcentaje de CD4 ≥ 25%

Se considera el tratamiento, especialmente si se presentan concentraciones plasmáticas de RNA de HIV > 100.000 copias/mL

3−< 5 años

El SIDA o síntomas importantes relacionados con el HIV (CDC categorías clínicas B y C, con exclusión de la condición B de una sola infección bacteriana grave)

Tratar

Recuento de células CD4 < 750 células/μL o porcentaje de CD4 <25%

Tratar

Asintomáticos o síntomas leves (CDC categoría clínica A o N, o condición Categoría B del único episodio de infección bacteriana grave) y recuento de células CD4 ≥ 750/μL o porcentaje de CD4 ≥ 25%

Se considera el tratamiento, especialmente si se presentan concentraciones plasmáticas de RNA de HIV > 100.000 copias/mL.

5- <13 años

El sida o síntomas importantes relacionados con el HIV (CDC categorías clínicas B y C, con exclusión de la condición B con una sola infección bacteriana grave)

Tratar

Recuento de células CD4 repetidamente ≤ 500 células/μL

El tratamiento, en especial para los niños con el recuento de células CD4 <350 células/L; evidencia menos fuerte para los que tienen 350 a 500 células/μL

Asintomáticos o síntomas leves (CDC categoría clínica A o N, o condición Categoría B del único episodio de infección bacteriana grave) y recuento de células CD4 > 500 células/μL

El tratamiento es considerado, sobre todo si la carga viral del HIV en plasma es > 100.000 copias/mL o si ≥ 13 años de edad

≥ 13 años

Independientemente de los síntomas clínicos, estado inmunológico, o la carga viral

Tratar, especialmente los adolescentes con recuentos de células CD4 <350 células/μL, o que son sexualmente activos (como recomendaciones para los adultos)

*Antes de decidirse a iniciar el tratamiento, los médicos deben evaluar los siguientes temas en discusión con el cuidador (y el niño, si es apropiado para la edad): un plan para el cumplimiento regular con la administración de fármacos ART; posibles beneficios y riesgos de la terapia; y la preparación para comenzar la terapia ART combinada. Los niños para quienes el inicio del tratamiento se prorroga provisionalmente requieren un estrecho seguimiento clínico. Los factores que deben fomentar la iniciación incluyen la edad < 12 meses, el aumento de los niveles de RNA del HIV (p. ej., acercándose a 100.000 copias/mL), la disminución de los recuentos de CD4 + o porcentajes que se acercan al umbral relacionado con la edad para la terapia y el desarrollo de síntomas clínicos.

ART = antirretroviral; TART = terapia antirretroviral; CDC = Centers for Disease Control and Prevention.

Para información sobre efectos adversos, otras dosis (especialmente para información sobre productos combinados en dosis fijas) e interacciones medicamentosas, véase el Panel sobre tratamiento antirretroviral y tratamiento médico de niños infectados por HIV continuamente actualizado del Department of Health and Human Services, un grupo de trabajo de la Office of AIDS Research Council, que se actualiza en forma continua. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, November 5, 2012. Disponible en www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.

Cumplimiento

El tratamiento será exitoso sólo si la familia y el niño pueden cumplir con un esquema médico posiblemente complejo. El incumplimiento no sólo determina fracaso del control del HIV, sino que selecciona cepas resistentes de HIV, lo que reduce futuras opciones terapéuticas. Deben solucionarse los obstáculos para el cumplimiento antes de iniciar el tratamiento. Los obstáculos son disponibilidad y sabor de las píldoras o suspensiones, efectos adversos (incluidos los secundarios a interacciones medicamentosas con el tratamiento actual), factores farmacocinéticos como la necesidad de tomar algunos fármacos con alimentos o en ayunas y la dependencia del niño de otros para que le administren la medicación (y padres infectados por HIV que pueden tener problemas para acordarse de tomar sus propios medicamentos). Los nuevos regímenes de combinación de una vez o dos veces al día y las formulaciones pediátricas de mejor sabor pueden ayudar a mejorar la adherencia.

