Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita para el profesional de cuidado de la salud.

Infección urinaria en niños (IU)

Por Geoffrey A. Weinberg, MD, Golisano Children’s Hospital, University of Rochester Medical Center;University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Información:
para pacientes

1 iOS Android

La infección urinaria (IU) se define por un recuento 5 × 104 colonias/mL en una muestra de orina obtenida mediante una sonda o, en niños mayores, por un recuento 105 colonias/mL en muestras miccionales repetidas. En los niños más pequeños, las IU suelen ser causadas por anomalías anatómicas. La IU puede causar fiebre, retraso de crecimiento, dolor lumbar y signos de sepsis, sobre todo en niños pequeños. El tratamiento consiste en antibióticos. Se realizan estudios por la imagen de seguimiento de la vía urinaria.

La IU puede comprometer los riñones, la vejiga o ambos. Las infecciones de transmisión sexual de la uretra (p. ej., uretritis gonocócica o por clamidias), aunque afectan las vías urinarias, no suelen denominarse IU.

Los mecanismos que mantienen la esterilidad normal de las vías urinarias son la acidez y el flujo libre de la orina, un mecanismo de micción normal, esfínteres vesicoureterales y uretrales idemnes, y las barreras inmunitaria y mucosa. La alteración de cualquiera de estos mecanismos predispone a la IU.

Etiología

A los 6 años de edad, del 3 al 7% de las niñas y del 1 al 2% de los varones han tenido una IU. El pico etario de IU es bimodal, con un pico en la lactancia y el otro entre los 2 y 4 años (en el momento del entrenamiento en control de esfínteres de muchos niños). El cociente niñas:varones varía de 1:1 a 1:4 en los primeros 2 meses de vida (las estimaciones varían, probablemente debido a las diferentes proporciones de varones no circuncisos en los grupos de estudio y a la exclusión de lactantes con anomalías urinarias que, ahora, se diagnostican en el útero con mayor frecuencia por ecografía prenatal). El cociente niñas:varones aumenta rápidamente con la edad, y alcanza alrededor de 2:1 entre los 2 meses y el año, 4:1 durante el segundo año y > 5:1 después de los 4 años. En las niñas, las infecciones suelen ser ascendentes y a menudo causan menos bacteriemia. La marcada preponderancia femenina después de la lactancia se atribuye tanto a la uretra más corta de la mujer como a la circuncisión en los varones.

Los factores predisponentes son malformaciones y obstrucciones de la vía urinaria, prematurez, sondas permanentes y falta de circuncisión. Otros factores predisponentes en niños más pequeños son estreñimiento y enfermedad de Hirschsprung. En los niños mayores, los factores de riesgo son diabetes, traumatismo y, en adolescentes de sexo femenino, las relaciones sexuales.

Anomalías de la vía urinaria

En los niños, las IU son un marcador de posibles anomalías de la vía urinaria (p. ej., obstrucción, vejiga neurogénica, duplicación ureteral); es particularmente probable que estas anomalías causen infección si hay reflujo vesicoureteral (RVU; Ver también Reflujo vesicoureteral). La probabilidad de RVU guarda una relación inversa con la edad en el momento de la primera IU. Alrededor del 30 al 40% de los lactantes y deambuladores con IU presentan RVU. La gravedad del reflujo puede determinar la probabilidad de hipertensión e insuficiencia renal posteriores (causadas por infección reiterada y pielonefritis crónica), aunque se carece de pruebas (ver Infección urinaria en niños (IU): Reflujo vesicoureteral). El RVU se clasifica por grado (véase Grados de reflujo vesicoureteral*).

Grados de reflujo vesicoureteral*

Grado

Características

I

Sólo compromete los uréteres, pero no la pelvis renal.

II

El reflujo alcanza la pelvis renal, pero no hay dilatación de los cálices.

III

Dilatación del uréter y la pelvis renal, con borramiento mínimo o nulo de los cálices.

IV

Aumenta la dilatación y se oblitera el ángulo agudo de los fondos de saco de los cálices.

V

Dilatación grosera del uréter, la pelvis y los cálices.

