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Infección congénita y perinatal por citomegalovirus (CMV)

Por Mary T. Caserta, MD, Professor of Pediatrics, Division of Infectious Diseases;Attending Physician, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center

Información:
para pacientes

La infección por citomegalovirus (CMV) puede contagiarse en el período prenatal o en el perinatal y es la infección viral congénita más frecuente. En el momento del nacimiento, los signos, si están presentes, son retraso de crecimiento intrauterino, prematurez, microcefalia, ictericia, petequias, hepatoesplenomegalia, calcificaciones periventriculares, coriorretinitis, neumonitis e hipoacusia neurosensorial. Si se contagia en etapas más tardías de la lactancia, los signos pueden consistir en neumonía, hepatoesplenomegalia, hepatitis, trombocitopenia, síndrome similar a sepsis y linfocitosis atípica. La mejor manera de llegar al diagnóstico de infección neonatal es mediante la detección del virus por medio de cultivo o PCR. El tratamiento es sintomático. El ganciclovir parenteral puede prevenir el deterioro de la audición y mejorar los resultados del desarrollo, aunque su uso sigue estando restringido a los recién nacidos con enfermedad del SNC grave sintomática identificada en el período neonatal.

Es frecuente aislar CMV en los recién nacidos. Aunque la mayoría de los recién nacidos que excretan este virus son asintomáticos, otros presentan enfermedad potencialmente fatal y secuelas devastadoras a largo plazo.

No se sabe cuándo puede concebir de manera segura una mujer con infección primaria por CMV. Como el riesgo para el feto es difícil de evaluar, debe asesorarse a las mujeres que presentan infección primaria por CMV durante el embarazo, pero pocos especialistas recomiendan la evaluación serológica en busca de CMV antes del embarazo o durante éste en mujeres sanas.

Etiología

La infección congénita por CMV, que afecta al 0,2-1% de los nacidos vivos en todo el mundo, puede deberse al contagio transplacentario de una infección materna primaria o recurrente. Es mucho más probable que el recién nacido presente enfermedad clínicamente evidente después de una exposición materna primaria, en particular en la primera mitad del embarazo. En algunos grupos socioeconómicos más altos de los Estados Unidos, el 50% de las mujeres jóvenes no tienen anticuerpos contra CMV, lo que las vuelve susceptibles a la infección primaria.

La infección perinatal por CMV se contagia por la exposición a secreciones cervicales, leche materna o hemoderivados infectados. Se considera que los anticuerpos maternos son protectores, y la mayoría de los recién nacidos de término expuestos son asintomáticos o no están infectados. Por el contrario, los recién nacidos pretérmino (que no tienen anticuerpos contra CMV) pueden presentar una infección grave o pueden morir, en particular cuando reciben transfusiones de sangre positiva para CMV. Deben hacerse esfuerzos para transfundir a estos recién nacidos sólo con sangre o hemoderivados negativos para CMV o utilizar sangre que ha sido filtrada para eliminar leucocitos, que transportan CMV. Esa sangre con reducción de leucocitos es considerada por muchos expertos como segura para CMV.

Signos y síntomas

Muchas mujeres que se infectan con CMV durante el embarazo son asintomáticas, pero algunas presentan una enfermedad similar a la mononucleosis.

Alrededor del 10% de los recién nacidos con infección congénita por CMV son sintomáticos en el momento del nacimiento. Las manifestaciones son las siguientes:

  • Retraso del crecimiento intrauterino

  • Prematurez

  • Microcefalia

  • Ictericia

  • Petequias

  • Hepatoesplenomegalia

  • Calcificaciones periventriculares.

  • Coriorretinitis

  • Neumonitis

  • Hipoacusia neurosensorial

Los recién nacidos que se contagian el CMV después del nacimiento, en especial si son prematuros, pueden presentar un síndrome similar a la sepsis, neumonía, hepatoesplenomegalia, hepatitis, trombocitopenia y linfocitosis atípica. Sin embargo, si la transmisión es a través de la leche materna, el riesgo de enfermedad sintomática grave y secuelas a largo plazo es bajo.