La adherencia puede ser especialmente problemática en los adolescentes, independientemente de si han sido infectados por vía perinatal o han adquirido la infección por HIV más tarde a través de la actividad sexual o el uso de drogas inyectables. Los adolescentes tienen problemas biopsicosociales complejos, tales como baja autoestima, estilos de vida caóticos y no estructurados, el miedo a ser señalado por la enfermedad, y en ocasiones falta de apoyo familiar, todo lo cual puede reducir la adherencia de fármacos. Además, los adolescentes no pueden tener capacidad de entender por qué las drogas son necesarias durante los períodos de infección asintomática y puede preocuparse mucho acerca de los efectos adversos. A pesar de un contacto frecuente con el sistema médico, los adolescentes infectados por vía perinatal pueden temer o negar su infección por el HIV, desconfiar de la información proporcionada por el equipo de atención médica, y hacer mal la transición al sistema de atención de salud de los adultos (ver Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños : Transición al cuidado de adultos). Los regímenes de tratamiento para adolescentes deben equilibrar estos temas. Aunque el objetivo es que el adolescente se adhiera a un régimen máximamente potente de medicamentos ART, una evaluación realista de los sistemas de madurez y de apoyo del adolescente puede sugerir que el plan de tratamiento comienza centrándose en la evitación de las enfermedades oportunistas y proporcionar información sobre los servicios de salud reproductiva, vivienda, y cómo tener éxito en la escuela. Una vez que los miembros del equipo de atención confían en que el adolescente está recibiendo el apoyo adecuado, pueden decidir exactamente qué medicamentos ART son los mejores.

Control

El control clínico y de laboratorio es importante para identificar toxicidad de los fármacos y fracaso terapéutico.

  • Cada 3-4 meses: examen físico, hemograma completo, valores bioquímicos séricos, como electrolitos, pruebas de funcionalidad hepática y renal, amilasa y lipasa (si se toman fármacos con toxicidad pancreática, por ejemplo didanosina), carga viral de RNA de HIV y subgrupos de linfocitos

  • Cada 6-12 meses: perfiles lipídicos, proteínas totales/albúmina, Ca/fosfato, amilasa y lipasa (si no se toman fármacos con toxicidad pancreática), análisis de orina

Si los niños tienen un estado de tratamiento estable, es decir, RNA de HIV no detectable y recuentos de linfocitos CD4 y porcentajes ajustados por edad normales sin signos clínicos de toxicidad durante al menos 12 meses, y un sistema de apoyo familiar estable, muchos médicos extenderán el intervalo de las evaluaciones de laboratorio a cada 6 meses. Sin embargo, las visitas de atención clínica cada 3 meses son valiosas porque los médicos tienen la oportunidad de revisar la adherencia, monitorizar el crecimiento y los síntomas clínicos, y actualizar la dosificación basada en el peso de los medicamentos antirretrovirales, según sea necesario.

Vacunación

Se recomiendan los protocolos de vacunación pediátrica habituales ( Cronograma de vacunación infantil) para niños con infección por HIV, con varias excepciones. La principal excepción es que deben evitarse o usar sólo en determinadas circunstancias las vacunas de virus vivos y de bacterias vivas (p. ej., BCG) ( Consideraciones sobre el uso de vacunas de microorganismos vivos en niños con infección por HIV). Además, de 1 a 2 meses después de la última dosis de la serie de vacunas contra la hepatitis B, es preciso estudiar a los niños infectados por HIV para determinar si la concentración de anticuerpos contra el antígeno de superficie de hepatitis B (anti-HBs) es protectora ( 10 mIU/mL). Los niños y adolescentes infectados por HIV < 18 años de edad deben ser inmunizados con la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (PCV-13) y la vacuna antineumonócica polisacárida (PPSV). También difieren ciertas recomendaciones de tratamiento posexposición.

