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Puericultura

Por Deborah M. Consolini, MD, Assistant Professor of Pediatrics;Staff Physician, Diagnostic Referral Division, Jefferson Medical College;Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children

Información:
para pacientes

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Los objetivos de las consultas a los Servicios de Puericultura son los siguientes:

  • Promover la salud

  • Prevenir enfermedades mediante vacunación sistemática y educación

  • Detectar y tratar enfermedades en forma temprana

  • Orientar a los padres para optimizar el desarrollo emocional e intelectual del niño

La American Academy of Pediatrics (AAP) ha recomendado cronogramas de visitas de puericultura (ver Recomendaciones para la atención preventiva durante la lactanciaa, Recomendaciones de atención preventiva durante etapas tempranas y medias de la infanciaa y Recomendaciones de atención preventiva durante la adolescenciaa ) para niños que no presentan problemas de salud significativos y que muestran crecimiento y desarrollo satisfactorios. Las consultas deben ser más frecuentes e intensivas en los que no cumplen estos criterios. Si los niños son llevados a la consulta por primera vez tarde de acuerdo con el cronograma o si cualquiera de las medidas no se implementan a la edad sugerida, debe actualizarse el cronograma lo antes posible. Los niños con retraso del desarrollo, problemas psicosociales o crónicos pueden requerir asesoramiento y consultas terapéutica más frecuentes, independientes de las consultas de medicina preventiva. Si el embarazo es de alto riesgo (ver Generalidades del embarazo de alto riesgo) o si los padres son primerizos o desean tener una consulta mas profunda, es apropiado coordinar una consulta prenatal con el pediatra.

Además del examen físico, los profesionales deben evaluar el desarrollo motor, cognitivo y social del niño y la interacción con los padres. Estas evaluaciones pueden realizarse mediante una anamnesis completa de los padres y el niño, observaciones directas y, en ocasiones, mediante información de fuentes externas, como maestros o personas encargadas del cuidado del niño. Hay herramientas que pueden usarse en el consultorio que facilitan la evaluación del desarrollo cognitivo y social (ver Desarrollo infantil).

Tanto el examen físico como los estudios de cribado son partes importantes de la atención preventiva de lactantes y niños. La mayoría de los parámetros, por ejemplo el peso, se incluyen para todos los niños, mientras que otros son aplicables a determinados pacientes, como la busqueda de plomo en sangre en niños de 1 y 2 años de edad.

Asimismo, es importante la orietación anticipada para la atención preventiva. Ésta incluye

  • Obtener información acerca del niño y sus padres (p. ej., mediante un cuestionario, una entrevista o una evaluación)

  • Trabajar con los padres para promover la salud (formando una alianza terapéutica)

  • Enseñarle a los padres qué esperar del desarrollo de su hijo, cómo pueden ayudar a mejorarlo (p. ej., mediante un estilo de vida saludable) y cuáles son los beneficios de un estilo de vida saludable

Recomendaciones para la atención preventiva durante la lactanciaa

Edad

Ítem

Neonato

3–5 días

Al mes

2 meses

4 meses

6 meses

9 meses

Anamnesis (inicial o del intervalo)

X

X

X

X

X

X

X

Mediciones

Longitud o talla y peso

X

X

X

X

X

X

X

Perímetro cefálico

X

X

X

X

X

X

X

Peso para la talla

X

X

X

X

X

X

X

Tensión arterialb

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ER

ER

ER

ER

ER

ER

Evaluación sensorial

Visión

ER

ER

ER

ER

ER

ER

ER

Audición

X

ER

ER

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ER

ER

ER

Evaluación del desarrollo y la conducta

Control del desarrolloc

X

X

X

X

X

X

Estudios de cribado del desarrollod

X

Evaluación psicosocial y conductual

X

X

X

X

X

X

X

Examen físico

X

X

X

X

X

X

X

Pruebas de laboratorioe

Estudios de cribado neonatales metabólicos y de hemoglobinopatíasf

←––––––––––––––––––X–––––––––––––––––→

Hematocrito o hemoglobina

ER

Evaluación del plomo en sangreg

ER

ER

Prueba de tuberculinah

ER

ER

Otros

X

X

X

X

X

X

X

Salud bucalj

ER

ER

Orientación anticipada

X

X

X

X

X

X

X

aEstas pautas están basadas en un consenso de la American Academy of Pediatrics (AAP) y Bright Futures.