Frecuente ausencia de las impresiones papilares.

*Definidos por el International Reflux Study Committee (Comité Internacional de Estudio de Reflujo).

Microorganismos

Muchos microorganismos causan infección en vías urinarias con anormalidades anatómicas.

En vías urinarias relativamente normales, los patógenos más frecuentes son cepas de Escherichia coli con factores de adherencia específicos al epitelio transicional de la vejiga y los uréteres. La E. coli causa > 75% de las IU en todos los grupos etarios pediátricos. Las causas restantes son otras enterobacterias gramnegativas, en especial Klebsiella, Proteus mirabilis y Pseudomonas aeruginosa. Los enterococos (estreptococos grupo D) y los estafilococos coagulasa-negativos (p. ej., Staphylococcus saprophyticus) son los microorganismos grampositivos implicados con mayor frecuencia. Los hongos y las micobacterias son causas raras y afectan principalmente a huéspedes inmunosuprimidos. Los adenovirus rara vez provocan IU, y cuando lo hacen, el trastorno es predominantemente cistitis hemorrágica.

Signos y síntomas

En los recién nacidos, los signos y síntomas son inespecíficos y consisten en mala actitud alimentaria, diarrea, retraso de crecimiento, vómitos, ictericia leve, letargo, fiebre e hipotermia. Puede sobrevenir sepsis neonatal (ver Sepsis neonatal).

Asimismo, los lactantes y deambuladores pueden presentar escasos signos de localización, como fiebre, síntomas digestivos (p. ej., vómitos, diarrea, dolor abdominal) u orina maloliente.

En los niños > 2 años, puede observarse el cuadro más clásico de cistitis o pielonefritis. Los síntomas de cistitis son disuria, frecuencia, hematuria, retención urinaria, dolor suprapúbico, necesidad imperiosa de orinar, prurito, incontinencia, orina maloliente y enuresis. Los síntomas de pielonefritis son fiebre alta, escalofríos, y dolor y dolor a la palpación costovertebral.

Los hallazgos físicos que sugieren anomalías asociadas de las vías urinarias son masas abdominales, aumento de tamaño de los riñones, alteración del orificio uretral y signos de malformaciones vertebrales inferiores. La disminución de la fuerza del chorro de orina puede ser el único indicio de obstrucción o vejiga neurogénica.

Diagnóstico

  • Análisis de orina y urocultivo

  • A menudo, estudios por la imagen de la vía urinaria

Pruebas urinarias

El diagnóstico requiere cultivo que muestre bacteriuria significativa en orina recolectada en forma apropiada. La mayoría de los médicos obtienen orina por cateterismo transuretral en lactantes y niños pequeños, y reservan la punción suprapúbica de la vejiga para los varones con fimosis de moderada a grave. Ambos procedimientos requieren destreza técnica, pero el cateterismo es menos invasivo, ligeramente más seguro y tiene sensibilidad del 95% y especificidad del 99% en comparación con la aspiración suprapúbica. Las muestras recogidas en colectores no son fiables y no deben utilizarse para el diagnóstico.

Si se obtiene la orina por aspiración suprapúbica, la presencia de cualquier bacteria es significativa. En una muestra obtenida con sonda, 5 × 104 colonias/mL suelen definir una IU. Las muestras de chorro medio obtenidas al acecho son significativas cuando los recuentos de colonias de un solo patógeno (es decir, no el recuento total de flora mixta) son 105 colonias/mL. Sin embargo, a veces los niños sintomáticos pueden tener IU pese a recuentos de colonias más bajos en los urocultivos. Es preciso analizar y cultivar la orina lo antes posible o conservarla a 4°C si se prevé una demora de > 10 minutos. En ocasiones, puede haber IU pese a recuentos de colonias más bajos que los estipulados en las pautas, quizá debido a antibioticoterapia previa, orina muy diluida (densidad < 1,003) u obstrucción del flujo de orina groseramente infectada. Por lo general, los cultivos estériles descartan IU, a menos que el niño esté recibiendo antibióticos o que la orina esté contaminada con agentes antibacterianos utilizados para limpiar la piel.