No se recomienda vacuna antipoliomielítica oral de virus vivos ni vacuna antigripal de virus vivos atenuados; sin embargo, la vacunación con virus influenza inactivado debe administrarse anualmente.

No deben administrarse vacunas de virus vivos antisarampionosa-antiparotidítica-antirrubeólica (MMR) y antivaricelosa a niños con manifestaciones de inmunosupresión grave. Sin embargo, pueden administrarse vacunas MMR y antivaricelosa y zoster (por separado; no combinadas como vacuna MMRV, que tiene un título más alto de virus de la varicela atenuado, cuya seguridad no se ha demostrado en esta población) a pacientes asintomáticos según el cronograma habitual y a los pacientes que han tenido síntomas de HIV pero sin inmunosupresión grave (es decir, que no pertenecen a la categoría 3 [ Categorías inmunitarias de los niños < 13 años de edad con infección por HIV basadas en los recuentos de linfocitos T CD4+ específicos para la edad y los porcentajes de los recuentos totales de linfocitos], incluidos los que tiene un porcentaje de linfocitos T CD4+ 15%). Si es posible, las vacunas MMR y VZV se deben dar a partir de la edad de 12 meses en los pacientes sintomáticos para mejorar la probabilidad de una respuesta inmune, es decir, antes de que el sistema inmune se deteriore. La segunda dosis de cada una puede administrarse ya a las 4 semanas en un intento de inducir seroconversión lo antes posible, aunque generalmente se prefiere un intervalo de 3 meses entre las dosis de vacuna antivaricelosa en niños < 13 años no infectados. Si el riesgo de exposición a sarampión aumenta, tal como durante un brote, debe administrarse vacuna antisarampionosa a una edad más temprana, por ejemplo, 6-9 meses.

Es posible administrar vacuna antirrotavírica oral de virus vivos a lactantes expuestos a HIV o infectados por HIV según el cronograma habitual. Los datos de eficacia y seguridad son limitados en lactantes sintomáticos, pero es muy probable que que la vacunación confiera un beneficio global, sobre todo en áreas donde el rotavirus causa mortalidad significativa.

No se recomienda la vacuna BCG en los Estados Unidos porque es un área de baja prevalencia de tuberculosis. Sin embargo, en otras partes del mundo, especialmente en países en desarrollo donde la prevalencia de la tuberculosis es alta, la BCG se utiliza de manera rutinaria; muchos de estos países también tienen una alta prevalencia del HIV entre las mujeres en edad fértil. La BCG como una vacuna bacteriana viva ha causado algún daño en los niños infectados por el HIV, pero probablemente protege a los niños no infectados por el HIV e incluso algunos infectados por el HIV de la adquisición de la tuberculosis. Así, la OMS recomienda ahora que los niños que se sabe que estan infectados por el HIV, aunque estén asintomáticos, ya no deben ser vacunados con la vacuna BCG. Sin embargo, la BCG se puede dar a los recién nacidos asintomáticos de estado de infección por HIV desconocido nacidos de mujeres infectadas por el HIV, en función de la incidencia relativa de la tuberculosis y el HIV en el área en particular. La BCG también se puede administrar a lactantes asintomáticos nacidos de mujeres de estado desconocido de infección por el HIV.

En algunas zonas del mundo, los niños reciben rutinariamente la vacuna contra la fiebre amarilla; se le debe dar sólo a aquellos sin inmunosupresión grave.

Como los niños con infección por HIV asintomática suelen tener respuestas inmunitarias deficientes a las vacunas, deben ser considerados susceptibles cuando están expuestos a una enfermedad prevenible por vacuna (p. ej., sarampión, tétanos, varicela), independientemente de los antecedentes de vacunación. Estos niños deben recibir inmunización pasiva con inmunoglobulina IV. También debe administrarse inmunoglobulina IV a cualquier miembro no vacunado de la familia expuesto a sarampión.

