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Revisión sobre maltrato infantil

(Abuso infantil)

Por Alicia R. Pekarsky, MD, Assistant Professor of Pediatrics, State University of New York Upstate Medical University, Upstate Golisano Children's Hospital

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El maltrato infantil es un comportamiento que está fuera de las normas de conducta e implica riesgo sustancial de causar daño físico o emocional a un niño. Por lo general, se reconocen 4 tipos de maltrato: maltrato físico, abuso sexual, maltrato emocional (abuso psicológico) y descuido. Las causas de maltrato infantil son variadas y no se conocen bien. A menudo, el maltrato y el descuido se asocian con lesiones físicas, retraso del crecimiento y el desarrollo y problemas mentales. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el examen físico y a veces las pruebas de laboratorio y el diagnóstico por la imagen. El tratamiento incluye el registro y el tratamiento de cualquier lesión y trastornos físicos y mentales urgentes, notificación obligatoria a organismos estatales apropiados y, a veces, hospitalización o guarda sustituta, para mantener seguro al niño.

En 2012, se realizaron 3,4 millones de informes de presunto maltrato infantil a los Servicios de Protección de Menores en los Estados Unidos. lo que implica 6,3 millones de niños. El 62% (2,1 millones) de estos informes fueron investigados en detalle y se identificaron alrededor de 686 mil niños maltratados. Ambos sexos son afectados por igual; cuanto más pequeño es el niño, más alta es la tasa de victimización.

Aproximadamente dos tercios de todas las notificaciones a Servicios de Protección Infantil fueron realizadas por profesionales que están obligados a informar casos de maltrato (p. ej., educadores, personal responsable de hacer cumplir las leyes, profesionales de la ley, proveedores de cuidados infantiles, personal médico o de salud mental, proveedores de guarda sustituta).

De los casos confirmados en los Estados Unidos en 2012, el 78,3% consistió en negligencia (incluida la negligencia médica), el 18,3% abuso físico, el 9,3% abuso sexual y el 8,5% maltrato psicológico. Muchos niños fueron víctimas de múltiples tipos de maltrato.

Alrededor de 1.640 niños murieron por maltrato en los Estados Unidos en 2012, de los cuales alrededor de tres cuartos eran < 3 años. Casi el 70% de estos niños fueron víctimas de la negligencia y el 44% eran víctimas de abuso físico con otras formas de maltrato o sin ellas. Alrededor del 80% de los agresores eran los padres actuando solos o con otro padre, y > 25% de las muertes por abuso infantil fueron perpetradas por la madre actuando sola.

Clasificación

A menudo, coexisten diferentes formas de maltrato y se observa considerable superposición.

Maltrato físico

El maltrato físico involucra a un cuidador que inflige daño físico o que participa en acciones que plantean un alto riesgo de lesiones. Las formas específicas son sacudirlo, tirarlo, morderlo y quemarlo (p. ej., escaldándolo o tocándolo con cigarrillos). El maltrato es la causa más frecuente de lesión craneoencefálica grave en lactantes y deambuladores; la lesión abdominal es frecuente.

Los lactantes y los niños pequeños son los más vulnerables porque las etapas de desarrollo que puedan atravesar (p. ej., cólicos, patrones inconsistentes de sueño, rabietas, control de esfínteres) pueden frustrar a los cuidadores. Este grupo de edad corre también un mayor riesgo porque no pueden informar de su abuso. El riesgo disminuye en los primeros años escolares y aumenta de nuevo en la adolescencia.

Abuso sexual

Cualquier acción que se realiza con un niño para gratificación sexual de un adulto o un niño significativamente mayor representa un abuso sexual (ver Trastorno pedófilo). Las formas de abuso sexual son la penetración, sea oral, anal o vaginal, el tocamiento, que es contacto genital sin penetración, y formas que no implican contacto físico, como exhibicionismo de los genitales del perpetrador, mostrar material sexualmente explícito a un niño o forzarlo a participar en un acto sexual con otro niño o en la producción de material de contenido sexual.

El abuso sexual no incluye el juego sexual, en el que niños de edad parecida se miran o tocan la región genital entre ellos sin fuerza o coerción alguna. Las directrices que se determinan los abusos sexuales de juego pueden variar de estado a estado, pero en general una diferencia > 4 años (por orden cronológico, o en el desarrollo mental o físico) se considera que es un abuso.