Diagnóstico

  • Cultivo viral en orina, saliva o tejido

  • PCR en orina, saliva, sangre o tejido

Debe distinguirse la infección congénita por CMV sintomática de otras infecciones congénitas, como la toxoplasmosis, la rubéola y la sífilis.

En los recién nacidos, la detección del virus utilizando el cultivo o la PCR de una muestra de orina, saliva o tejido es la herramienta diagnóstica fundamental; el diagnóstico materno también puede realizarse por investigación serológica (ver Diagnóstico). Las muestras de cultivo deben ser refrigeradas hasta la inoculación en fibroblastos. Se diagnostica una infección congénita por CMV cuando se identifica el virus en orina, saliva u otros líquidos orgánicos obtenidos dentro de las primeras 3 semanas de vida; la orina y la saliva tienen la máxima sensibilidad. Después de este lapso, la detección del virus puede indicar una infección perinatal o una congénita. Los niños pueden excretar CMV durante varios años después de uno u otro tipo de infección. Asimismo, la PCR permite establecer infección materna.

Un hemograma completo con fórmula leucocítica y pruebas de funcionalidad hepática pueden ser útiles, pero no son específicos. También debe realizarse una ecografía o una TC craneal, y una evaluación oftalmológica. En la TC suelen observarse calcificaciones periventriculares. Hay que efectuar de manera sistemática pruebas de audición en el momento del nacimiento a todos los recién nacidos infectados, pero se requiere un control estricto porque la hipoacusia puede ser progresiva.

Pronóstico

Los recién nacidos sintomáticos tienen una tasa de mortalidad de hasta el 30%, y del 40 al 90% de los sobrevivientes presentan alguna alteración neurológica, por ejemplo

  • Hipoacusia

  • Discapacidad intelectual

  • Alteraciones visuales

En recién nacidos asintomáticos, el 5-15% presenta finalmente secuelas neurológicas; la hipoacusia es la más frecuente.

Tratamiento

  • Ganciclovir para los recién nacidos con manifestaciones del SNC

El ganciclovir, 6 mg/kg IV cada 12 h durante 6 semanas, reduce la excreción viral en recién nacidos con infección congénita por CMV y puede prevenir el deterioro auditivo y el retardo del desarrollo a los 6 y 12 meses de edad. El hecho de que el virus se elimine de nuevo después de este período de tratamiento sugiere que una mayor duración puede ser necesaria. En la actualidad, el tratamiento se reserva para los recién nacidos con enfermedad del SNC sintomática. La toxicidad principal del tratamiento es la neutropenia. Actualmente se está estudiando el uso de valganciclovir oral.

Prevención

Las embarazadas no inmunes deben intentar limitar la exposición al virus. Por ejemplo, como la infección por CMV es frecuente en niños que concurren a guarderías, las embarazadas deben lavarse siempre las manos en forma minuciosa después del contacto con orina y secreciones bucales o respiratorias de niños.

La enfermedad perinatal por CMV asociada con transfusión puede evitarse administrando a los recién nacidos prematuros hemoderivados de donantes negativos para CMV o sometidos a leucorreducción.

Está en desarrollo una vacuna para prevenir la infección congénita por CMV. También se investiga la administración del globulina hiperinmune a embarazadas con infección primaria por CMV para prevenir o tratar la infección congénita.

Conceptos clave

  • El CMV es la infección viral congénita más común y puede ser asintomática o sintomática.

  • Múltiples órganos pueden verse afectados, y aumenta el riesgo de nacimiento prematuro.

  • Distinguir la infección congénita sintomática por CMV de otras infecciones congénitas (p. ej., la toxoplasmosis, rubéola, sífilis) usando PCR o cultivo viral.

  • El ganciclovir IV puede ayudar a prevenir la hipoacusia y el retraso en el desarrollo en lactantes con infección sintomática.

Recursos en este artículo