El examen microscópico de la orina es útil, pero no definitivo. La sensibilidad de la piuria (> 5-10 leucocitos/campo de alta resolución en sedimento de orina centrifugada) es de alrededor del 70% para IU. Un recuento de leucocitos (realizado con un hemocitómetro) > 10/μL en orina no centrifugada tiene mayor sensibilidad (90%), pero muchos laboratorios no utilizan esta prueba. La sensibilidad de la presencia de bacterias en la tinción de Gram de orina centrifugada o no centrifugada es de alrededor del 80%. La especificidad de la microscopia también es de aproximadamente el 80%.

Suelen efectuarse pruebas de tiras reactivas en orina para detectar bacterias (prueba de nitritos) o leucocitos (prueba de esterasa leucocítica); si una u otra es positiva, la sensibilidad diagnóstica para IU es de alrededor del 93%. La especificidad de la prueba de nitritos es bastante alta; un resultado positivo en una muestra de orina recién emitida es altamente predictiva de IU. La especificidad de la prueba de esterasa leucocítica es mucho más baja.

Puede ser difícil diferenciar una IU alta de una baja. La fiebre alta, el dolor a la palpación en el ángulo costovertebral y la piuria macroscópica con cilindros indican pielonefritis. Sin embargo, muchos niños sin estos signos y síntomas tienen una IU alta. En la mayoría de los contextos clínicos, no están indicadas pruebas para distinguir infección alta de infección baja, porque el tratamiento no se modifica.

Pruebas sanguíneas

Un hemograma completo y pruebas para detectar inflamación (p. ej., eritrosedimentación, proteína C reactiva) pueden ayudar a diagnosticar infección en niños con hallazgos urinarios límite. Algunos especialistas determinan el nitrógeno ureico y la creatinina séricos en la primera IU. Los hemocultivos son apropiados en lactantes con IU y en niños > 1-2 años con aspecto tóxico.

Estudios por la imagen de la vía urinaria

En la actualidad, muchas anomalías renales o urológicas importantes se diagnostican en el útero mediante la ecografía prenatal sistemática. Sin embargo, la alta incidencia de anomalías anatómicas todavía justifica efectuar estudios por la imagen de las vías urinarias en todos los niños de 2 meses a 2 años de edad después de una primera IU. Si se produce una primera IU a una edad 2 años, la mayoría de los especialistas recomiendan estudios por la imagen; sin embargo, algunos médicos posponen estos estudios hasta después de una segunda IU en niñas > 2 años. Las opciones son cistouretrografía miccional, cistografía isotópica con pertecnetato de tecnecio-99m y ecografía.

La cistouretrografía miccional y la cistografía isotópica son mejores que la ecografía para detectar RVU y anomalías anatómicas. La cistografía isotópica suministra alrededor del 1% de la irradiación gonadal de la cistouretrografía miccional; es sensible para detectar RVU, y algunos la recomiendan como estudio inicial. Sin embargo, la mayoría de los especialistas prefieren la mejor definición anatómica de la cistouretrografía miccional con contraste como estudio inicial y utilizan la cistografía isotópica en el seguimiento para determinar si ha desaparecido el RVU. Los equipos de rayos X de baja dosis han reducido la brecha de radiación entre la cistouretrografía miccional y la cistografía isotópica. Se recomienda efectuar estos estudios lo antes posible después de la respuesta clínica, en general hacia el final del tratamiento, cuando la reactividad vesical ha cedido y se ha recuperado la esterilidad de la orina. Si no se programa el estudio por la imagen hasta después de completar el tratamiento, el niño debe continuar con antibióticos en dosis profilácticas hasta que se descarta el RVU.

La ecografía ayuda a descartar la obstrucción y la hidronefrosis, y suele realizarse dentro de la semana del diagnóstico de IU en lactantes, en especial si no responden con rapidez a los antimicrobianos. De lo contrario, puede retrasarse la ecografía hasta después de la realización de la cistouretrografía miccional.