Maltrato emocional

El maltrato emocional consiste en infligir daño emocional mediante el uso de palabras o acciones. Las formas específicas son reprender a un niño con gritos o alaridos, desdeñarlo denigrando sus aptitudes y logros, intimidarlo y aterrorizarlo con amenazas, y explotarlo o corromperlo animándolo a adoptar conductas desviadas o criminales. También puede haber maltrato emocional cuando se omiten o posponen palabras o acciones, lo que se convierte, en esencia, en descuido emocional (p. ej., ignorar o rechazar a los niños o aislarlos de la interacción con otros niños o adultos).

Abuso en un contexto médico

El abuso infantil en un contexto médico (anteriormente llamado síndrome de Munchausen por poder, ahora se llama ver Trastorno facticio aplicado a otro) se produce cuando los cuidadores producen intencionadamente o falsifican síntomas o signos físicos o psicológicos en el niño. Los cuidadores pueden dañar al niño con fármacos o con otras sustancias, o añadir sangre o contaminantes bacterianos a las muestras de orina para simular la enfermedad. Muchos niños reciben pruebas y tratamientos innecesarios y dañinos o potencialmente dañinos.

Descuido

El descuido es la falta de satisfacción de las necesidades básicas físicas, emocionales, educacionales y médicas del niño. El descuido difiere del maltrato en que no suele tenerse la intención de causar daño. El descuido físico es la falta de alimentación, indumentaria, abrigo, supervisión adecuados y de protección contra posibles daños. El descuido emocional es la falta de afecto o amor u otras clases de apoyo emocional. El descuido educacional consiste en no inscribir al niño en la escuela, corroborar que asista a ella o brindar formación escolar domiciliaria. El descuido médico es no garantizar que un niño reciba los cuidados preventivos adecuados (p. ej., vacunaciones, exámenes odontológicos sistemáticos) o el tratamiento necesario para lesiones o trastornos físicos o mentales.

Factores culturales

El castigo corporal intenso (p. ej., azotar, quemar, escaldar) representa maltrato físico, pero para grados menores de castigo físico y emocional el límite entre la conducta aceptada y el maltrato varía entre diferentes culturas. De modo similar, ciertas prácticas culturales (p. ej., mutilación genital femenina [ver Mutilación genital femenina]) son tan extremas que constituyen maltrato. En cambio, ciertos remedios caseros (p. ej., ventosas, cataplasmas irritantes) suelen provocar lesiones (p. ej., hematomas, petequias, quemaduras menores) que pueden borrar el límite definido entre prácticas culturales aceptables y maltrato.

Los miembros de ciertos grupos religiosos y culturales a veces han omitido obtener tratamiento para salvar la vida (p. ej., para la cetoacidosis diabética o meningitis), lo que resulta en la muerte de un niño. Tal omisión se considera normalmente abandono independientemente de la intención de los padres o cuidadores. Además, en los Estados Unidos ciertas personas y grupos culturales se niegan cada vez más a la vacunación de sus hijos argumentando preocupaciones sobre la seguridad (ver Movimiento antivacunación). No queda claro si este rechazo de la vacunación es una verdadera negligencia médica. Sin embargo, en caso de enfermedad, el rechazo de tratamiento científica y médicamente aceptado suele requerir una investigación adicional y, en ocasiones, intervención legal.

Etiología

Maltrato

Por lo general, el maltrato puede atribuirse a una falla del control de los impulsos del padre o el cuidador. Contribuyen varios factores.

Las características y los rasgos de personalidad de los progenitores pueden desempeñar un papel. Su propia infancia puede haber carecido de afecto y calidez, puede no haber llevado al desarrollo de una autoestima o madurez emocional adecuadas, y en la mayoría de los casos, también incluyó otras formas de maltrato. Los padres maltratadores pueden ver a sus hijos como un fuente de afecto ilimitado e incondicional, y buscan en ellos el apoyo que nunca recibieron. En consecuencia, pueden tener expectativas no realistas respecto de lo que sus hijos pueden aportarles; se frustran fácilmente y tienen escaso control de los impulsos y pueden ser incapaces de dar lo que nunca recibieron. El consumo de drogas o alcohol puede provocar comportamientos impulsivos y descontrolados hacia sus hijos. Los trastornos mentales de los padres también aumentan el riesgo de maltrato.