Los niños seronegativos que viven con una persona que presenta infección por HIV sintomática deben recibir vacuna antipoliomielítica inactivada en lugar de vacuna antipoliomielítica oral. Pueden administrarse normalmente vacunas antigripal (inactivada o de virus vivos), MMR, antivaricelosa y antirrotavírica, porque los vacunados no suelen transmitir los virus de estas vacunas. Los contactos domiciliarios adultos deben recibir vacunación antigripal anual (inactivada o de virus vivos) para reducir el riesgo de transmitir gripe a la persona infectada por HIV.

Consideraciones sobre el uso de vacunas de microorganismos vivos en niños con infección por HIV

Vacuna de microorganismos vivos

Comentarios

BCG

No recomendada en los Estados Unidos; internacionalmente, puede aplicarse en recién nacidos expuestos a HIV con estado de infección por HIV desconocido (ver Vacunación)

Antipoliomielítica oral

No recomendada en los Estados Unidos; se administra en su lugar vacuna antipoliomielítica inactivada según el cronograma habitual*

Antigripal de virus vivos atenuados (LAI)

No recomendada; se administra en su lugar vacuna inactivada según el cronograma habitual*

Antisarampionosa-antiparotidítica-antirrubeólica (MMR)

Puede administrarse a niños cuyo porcentaje de linfocitos T CD4+ es 15%

La administración a los 12 meses de edad seguida por una segunda dosis dentro de 1-3 meses aumenta la probabilidad de respuesta antes de que ocurra la declinación inmunológica inducida por el HIV

Se prefiere la MMR más vacuna separada contra el virus de la varicela-zoster (VZV) sobre MMRV para minimizar los efectos adversos

Si el riesgo de exposición a sarampión es mayor (p. ej., durante un brote), administrar a menor edad (p. ej., 6-9 meses); sin embargo, esta dosis no se considera parte del cronograma habitual (es decir, reiniciar a los 12 meses)

Antirrotavírica de virus vivos atenuados

Evidencia limitada hasta la fecha sugiere que es muy probable que los beneficios de la vacuna superen sus riesgos

Virus varicela-zóster (VZV)

Puede administrarse a niños cuyo porcentaje de linfocitos T CD4+ es 15%

La administración a los 12 meses de edad seguida por una segunda dosis dentro de 1-3 meses aumenta la probabilidad de respuesta antes de que ocurra la declinación inmunológica inducida por el HIV

Vacuna triple vírica, más vacuna separada contra VZV preferida sobre MMRV para minimizar los efectos adversos

*Administrada según el cronograma habitual de inmunizaciones pediátricas (véanse el Cronograma de vacunación recomendado para los 0-6 años de edad y el Cronograma de vacunación recomendado para los 7-18 años).

AAP = American Academy of Pediatrics; ACIP = Advisory Committee on Immunization Practices (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización); MMRV = sarampión-parotiditis-rubéola-varicela.

Transición al cuidado de adultos

La transición de los jóvenes infectados por el HIV del modelo de atención médica pediátrica al modelo de atención de salud de los adultos requiere tiempo y planificación anticipada. Este proceso es activo y progresivo, y no involucra simplemente una derivación de una sola vez a una clínica de atención de adultos o al consultorio. El modelo de atención pediátrica tiende a estar centrado en la familia, y el equipo de atención incluye un equipo multidisciplinario de médicos, enfermeras, trabajadores sociales y profesionales de la salud mental; los jóvenes infectados por vía perinatal puede haber sido atendidos por un equipo de este tipo durante toda su vida. En contraste, el modelo típico de la atención de salud de adultos tiende a ser centrado en el individuo, y los profesionales de la salud involucrados puede estar ubicados en consultorios separados que requieren múltiples visitas. Los profesionales de la salud en las clínicas de atención de adultos y consultorios a menudo manejan grandes volúmenes de pacientes, y las consecuencias de llegar tarde o faltar a las citas (que pueden ser más frecuentes entre los adolescentes) son más estrictas. Por último, los cambios en la cobertura del seguro en la adolescencia o en la edad adulta pueden complicar también la transición de la atención médica. La planificación de la transición durante varios meses y hacer que los adolescentes tengan discusiones o visitas conjuntas con los profesionales de la salud pediátricos y adultos pueden conducir a una transición más suave y más exitosa. Varios recursos para la transición de los jóvenes infectados por el HIV a la atención de salud para adultos ya están disponibles en la American Academy of Pediatrics (véase Policy Statement: Transitioning HIV-Infected Youth Into Adult Health Care) y el New York State Department of Health AIDS Institute (véase Transitioning HIV-Infected Adolescents Into Adult Care).

