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Enterocolitis necrosante

Por James W. Kendig, MD, Professor of Pediatrics, Penn State University College of Medicine ; Ursula Nawab, MD, Assistant Professor, Department of Pediatrics, Division of Neonatology, Thomas Jefferson University/Nemours

Información:
para pacientes

La enterocolitis necrosante es una enfermedad adquirida que afecta sobre todo a recién nacidos pretérmino o enfermos, caracterizada por necrosis de la mucosa o, incluso, de capas más profundas del intestino. Es la urgencia digestiva más frecuente en los recién nacidos. Los signos y síntomas son intolerancia alimentaria, letargo, inestabilidad térmica, íleo, distensión, vómitos biliosos, hematoquecia, sustancias reductoras en materia fecal, apnea y, a veces, signos de sepsis. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante estudios por la imagen. El tratamiento es fundamentalmente sintomático y consiste en aspiración nasogástrica, líquidos parenterales, NPT, antibióticos, aislamiento en caso de infección y, a menudo, cirugía.

Más del 85% de los casos de enterocolitis necrosante afectan a recién nacidos prematuros (ver Recién nacido prematuro). Se observa en alrededor del 1-8% de los ingresos en UCI neonatal.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo generales además de la prematurez incluyen

La incidencia también puede ser más alta en recién nacidos alimentados con fórmulas hipertónicas.

Tres factores intestinales suelen estar presentes:

  • Una lesión isquémica anterior

  • La colonización bacteriana

  • El sustrato intraluminal (es decir, la alimentación enteral)

Etiología

No se ha dilucidado la etiología exacta. Se considera que una lesión isquémica daña el revestimiento intestinal, lo que aumenta la permeabilidad intestinal y deja al intestino susceptible a la invasión bacteriana. Rara vez, la enterocolitis necrosante se produce antes de la alimentación enteral y es menos frecuente en los recién nacidos amamantados. Sin embargo, una vez que se inicia la alimentación enteral, hay un amplio sustrato para la proliferación de bacterias luminales, que pueden penetrar en la pared intestinal dañada y producir gas hidrógeno. El gas puede acumularse dentro de la pared intestinal (neumatosis intestinal) o ingresar en las venas del sistema porta.

La lesión isquémica inicial puede deberse a vasoespasmo de las arterias mesentéricas, que puede ser causado por una agresión anóxica que desencadena el reflejo primitivo de inmersión, lo cual reduce notoriamente el flujo sanguíneo intestinal. La isquemia intestinal también puede deberse a bajo flujo sanguíneo durante una exanguinotransfusión, sepsis o uso de fórmulas hiperosmolares. De modo similar, la cardiopatía congénita con disminución del flujo sanguíneo sistémico o desaturación de O2 en sangre arterial puede inducir hipoxia/isquemia intestinal y predisponer a enterocolitis necrosante.

La enterocolitis necrosante puede aparecer como grupos de casos o como brotes en UCI neonatales. Algunos grupos de casos parecen asociarse con microorganismos (p. ej., Klebsiella, Escherichia coli,estafilococos coagulasa-negativos), pero a menudo no se identifica ningún patógeno específico.

Complicaciones

La necrosis comienza en la mucosa y puede progresar para comprometer todo el espesor de la pared intestinal, lo que causa perforación con la consiguiente peritonitis y, a menudo, aire intraabdominal. La perforación se localiza con mayor frecuencia en el íleon terminal; el compromiso del colon y el segmento proximal del intestino delgado es menos frecuente. El 33% de los recién nacidos presentan sepsis (ver Sepsis neonatal) y puede sobrevenir la muerte.

Signos y síntomas

Los recién nacidos pueden presentar dificultades alimentarias, residuo gástrico sanguinolento o bilioso (posprandial) que puede progresar a vómitos biliosos, íleo manifestado por distensión abdominal, o sangre macroscópica en materia fecal. La sepsis puede manifestarse por letargo, inestabilidad térmica, aumento de los episodios de apnea y acidosis metabólica.

Diagnóstico

  • Detección de sangre en materia fecal

  • Radiografías de abdomen

Las primeras radiografías pueden ser inespecíficas y revelar sólo íleo. Sin embargo, un asa intestinal dilatada, fija, que no se modifica en radiografías repetidas indica enterocolitis necrosante. Los signos radiológicos diagnósticos de enterocolitis necrosante son neumatosis intestinal y gas en las venas del sistema porta. El neumoperitoneo indica perforación intestinal y la necesidad de cirugía de urgencia.