Los niños irritables, exigentes o hiperactivos pueden exasperar a los padres, al igual que los niños con discapacidad del desarrollo o física, que suelen ser más dependientes que un niño con desarrollo típico. A veces fuertes lazos emocionales no se desarrollan entre padres e hijos. Esta falta de lazos emocionales ocurre más comúnmente con los lactantes prematuros o enfermos separados de los progenitores en etapas tempranas de la lactancia, o con hijos no biológicos (p. ej., hijastros), lo que aumenta el riesgo de maltrato.

El estrés derivado de algunas situaciones puede precipitar el maltrato, en particular cuando no se cuenta con el apoyo de familiares, amigos, vecinos o compañeros.

El maltrato físico, el maltrato emocional y el descuido se asocian con la pobreza y el bajo nivel socioeconómico. Sin embargo todos los tipos de maltrato, incluido el abuso sexual, se producen en todo el espectro de grupos socioeconómicos. El riesgo de abuso sexual aumenta en niños que tienen varios cuidadores o un cuidador que tiene varias parejas sexuales.

Descuido

Por lo general, el descuido se debe a una combinación de factores, como crianza deficiente, escasa capacidad de afrontamiento del estrés, sistemas familiares no contenedores y circunstancias existenciales estresantes. A menudo, se observa descuido en familias empobrecidas con estrés económico y ambiental, en particular aquellas en las que los padres también tienen trastornos mentales (en general, depresión, trastorno bipolar o esquizofrenia), abusan de drogas o alcohol o tienen limitada capacidad intelectual. Los hijos de familias uniparentales pueden estar expuestos a descuido debido a ingresos más bajos y menos recursos.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas dependen del carácter y la duración del maltrato o el descuido.

Maltrato físico

Las lesiones de la piel son comunes y pueden incluir

  • Huellas de manos o marcas ovales de la yema del dedo causadas por abofetear o agarrar y sacudir

  • Las equimosis largas en forma de banda causadas por azotes con el cinturón

  • Hematomas arciformes estrechos causados por azotes con cable de extensión

  • Múltiples quemaduras pequeñas y redondas causadas por cigarrillos

  • Escaldaduras simétricas de las extremidades superiores o inferiores o las nalgas causadas por inmersión intencional

  • Marcas de mordida

  • Engrosamiento de la piel o cicatrices en las comisuras de la boca causadas por estar amordazado

  • La alopecia en parches, con longitud variable del cabello, causada por tirones de pelo.

Sin embargo, más comúnmente, los hallazgos de la piel son sutiles (p. ej., un pequeño moretón, petequias en la cara o el cuello).

Las fracturas que suelen asociarse con maltrato físico son las costales, las vertebrales, las de huesos largos y las de dedos en niños que no caminan, y las metafisarias; alrededor del 75% de las fracturas en niños < 1 año son provocadas por otros.

Puede haber confusión y alteraciones neurológicas focales en las lesiones del SNC. La ausencia de lesiones craneales visibles no descarta una lesión encefálica de origen traumático, en particular cuando se sacude con violencia al niño. Estos lactantes pueden estar comatosos o estuporosos por lesión encefálica, sin signos visibles de lesión (con la frecuente excepción de hemorragia retiniana) o pueden presentarse con signos inespecíficos como agitación y vómitos. Asimismo, la lesión traumática de órganos dentro del tórax o la región abdominal/pelviana puede producirse sin signos visibles.

A menudo, los niños que suelen ser maltratados se muestran temerosos e irritables y duermen mal. Pueden presentar síntomas de depresión (ver Trastornos depresivos en niños y adolescentes), reacciones de estrés postraumático (ver Trastornos por estrés agudo y postraumático (TEA y TEPT) en niños y adolescentes) o ansiedad (ver Generalidades de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes). Puede haber comportamiento violento o suicida.

Perlas y errores

  • La ausencia de lesiones craneales visibles no descarta una lesión encefálica de origen traumático.

Abuso sexual

En la mayoría de los casos, los niños no revelan espontáneamente el abuso sexual y rara vez presentan signos conductuales o físicos de éste. Si se produce la revelación, en general es diferida, a veces en días o años. En algunos casos, puede haber cambios bruscos o extremos de conducta. Puede aparecer agresividad o retraimiento, así como fobias o alteraciones del sueño. Algunos niños víctimas de este tipo de abuso actúan de manera sexualmente inapropiada para su edad.