Prevención

Prevención de la transmisión perinatal

El tratamiento ART prenatal apropiado intenta optimizar la salud materna, interrumpir la transmisión madre-hijo y minimizar la toxicidad farmacológica intrauterina. En los Estados Unidos y otros países donde es fácil acceder a fármacos ARV y estudios de HIV, el tratamiento con fármacos ARV es estándar para todas las embarazadas infectadas por HIV (ver Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) : Tratamiento). La investigación rápida de HIV de embarazadas que concurren en trabajo de parto sin documentación de su estado serológico para HIV puede permitir la institución inmediata de estas medidas.

Todas las mujeres embarazadas infectadas por el HIV deben iniciar terapia ART combinada para prevenir la transmisión vertical, así como para su propia salud, a partir de las 14 a 34 semanas de gestación. El embarazo no es una contraindicación de los esquemas de ART combinados, aunque el uso de efavirenz suele estar contraindicado durante el primer trimestre. La mayoría de los expertos consideran que las mujeres infectadas por HIV que ya reciben tratamiento ART combinado y quedan embarazadas deben continuar con ese tratamiento, aun durante el primer trimestre. Una alternativa es suspender todo el tratamiento hasta el comienzo del segundo trimestre y reiniciarlo en ese momento.

La terapia oral ART combinada se continúa durante todo el embarazo y se administra ZDV IV durante el trabajo de parto en dosis de 2 mg/kg IV durante la primera hora, y después, en dosis de 1 mg/kg IV por hora durante el parto. Algunos expertos creen ahora que la ZDV IV no se requiere para las mujeres que reciben terapia ART combinada que han logrado cargas virales de RNA del HIV en plasma <400 copias/mL cerca de la parto; otros recomiendan su uso, independientemente del grado de control virológico. En el período posparto inmediato, puede tomarse la decisión de continuar o no con el tratamiento materno para aquellas mujeres que no estaban recibiendo terapia antes del embarazo.

Se administra al recién nacido de término ZDV en dosis de 4 mg/kg VO cada 12 h durante las primeras 6 semanas de vida. Este régimen es la columna vertebral de la profilaxis del lactante, utilizado para todos los niños nacidos de mujeres infectadas por el HIV, independientemente de grado de control virológico de la mujer. Si el control virológico es pobre, sin embargo, se consideran intervenciones adicionales.

Se recomienda el parto por cesárea electiva antes del inicio del trabajo de parto si la carga viral materna es > 1.000 copias/mL. Si ya se ha iniciado el trabajo de parto, es menos seguro si el parto por cesárea contribuirá a una mayor reducción de la transmisión vertical.

Para las mujeres embarazadas infectadas por el HIV que se presentan en el trabajo de parto y no han tenido ningún tratamiento previo, la terapia ART se inicia inmediatamente. Las mujeres y sus lactantes reciben ZDV como se describió previamente (es decir, las mujeres reciben medicamentos intravenosos durante el parto; los lactantes reciben medicamentos por vía oral). Muchas autoridades recomiendan fármacos adicionales ART en esta situación, pero muy pocos fármacos ART (especialmente zidovudina, nevirapina, lamivudina y emtricitabina) se sabe que son seguros y efectivos para los lactantes < 14 días de edad posnatal, y menos aún tienen datos de dosificación disponibles para los lactantes prematuros. Los datos de ensayos clínicos recientes sugieren que la zidovudina oral, administrada durante 6 semanas y complementada con varias dosis de nevirapina administrada durante los primeros días de vida, puede reducir significativamente la transmisión vertical entre los lactantes nacidos de mujeres que no recibieron ninguna terapia antes del parto. Debe consultarse de inmediato a un experto en infección por HIV pediátrica o materna (véase información en www.aidsinfo.nih.gov o www.nccc.ucsf.edu).