Tratamiento

  • Interrupción de la alimentación

  • Aspiración nasogástrica

  • Reposición de líquidos

  • Antibióticos de amplio espectro

  • NPT

  • En ocasiones, cirugía

La tasa de mortalidad es del 20-30%. Las medidas de sostén agresivas y el momento criterioso de la intervención quirúrgica maximizan la probabilidad de supervivencia.

Terapia sintomática

Las medidas sintomáticas conservadoras son suficientes en más del 75% de los casos. Si se sospecha una enterocolitis necrosante, debe suspenderse de inmediato la alimentación y hay que descomprimir el intestino con una SNG de doble luz unida a un dispositivo de aspiración intermitente. Deben administrarse líquidos parenterales coloides y cristaloides apropiados para mantener la circulación, porque la inflamación intestinal extensa y la peritonitis pueden inducir una pérdida considerable de líquido por formación de un tercer espacio. Se requiere NPT durante 14-21 días mientras se cura el intestino.

Debe iniciarse de inmediato antibioticoterapia sistémica, con un antibiótico β-lactámico (p. ej., ampicilina, ticarcilina) y un aminoglucósido. Asimismo, se puede considerar la cobertura adicional contra anaerobios (p. ej., ampicilina, ticarcilina), que debe continuar durante 10 días (para dosificación, ver Dosificaciones recomendadas de algunos antibióticos parenterales para recién nacidos). Como algunos brotes pueden ser infecciosos, corresponde considerar el aislamiento del paciente, en particular si aparecen varios casos dentro de un período corto.

El recién nacido requiere control estricto, revaluación completa frecuente (p. ej., por lo menos cada 12 h) y radiografías de abdomen, hemograma completo, recuento de plaquetas y gases en sangre seriados. Las estenosis intestinales son la complicación a largo plazo más frecuente de la enterocolitis necrosante, que afectan al 10-36% de los lactantes que sobreviven al episodio inicial. Por lo general, las estenosis se manifiestan dentro de los 2-3 meses de un episodio de enterocolitis necrosante. La mayoría de las veces, se localizan en el colon, en especial del lado izquierdo, y deben ser resecadas luego.

Cirugía

Se requiere intervención quirúrgica en < 25% de los recién nacidos. Las indicaciones absolutas son perforación intestinal (neumoperitoneo), signos de peritonitis (ausencia de ruidos hidroaéreos y defensa y dolor a la palpación difusos o eritema y edema de la pared abdominal) o aspiración de material purulento de la cavidad peritoneal por paracentesis. Corresponde considerar cirugía en un recién nacido con enterocolitis necrosante cuyo estado clínico y datos de laboratorio empeoran pese a las medidas sistémicas conservadoras. Durante la cirugía se reseca el intestino gangrenoso y se confeccionan ostomías. (Puede practicarse reanastomosis primaria si el intestino remanente no muestra signos de isquemia). Una vez resueltas la sepsis y la peritonitis, es posible restablecer la continuidad intestinal varias semanas o meses más tarde.

Prevención

Los lactantes en riesgo deben ser alimentados con leche materna y la alimentación debe comenzar con pequeñas cantidades que se incrementan gradualmente de acuerdo con los protocolos estandarizados. (La fórmula para prematuro es un sustituto adecuado si la leche materna no está disponible.) Deben evitarse leches artificiales hipertónicas, fármacos o material de contraste. Se debe tratar inmediatamente la policitemia.

Los probióticos (p. ej., Bifidus infantis,Lactobacillus acidophilus) ayudan a prevenir la enterocolitis necrosante, pero se requieren más estudios para determinar la dosificación óptima y las cepas apropiadas.

Conceptos clave

  • La enterocolitis necrosante es la necrosis intestinal de etiología incierta; que se produce principalmente en neonatos prematuros o enfermos después de haber comenzado la alimentación enteral.

  • Las complicaciones incluyen la perforación intestinal (con mayor frecuencia en el íleon terminal) y peritonitis; la sepsis se produce en el 33%, y puede ocurrir la muerte.

  • Los manifestaciones iniciales son dificultades alimentarias, residuo gástrico sanguinolento o bilioso (posprandial) seguido por vómitos biliosos, distensión abdominal o sangre macroscópica en materia fecal.

  • Diagnosticar mediante radiografías simples.

  • El tratamiento de apoyo utilizando la reanimación con líquidos, aspiración nasogástrica, antibióticos de amplio espectro y la SNG es eficaz en > 75% de los casos.

  • Se requiere intervención quirúrgica para resecar el intestino gangrenoso y tratar la perforación en < 25% de los recién nacidos.

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