Los signos físicos de abuso sexual que involucra la penetración pueden incluir

  • Dificultades para caminar o sentarse

  • Moretones o desgarros alrededor de los genitales, el ano o la boca

  • Flujo, sangrado o prurito vaginal

Otras manifestaciones incluyen una infección de transmisión sexual y el embarazo. En el término de algunos días del abuso, el examen de los genitales, el ano y la boca puede ser normal o mostrar lesiones cicatrizadas o cambios sutiles.

Maltrato emocional

En etapas tempranas de la lactancia, el maltrato emocional puede amortiguar la expresividad emocional y reducir el interés por el ambiente. El maltrato emocional suele provocar retraso del crecimiento que, a menudo, se diagnostica erróneamente como discapacidad intelectual o enfermedad física. Con frecuencia, el retraso del desarrollo de las aptitudes sociales y el lenguaje se debe a estimulación e interacción parental inadecuadas. Los niños sometidos a maltrato emocional pueden ser inseguros, ansiosos, desconfiados, superficiales en las relaciones interpersonales, pasivos y demasiado preocupados por agradar a los adultos. Los niños que son rechazados pueden tener muy baja autoestima. Aquellos que son aterrorizados o amenazados pueden parecer temerosos o retraídos. Por lo general, el efecto emocional sobre los niños se vuelve evidente en la edad escolar, cuando surgen dificultades para establecer relaciones con maestros y compañeros. A menudo, los efectos emocionales sólo se aprecian después de cambiar al niño de ambiente o cuando desaparecen las conductas aberrantes y son reemplazadas por conductas más aceptables. Los niños que son explotados pueden cometer delitos o abusar de alcohol o drogas.

Descuido

La desnutrición, el cansancio, una higiene escasa, la falta de una indumentaria apropiada y el retraso de crecimiento (ver Retraso del crecimiento (RC)) son signos frecuentes de aporte inadecuado de alimentos, ropa o refugio Puede ocurrir retardo del crecimiento y la muerte como resultado del ayuno o la exposición a los extremos de temperatura o clima. El descuido que implica supervisión inadecuada puede causar enfermedad o lesiones prevenibles.

Diagnóstico

  • Búsqueda de indicios (p. ej., en caso de anamnesis que no coincide con los hallazgos físicos o de patrones de lesión atípicos)

  • Preguntas abiertas, de apoyo

  • En ocasiones, estudios por la imagen y pruebas de laboratorio

  • Notificación a las autoridades para investigación adicional

La evaluación de las lesiones y las deficiencias nutricionales se analiza en otro apartado de TheManual. Reconocer el maltrato como causa puede ser difícil, y hay que estar muy atento a esta posibilidad. Debido a sesgos sociales, es menos frecuente considerar maltrato en niños que viven en una familia con dos progenitores de ingresos medianos; puede haber maltrato infantil independientemente de la composición o el nivel socioeconómico de la familia.

En ocasiones, las preguntas directas permiten obtener respuestas. Los niños que han sido maltratados pueden describir los eventos y al responsable, pero algunos niños, en particular las víctimas de abuso sexual, pueden haber jurado guardar el secreto, estar amenazados o tan traumatizados que pueden rehusarse a hablar sobre el abuso (e incluso, negar el hecho cuando se les pregunta específicamente). Un historial médico que incluye una historia de los acontecimientos se debe obtener de los niños y sus cuidadores en un ambiente relajado. Las preguntas abiertas (p. ej., "¿Puede contarme qué sucedió?") son particularmente importantes en estos casos porque las preguntas sí o no (p. ej., "¿Papá te hizo esto?", "¿Te tocó aquí?") pueden hacer que los niños pequeños inventen fácilmente historias falsas.

El examen incluye observar la interacción entre el niño y los cuidadores siempre que sea factible. La documentación de la anamnesis y el examen físico debe ser lo más completa posible, incluido el registro de citas exactas de la anamnesis y fotografías de las lesiones.

A menudo no está claro después de la evaluación inicial si hubo maltrato. En estos casos, el requerimiento de notificación obligatoria de presunto maltrato permite que las autoridades y los organismos sociales adecuados investiguen; si su evaluación confirma el maltrato, pueden efectuarse las intervenciones legales y sociales apropiadas.

Maltrato físico

Tanto la anamnesis como el examen físico aportan indicios sugestivos de maltrato.