Si bien la decisión final de aceptar tratamiento ART sigue siendo de la embarazada, debe destacarse que los beneficios comprobados del tratamiento superan por lejos los riesgos teóricos de toxicidad fetal.

El amamantamiento (o la donación a bancos de leche) está contraindicado en las mujeres infectadas por HIV en los Estados Unidos y otros países donde es fácil acceder a fuentes alternativas seguras y asequibles de alimentación. En cambio, en países donde las enfermedades infecciosas y la desnutrición son causas importantes de mortalidad en la primera infancia y no se dispone de leche artificial para bebés, la protección que confiere la lactancia contra los riesgos de mortalidad por infecciones respiratorias y digestivas puede contrarrestar el de transmisión de HIV. En estos países en desarrollo, la OMS recomienda que las madres infectadas por el HIV continúen amamantando durante los primeros 6 meses de vida del niño y luego destetan rápidamente el lactante a la alimentación.

Prevención de la transmisión en adolescentes

Como los adolescentes tienen un riesgo especial de infección por HIV, deben recibir educación, tener acceso a estudios de HIV y conocer su estado serológico. La educación debe incluir información acerca de la transmisión, las implicaciones de la infección y las estrategias de prevención, como abstenerse de conductas de alto riesgo y adoptar prácticas sexuales seguras (p. ej., uso correcto y constante de preservativos [ver Anticonceptivos de barrera : Condones]) en aquellos que son sexualmente activos. Los esfuerzos deben dirigirse especialmente a los adolescentes con alto riesgo de infección por el HIV, en particular, varones adolescentes negros e hispanos que tienen relaciones sexuales con otros hombres, porque este es el grupo demográfico de las nuevas infecciones por el HIV entre los jóvenes de más rápido crecimiento de Estados Unidos; sin embargo, todos los adolescentes deben recibir la educación de reducción de riesgos.

En la mayoría de los estados de los Estados Unidos, se requiere consentimiento informado para investigar y dar a conocer información respecto del estado serológico para HIV. Las decisiones respecto de la revelación del estado HIV a una pareja sexual sin el consentimiento del paciente debe basarse en la posibilidad de violencia doméstica hacia el paciente después de revelar la información a la pareja, la probabilidad de que la pareja esté en riesgo, si la pareja tiene causa razonable para sospechar el riesgo y adoptar precauciones y la existencia de un requerimiento legal para retener o revelar este tipo de información. Para una discusión más detallada, véase www.hivguidelines.org o www.aidsinfo.nih.gov.

Prevención de infecciones oportunistas

En ciertos niños infectados por HIV, se recomienda tratamiento farmacológico profiláctico para la prevención de la neumonía por Pneumocystis e infecciones por complejo M. avium. Hay datos limitados sobre el uso de profilaxis contra infecciones oportunistas por otros microorganismos, como citomegalovirus, hongos y Toxoplasma. La orientación sobre profilaxis de éstas y otras infecciones oportunistas también puede consultarse en www.aidsinfo.nih.gov.

La profilaxis contra neumonía por Pneumocystis está indicada por

  • Niños infectados por HIV > 6 años de edad con recuento de CD4+ < 200 linfocitos/mL o porcentaje de CD4+ < 15%

  • Niños infectados por HIV de 1 a 5 años de edad con recuento de CD4+ < 500 linfocitos/mL o porcentaje de CD4+ < 15%

  • Lactantes infectados por HIV < 12 meses de edad, independientemente del recuento o el porcentaje de CD4+ (a 1 año de edad, se revalúa la necesidad de profilaxis mediante los recuentos y porcentajes de CD4+)

  • Lactantes nacidos de mujeres infectadas por HIV (a partir de las 4-6 semanas de edad), hasta que la infección por HIV se descarte presuntivamente (por documentación de 2 resultados negativos de pruebas virológicas, 1 a 2 semanas de edad y 1 4 semanas de edad) o de manera definitiva (por documentación de 2 resultados negativos de pruebas virológicas, 1 a 1 mes de edad y 1 a 4 meses de edad) (Nota: para que estas definiciones de exclusión de HIV sean válidas, el lactante no debe ser amamantado.