Pronóstico

Los niños tratados de manera apropiada rara vez progresan a insuficiencia renal, a menos que presenten anomalías de la vía urinaria que no pueden ser corregidas. Sin embargo, se considera (aunque no está demostrado) que la infección reiterada, sobre todo en presencia de RVU, causa cicatrización renal, que puede llevar a la hipertensión y la nefropatía terminal. En niños con RVU de alto grado, la tasa de cicatrización a largo plazo detectada es de 4 a 6 veces más alta que en aquellos con RVU de bajo grado y de 8 a 10 veces más alta que en los niños sin RVU.

Tratamiento

  • Antibióticos

  • En el RVU grave, a veces profilaxis antibiótica y reparación quirúrgica

El objetivo del tratamiento es erradicar la infección aguda, prevenir la urosepsis y preservar la función del parénquima renal. Se inicia tratamiento presuntivo con antibióticos en todos los niños con aspecto tóxico y en aquellos no tóxicos con IU probable (prueba de esterasa leucocítica o de nitritos positiva o microscopia que revela piuria o bacteriuria). Otros pueden aguardar los resultados de los cultivos.

En lactantes de 2 meses a 2 años con toxicidad, deshidratación o imposibilidad de retener la ingesta oral, se indican antibióticos parenterales, en general una cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftriaxona 75 mg/kg IV/IM cada 24 horas, cefotaxima 50 mg/kg IV cada 6 horas). Puede administrarse una cefalosporina de primera generación (p. ej., cefazolina) si se sabe que los patógenos locales habituales son sensibles. Los aminoglucósidos (p. ej., gentamicina), aunque potencialmente nefrotóxicos, son útiles en la IU complejas (p. ej., anomalías de la vía urinaria, sondas permanentes, IU recurrentes) para tratar bacilos gramnegativos posiblemente resistentes, p. ej., Pseudomonas. Si los hemocultivos son negativos y la respuesta clínica es buena, puede indicarse una antibiótico oral apropiado (p. ej., una cefalosporina, trimetoprim/sulfametoxazol [TMP/SMX], amoxicilina o, en determinados niños como aquellos > 1 año con IU complicada causada por E. coli, P. aeruginosa u otras bacterias gramnegativas resistentes a múltiples fármacos, una fluoroquinolona) seleccionado en función del antibiograma para completar un curso de 10 a 14 días. Una escasa respuesta clínica sugiere un microorganismo resistente o una lesión obstructiva y justifica la evaluación urgente con ecografía y la repetición del urocultivo.

En lactantes y niños sin deshidratación ni aspecto tóxico que pueden retener la ingesta, el tratamiento inicial puede consistir en antibióticos orales. El fármaco de elección es TMP/SMX en dosis de 5 a 6 mg/kg (del componente TMP) 2 veces al día. Las alternativas son cefalosporinas, como cefixima 4 mg/kg 2 veces al día o cefalexina 25 mg/kg 4 veces al día. Se modifica el tratamiento sobre la base de los resultados de los cultivos y el antibiograma. Por lo general, el tratamiento se realiza durante > 10 días, aunque muchos niños mayores con IU no complicada pueden ser tratados durante 7 días. Se repite el urocultivo a los 2-3 días de iniciado el tratamiento si no hay evidencia clínica de eficacia.

Reflujo vesicoureteral

Por lo general, se considera que la profilaxis antibiótica reduce las recurrencias de IU y previene el daño renal. Sin embargo, hay escasos datos a largo plazo sobre los riesgos reales de cicatrización renal y la eficacia de la profilaxis antibiótica o la reparación quirúrgica para prevenir la nefropatía terminal. Un ensayo clínico en curso intenta analizar estos interrogantes pero, hasta conocer los resultados, la mayoría de los médicos indican profilaxis antibiótica a largo plazo a los niños con RVU, en especial a aquellos con grados II-V. En los que presentan RVU de grado IV o grado V, suele recomendarse la reparación a cielo abierto o la inyección endoscópica de agentes poliméricos que aumentan el volumen.

Los fármacos para profilaxis son nitrofurantoína en dosis de 2 mg/kg VO una vez al día o TMP/SMX 3 mg/kg VO (del componente TMP) 1 vez al día, administradas en general al acostarse.

Recursos en este artículo