Las características sugestivas de abuso de la anamnesis son

  • Reticencia o incapacidad de los padres de explicar cómo se produjo la lesión

  • Una historia que no se corresponde con la lesión (p. ej., hematomas en la parte posterior de las piernas atribuidas a una caída) o estadio de resolución evidente (p. ej., lesiones antiguas descritas como recientes)

  • Una historia que varía según la fuente de información o con el correr del tiempo

  • Una historia de la lesión que es incompatible con el estadio de desarrollo del niño (p. ej., lesiones atribuidas a rodar por una cama en un lactante que es demasiado pequeño para rodar o a una caída por la escalera en un lactante demasiado pequeño para gatear)

  • Respuesta inapropiada de los padres respecto de la gravedad de la lesión: demasiado preocupados o no preocupados

  • Retraso en buscar ayuda para la lesión

Los principales indicadores de maltrato en la exploración son

  • Lesiones atípicas

  • Lesiones incompatibles con la historia relatada

En la infancia, las lesiones por caídas suelen ser únicas y se localizan en la frente, el mentón o la boca o las superficies extensoras de los miembros, en particular los codos, las rodillas y las piernas. Los hematomas en la espalda, las nalgas y la parte posterior de las piernas son muy raros en las caídas. Las fracturas, aparte de la de clavícula, las tibiales (del deambulador) y la del segmento distal del radio (de Colles), son menos frecuentes en las caídas típicas durante el juego o por las escaleras. No hay fracturas patognomónicas de maltrato, pero las lesiones metafisarias clásicas, las fracturas costales (en especial, posteriores y de la primera costilla) y las fracturas de cráneo deprimidas o múltiples (causadas, en apariencia, por traumatismos menores), las fracturas escapulares, las esternales y las de las apófisis espinosas, deben plantear la sospecha para abuso.

Se debe considerar maltrato físico cuando un lactante que no camina presenta una lesión grave. Los lactantes pequeños con lesiones menores de la cara también deben ser mejor evaluados. El lactante pequeño puede parecer normal a pesar de un traumatismo encefálico grave, y el traumatismo craneoencefálico agudo debe formar parte del diagnóstico diferencial de todo lactante aletargado. Otros indicios son múltiples lesiones en diferentes estadios de resolución o desarrollo; lesiones cutáneas con patrones sugestivos de mecanismos particulares de lesión (ver Maltrato físico) y lesiones reiteradas, sugestivas de maltrato o supervisión inadecuada.

Un examen oftálmico con dilatación pupilar y estudios de neuroimágenes se recomiendan para todos los niños < 1 años en los que se sospecha maltrato. Se observan hemorragias retininanas en el 85-90% de los casos de traumatismo de cráneo por maltrato versus un < 10% de los casos de traumatismo de cráneo accidental. También puede deberse al parto y persistir hasta por 4 semanas. Cuando las hemorragias retinianas se deben a un traumatismo accidental, el mecanismo suele ser evidente y potencialmente fatal (p. ej., colisión automovilística importante), y las hemorragias suelen ser de menos numerosas y limitadas a los polos posteriores.

En los niños < 36 meses (la recomendación previa era de 24 meses) con posible maltrato físico, deben tomarse radiografías del esqueleto para detectar lesiones óseas previas (fracturas en distintos estadios de consolidación o elevaciones subperiósticas en huesos largos). En ocasiones, se toman radiografías en niños de 3 a 5 años, pero en general no son útiles en aquellos > 5 años. La encuesta estándar incluye imágenes de

  • Esqueleto apendicular: húmeros, antebrazos, manos, fémures, las piernas y los pies

  • Esqueleto axial: tórax (que incluye vistas oblicuas), pelvis, columna lumbosacra, columna cervical y el cráneo

Los trastornos físicos que causan múltiples fracturas incluyen osteogénesis imperfecta ver Osteogénesis imperfecta) y sífilis congénita (ver Sífilis congénita).

Abuso sexual

Las infecciones de transmisión sexual en un niño < 12 años deben hacer a los profesionales muy sospechosos sobre la posibilidad de abuso sexual. Cuando un niño ha sido víctima de abuso sexual, los cambios conductuales (p. ej., irritabilidad, temor, insomnio) pueden ser, al principio, los únicos indicios. Si se sospecha un abuso sexual, deben examinarse las regiones peribucal y anal y los genitales externos para detectar evidencia de lesiones. Si se considera que el presunto abuso es reciente (≤ 96 h), se deben recoger pruebas forenses utilizando un equipo apropiado y manipularlas según los estándares legales requeridos (ver Examen médico de la víctima de violación : Pruebas y recolección de evidencias). Un examen con una fuente de luz de aumento y una cámara, como un colposcopio especialmente equipado, puede ser útil para el examinador y para la documentación con fines legales.