Una vez lograda la reconstitución inmunitaria con ART combinada, puede considerarse la interrupción de la profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis en niños infectados por HIV que han recibido ART combinada durante > 6 meses y cuyo porcentaje de CD4+ y recuento de CD4+ han permanecido más altos que los umbrales de tratamiento mencionados antes durante > 3 meses consecutivos. Con ulterioridad, debe revaluarse el porcentaje y recuento de CD4+ por lo menos cada 3 meses, y es preciso reinstituir la profilaxis si se alcanzan los criterios originales.

El fármaco de elección para la profilaxis del Pneumocystis a cualquier edad es trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) TMP 75 mg/SMX 375 mg/m2 VO 2 veces al día durante 3 días consecutivos/semana (p. ej., lunes-martes-miércoles); los esquemas alternativos son la misma dosis 2 veces/día todos los días, la misma dosis 2 veces/día en días alternos o el doble de la dosis (TMP 150 mg/SMX 750 mg/m2) VO 1 vez al día durante 3 días consecutivos/semana. Algunos expertos les resulta más fácil utilizar la dosificación basada en el peso (TMP 2,5 a 5 mg/SMX 12,5-25 mg / kg VO 2 veces al día).

En pacientes que no pueden tolerar TMP/SMX, una alternativa es la dapsona en dosis de 2 mg/kg (sin superar 100 mg) VO 1 vez al día, en especial para aquellos < 5 años de edad. La atovacuona oral administrada todos los días o la pentamidina en aerosol (300 mg a través de un inhalador de diseño especial para los niños ≥ 5 años) administrada 1 vez al mes son otra alternativa. También se ha utilizado pentamidina IV, pero es menos eficaz y más tóxica.

Está indicada la profilaxis contra el complejo Mycobacterium avium en

  • Niños 6 años con recuento de CD4+ < 50/mL

  • Niños de 2 a 6 años con recuento de CD4+ < 75/mL

  • Niños de 1 a 2 años con recuento de CD4+ <500/mL

  • Niños < 1 año con recuento de CD4+ < 750/mL

Los fármacos de elección son azitromicina semanal o claritromicina diaria; la rifabutina diaria es una alternativa.

Conceptos clave

  • La mayoría de los casos de HIV en los lactantes y los niños son el resultado de la transmisión vertical antes o durante el parto o la lactancia.

  • El tratamiento antirretroviral materno puede reducir la incidencia de la TMI de aproximadamente 25% a < 1%.

  • Diagnosticar niños < 18 meses utilizando ensayos cualitativos de RNA (p. ej., amplificación de RNA mediada por transcripción) o ensayos de DNA de PCR.

  • Diagnosticar los niños > 18 meses utilizando un inmunoensayo de cuarta generación combinado de antígeno/anticuerpo de HIV-1/2 seguido de ensayo de diferenciación de anticuerpos del HIV-1/2 de segunda generación y, si es necesario, un ensayo cualitativo de RNA del HIV-1.

  • Tratar a todos los niños infectados < 12 meses y ≥ 13 años y los de otras edades que tienen síntomas significativos y un recuento de CD4 + bajo, sobre todo si sus niveles de RNA del HIV son altos.

  • Se administra ART combinada, preferiblemente usando un producto de combinación de dosis fija de ser posible, para una mayor adherencia.

  • Administrar profilaxis de las infecciones oportunistas en base a la edad y el recuento de CD4+.

Recursos en este artículo