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Recién nacido grande para la edad gestacional (GEG)

Por James W. Kendig, MD, Professor of Pediatrics, Penn State University College of Medicine ; Ursula Nawab, MD, Assistant Professor, Department of Pediatrics, Division of Neonatology, Thomas Jefferson University/Nemours

Información:
para pacientes

Los recién nacidos cuyo peso es > al percentil 90 para la edad gestacional se clasifican como grandes para la edad gestacional. La macrosomía es el peso al nacer > 4.000 g en un recién nacido a término. La causa predominante es la diabetes materna. Las complicaciones son trauma obstétrico, hipoglucemia, hiperviscosidad e hiperbilirrubinemia.

Las tablas de crecimiento de Fenton proporcionan una evaluación más precisa del crecimiento vs edad gestacional (ver figura Tabla de crecimiento de Fenton para niños prematuros y ver figura Tabla de crecimiento de Fenton para niñas prematuras).

Etiología

Aparte del tamaño determinado genéticamente, la diabetes mellitus materna es la principal causa de lactantes grandes para la edad gestacional (GEG). La macrosomía se debe a los efectos anabólicos de las altas concentraciones de insulina fetales producidas en respuesta a la glucemia materna excesiva durante la gestación. Cuanto peor controlada está la diabetes materna durante el embarazo, más importante es la macrosomía fetal. Las causas raras de macrosomía son el síndrome de Beckwith-Wiedemann (caracterizado por macrosomía, onfalocele, macroglosia e hipoglucemia) y los síndromes de Sotos, Marshall, y Weaver.

Signos, síntomas y tratamiento

Los recién nacidos grandes para la edad gestacional son grandes, obesos y pletóricos. La puntuación de Apgar a los 5 minutos (ver Reanimación neonatal : Evaluación) puede ser baja. Estos lactantes pueden estar apáticos y flácidos, y muestran mala actitud alimentaria. En cualquier recién nacido grande para la edad gestacional, puede haber complicaciones obstétricas. Las anomalías congénitas y algunas complicaciones metabólicas y cardíacas son específicas de los recién nacidos grandes para la edad gestacional de madres diabéticas.

Complicaciones del parto:

Dado el gran tamaño del recién nacido, el parto vaginal puede ser difícil y, en ocasiones, provoca lesiones de nacimiento (ver Lesiones obstétricas), que particularmente incluyen

  • Distocia de hombro

  • Fractura de la clavícula o las extremidades

  • Asfixia perinatal

Por lo tanto, el parto quirúrgico (cesárea) debe ser considerado cuando se cree que el feto es demasiado grande para la pelvis (verdadera desproporción céfalopelvica).

Otras complicaciones ocurren cuando el peso es > 4.000 g. Hay un aumento proporcional de la morbilidad y la mortalidad debido a lo siguiente:

Hijos de madres diabéticas:

Los hijos de madres diabéticas corren riesgo de

La hipoglucemia es muy probable en las primeras horas posparto debido al hiperinsulinismo y la brusca interrupción del aporte de glucosa materna cuando se corta el cordón umbilical. Puede disminuirse la hipoglucemia neonatal mediante control prenatal estricto de la diabetes de la madre y una alimentación temprana y frecuente. Desde el nacimiento y durante las primeras 24 horas, es preciso controlar estrictamente la glucemia mediante pruebas a la cabecera del paciente. Si hay hipoglucemia persistente, se administra glucosa parenteral IV.

La hipocalcemia e hipomagnesemia pueden ocurrir, pero son generalmente transitorias y asintomáticas; los niveles séricos se deben revisar dentro de las primeras 72 h después del nacimiento. Un buen control de la glucemia prenatal disminuye el riesgo de hipocalcemia neonatal. La hipocalcemia normalmente no requiere tratamiento a menos que existan signos clínicos de hipocalcemia o niveles < 7 mg/dL en recién nacidos a término. El tratamiento generalmente se da con la suplementación IV de gluconato de Ca. La hipomagnesemia puede interferir con la secreción de la hormona paratiroidea, de modo que la hipocalcemia puede no responder al tratamiento hasta que se corrija el nivel de Mg.

La policitemia es un poco más frecuente entre los hijos de madres diabéticas. Los niveles de insulina elevados aumentan el metabolismo del feto y por lo tanto el consumo de O2. Si la placenta es incapaz de satisfacer la creciente demanda de O2, se produce hipoxemia fetal, lo que provoca un aumento de la eritropoyetina y por lo tanto del hematocrito.

La hiperbilirrubinemia se produce por varias razones. Los hijos de madres diabéticas tienen disminución de la tolerancia a la alimentación oral (sobre todo cuando son prematuros) en los primeros días de vida, lo que aumenta la circulación enterohepática de bilirrubina. Además, si la policitemia está presente, la carga de bilirrubina aumenta.

El síndrome de dificultad respiratoria puede ocurrir debido a que los niveles elevados de insulina disminuyen la producción de agente tensioactivo; la maduración pulmonar puede por tanto retrasarse hasta finales de la gestación. El síndrome de dificultad respiratoria puede desarrollarse incluso si el lactante nace prematuro tardío o a término. El cociente lecitina/esfingomielina, y en especial la presencia de fosfatidil glicerol, en líquido amniótico obtenido por amniocentesis permite evaluar la madurez pulmonar del feto y ayuda a determinar el momento óptimo para una parto seguro. Es posible asumir madurez pulmonar sólo si hay fosfatidil glicerol. Un buen control de la glucemia prenatal disminuye el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria. El tratamiento se analiza en otro apartado (ver Taquipnea transitoria del recién nacido). La taquipnea transitoria del recién nacido (ver Taquipnea transitoria del recién nacido) es 2 a 3 veces más probable en los hijos de madres diabéticas debido a un retraso de la eliminación del líquido pulmonar fetal.

Las anomalías congénitas son más probables en los hijos de madres diabéticas porque la hiperglucemia materna en el momento de la organogénesis es perjudicial. Las anomalías específicas incluyen

  • Cardiopatía congénita (miocardiopatía hipertrófica, defecto septal ventricular, transposición de los grandes vasos y estenosis aórtica)

  • Síndrome de regresión caudal

  • Espina bífida (ver Espina bífida)

  • Síndrome del colon izquierdo pequeño

Los niveles persistentemente elevados de insulina también puede conducir a un aumento del depósito de glucógeno y de grasa en los miocardiocitos. Este depósito puede causar miocardiopatía hipertrófica transitoria, predominantemente del tabique.

Conceptos clave

  • La diabetes mellitus materna es la principal causa de los lactantes grandes para la edad gestacional.

  • El gran tamaño en sí aumenta el riesgo de lesión durante el nacimiento (p. ej., fractura de clavícula o de hueso largo de una extremidad) y asfixia perinatal.

  • Los hijos de madres diabéticas también pueden tener complicaciones metabólicas inmediatamente después del parto, que incluyen hipoglucemia, hipocalcemia y policitemia.

  • Los hijos de madres diabéticas también están en riesgo de síndrome de dificultad respiratoria y anomalías congénitas.

  • Un buen control de los niveles de glucosa materna reduce el riesgo de complicaciones.