Maltrato emocional y descuido

La evaluación se centra en el aspecto general y la conducta para determinar si el niño no presenta un desarrollo normal. Los maestros y los asistentes sociales suelen ser los primeros en reconocer el descuido. El médico puede advertir un patrón de incumplimiento de las citas médicas acordadas y vacunaciones no actualizadas. El descuido médico de enfermedades crónicas potencialmente fatales, como asma o diabetes, puede determinar un aumento ulterior de consultas ambulatorias o al departamento de urgencias y mal cumplimiento de los esquemas terapéuticos recomendados.

Tratamiento

  • Tratamiento de las lesiones

  • Creación de un plan de seguridad

  • Asesoramiento y apoyo familiar

  • En ocasiones, alejamiento del hogar

En primer lugar, el tratamiento aborda las necesidades médicas urgentes (incluidas posibles infecciones de transmisión sexual) y la seguridad inmediata del niño. Debe considerarse la derivación a un pediatra especializado en maltrato infantil. En las situaciones tanto de maltrato como de abuso, debe abordarse a las familias de una manera colaboradora más que punitiva.

Seguridad inmediata

La ley exige que los médicos y otros profesionales en contacto con niños (p. ej., enfermeros, maestros, empleados de guarderías, policía) son notificadores obligatorios a los que se exige por ley en todos los estados que notifiquen los incidentes de presunto maltrato o descuido (véase US Dept of Health and Human Services, Mandated Reporting). Cada estado tiene sus propias leyes. Se recomienda al público en general que notifique presuntos casos de maltrato, pero no es obligatorio. Toda persona que informa un maltrato por una causa razonable y de buena fe está exenta de responsabilidad penal y civil. Alguien obligado a efectuar una notificación y que no la realiza puede ser pasible de sanciones penales y civiles. Las notificaciones se dirigen a los Child Protective Services (Servicios de Protección Infantil) o a otro organismo de protección infantil apropiado. En la mayoría de las situaciones, es apropiado que los profesionales les informen a los cuidadores que se ha realizado una notificación de acuerdo con la ley y que serán contactados, entrevistados y, probablemente visitados en su domicilio. En algunos casos, el profesional puede determinar que informar al padre o al cuidador antes de la intervención de la policía u otro organismo genera mayor riesgo de lesión para el niño o ellos mismos. En esas circunstancias, el profesional puede optar por no informar al padre o al cuidador.

Los representantes de los organismos de protección infantil y los asistentes sociales pueden ayudar al médico a determinar la probabilidad de daño ulterior e identificar, de esta manera, el mejor destino inmediato para el niños. Las opciones son las siguientes:

  • Hospitalización protectora

  • Alojamiento con familiares o en hogares de tránsito (a veces, se traslada a toda la familia fuera del domicilio de una pareja maltratadora)

  • Guarda sustituta transitoria

  • Vuelta al domicilio con seguimiento urgente de servicios sociales y médico

El médico desempeña un papel importante en colaborar con los organismos de la comunidad para recomendar el destino mejor y más seguro para el niño. A los profesionales de la salud en los Estados Unidos a menudo se les pide que escriban una declaración de impacto, que es una carta típicamente dirigida a un trabajador de Servicios de Protección Infantil (que luego puede llevar a la atención del sistema judicial), acerca de un niño que se sospecha que es la víctima de maltrato. La carta debe contener una explicación clara de los hallazgos de la historia y el examen físico (en términos simples) y una opinión en cuanto a la probabilidad de que el niño fue maltratado.

Seguimiento

Es fundamental contar con una fuente de atención médica primaria. Sin embargo, las familias de niños maltratados y descuidados se mudan con frecuencia, lo que dificulta la continuidad de la atención. Es frecuente que falten a citas médicas; puede ser útil la captación y las visitas domiciliarias de asistentes sociales o enfermeros de salud pública. Un centro local de defensa de los niños puede ayudar a los organismos comunitarios, los profesionales sanitarios y al sistema legal a trabajar juntos como un equipo multidisciplinario de una manera más coordinada, agradable para los niños y eficaz.

Es esencial una revisión detallada del contexto familiar, los contactos previos con diversos organismos de servicios comunitarios y las necesidades de los cuidadores. Un asistente social puede llevar a cabo estas revisiones y colaborar con entrevistas y asesoramiento familiar. Asimismo, los asistentes sociales proporcionan ayuda tangible a los cuidadores para obtener asistencia pública, cuidados infantiles y servicios de respiro (que pueden disminuir el estrés en los cuidadores). También pueden ayudar a coordinar los servicios de salud mental de cuidadores. Por lo general, se requiere contacto periódico o continuo con los asistentes sociales.

Algunas comunidades tienen programas de ayuda a los padres, que emplean personal no profesional capacitado para brindar apoyo a los padres abusivos y brindan un ejemplo de paternidad apropiada. Otros grupos de apoyo a los padres también han sido exitosos.

El abuso sexual puede tener efectos duraderos sobre el desarrollo y la adaptación sexual del niño, sobre todo en niños mayores y adolescentes. El asesoramiento o la psicoterapia para el niño y los adultos involucrados puede reducir estos efectos. El abuso físico,particularmente el trauma en la cabeza importante, también puede tener efectos a largo plazo sobre el desarrollo. Si los médicos o cuidadores están preocupados de que los niños tienen una discapacidad o retraso en el desarrollo, pueden solicitar una evaluación del sistema de intervención temprana de su estado (véase National Dissemination Center for Children with Disabilities), que es un programa para evaluar y tratar a los niños con sospecha de discapacidades o retrasos en el desarrollo.

Alejamiento del hogar

Aunque a veces se realiza el alejamiento transitorio del hogar hasta completar la evaluación y garantizar la seguridad, el objetivo final de los Servicios de Protección Infantil es mantener a los niños con su familia en un medio seguro y saludable. A menudo, se ofrece a las familias los servicios de rehabilitación de los cuidadores para que los niños que han sido separados pueden reunirse con su familia. Si las intervenciones descritas antes no garantizan la seguridad, debe considerarse el alejamiento prolongado y, posiblemente, la supensión de los derechos de los padres. Este paso significativo requiere una petición a la justicia, presentada por el asesor legal del departamento de bienestar apropiado. El procedimiento específico varía entre los distintos estados, pero suele implicar el testimiento de un médico ante tribunales de familia. Cuando el juez decide en favor de retirar al niño del hogar, se adoptan las medidas, típicamente de una colocación transitoria, como un hogar sustituto. Mientras el niño se encuentra en un hogar de tránsito, el propio médico del niño o un equipo médico que se especialice en niños en cuidado sustituto debe mantener el contacto, si es posible, con los padres y corroborar que están realizándose esfuerzos adecuados para ayudarlos. En ocasiones, los niños vuelven a ser maltratados mientras se encuentran en guarda sustituta. El médico debe estar alerta a esta posibilidad. A medida que mejora el contexto familiar, el niño puede regresar a los cuidadores originales. Sin embargo, son frecuentes los episodios recurrentes de maltrato.

Prevención

La prevención del maltrato deben formar parte de toda visita ambulatoria de atención en salud mediante la educación de los padres, los cuidadores y los niños y la identificación de factores de riesgo. Las familias en riesgo deben ser derivadas a los servicios comunitarios apropiados.

Los padres que fueron víctimas de maltrato corren un riesgo mayor de abusar de sus propios hijos. Estos padres suelen verbalizar su ansiedad acerca de sus antecedentes de maltrato y son pasibles de asistencia. Los padres primerizos y los padres adolescentes, así como los que tienen varios hijos < 5 años, también están en riesgo mayor de abusar de sus hijos. A menudo, se identifican factores de riesgo paternos en el período prenatal (p. ej., una madre que no solicita atención prenatal, fuma, abusa de drogas o tiene antecedentes de violencia doméstica). Los problemas médicos durante el embarazo, el parto o la primera infancia que pueden afectar la salud de la madre o del lactante a veces debilitan el vínculo entre los padres y el hijo (Ver también El cuidado de los neonatos enfermos). Durante estos períodos, es importante indagar los sentimientos de los padres acerca de sí mismos y del bienestar del lactante. ¿Qué tan bien pueden tolerar a un lactante con numerosas necesidades o demandas de salud? ¿Los padres se apoyan entre sí desde el punto de vista moral y físico? ¿Tienen parientes o amigos que los ayuden en caso de necesidad? El profesional sanitario que está atento a indicios y puede brindar apoyo puede tener un impacto importante sobre la familia y posiblemente evitar los maltratos infantiles.

Recursos en este artículo