bSi los lactantes y los niños presentan ciertas enfermedades de alto riesgo, debe medirse la tensión arterial en las consultas antes de los 3 años de edad.

cEl control del desarrollo es un proceso continuo. Implica determinar qué preocupa a los padres respecto del desarrollo de su hijo, observar atentamente al niño, identificar factores de riesgo y protección, y registrar el proceso (los antecedentes de desarrollo del niño, los métodos empleados para evaluarlo, los hallazgos).

dLos estudios de cribado del desarrollo implican el uso de una prueba estandarizada y se realizan de rutina a los 9, 18 y 30 meses. Sin embargo, también se realiza un estudios de cribado cuando se identifican factores de riesgo o cuando el control del desarrollo detecta un problema; en estos casos, los estudios de cribado se enfocan en el área de interés.

ePuede modificarse la evaluación, lo que depende del momento en el que el niño ingresa en el cronograma y de cuáles son sus necesidades.

fPara la evaluación metabólica y la búsqueda de hemoglobinopatías, debe cumplirse con la ley del estado. Los médicos deben revisar los resultados en las consultas y volver a evaluar o derivar según sea necesario.

gSi los niños presentan riesgo de exposición a plomo, los médicos deben consultar la declaración de la AAP, Lead exposure in children: prevention, detection, and management (Exposición a plomo en niños: prevención, detección y tratamiento), 2005 (disponible en pediatrics.aappublications.org/content/116/4/1036.full; reaffirmed 5/09), y deben evaluar a los niños según la ley estatal en los casos aplicables.

hEn la evaluación de la tuberculosis deben cumplirse las recomendaciones del Comité de Enfermedades Infecciosas, publicadas en la edición actual de Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. Debe estudiarse a los niños de alto riesgo en cuando se los identifica.

iLos médicos deben seguir los cronogramas recomendados por el Comité de Enfermedades Infecciosas, que se publican anualmente en el número de enero de Pediatrics. Debe aprovecharse cada consulta como una oportunidad para actualizar y completar las vacunas del niño.

jLos niños deben ser derivados a un odontólogo si es posible. De lo contrario, los médicos deben evaluar el riesgo sanitario bucal. Si la fuente de agua principal es deficiente en fluoruro, debe considerarse la suplementación oral con fluoruro.

ER = edad en la que debe realizarse la evaluación del riesgo, seguida, si los resultados son positivos, por examen o estudios apropiados; X = edad a la que debe realizarse la evaluación; ←X→ = intervalo durante el cual puede realizarse la evaluación, en el que X indica la edad preferida.

Adaptado de Bright Futures/Academy of Pediatrics. Recommendations for preventive pediatric health care, 2008. Puede consultarse en http://practice.aap.org/content.aspx?aid=1599.

Recomendaciones de atención preventiva durante etapas tempranas y medias de la infanciaa

Edad

Ítem

12 meses

15 meses

18 meses

24 meses

30 meses

3 años

4 años

5 años

6 años

7 años

8 años

9 años

10 años

Anamnesis (inicial o del intervalo)

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Mediciones

Talla y peso

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Perímetro cefálico

X

X

X

X

Peso para la talla

X

X

X

Índice de masa corporal

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Tensión arterialb

ER

ER

ER

ER

ER

X

X

X

X

X

X

X

X

Evaluación sensorial

Visión

ER

ER

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ER

ER

Xc

X

X

X

ER

X

ER

X

Audición

ER

ER

ER

ER

ER

ER

X

X

X

ER

X

ER

X

Evaluación del desarrollo y la conducta

Control del desarrollod

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Estudios de cribado del desarrolloe

X

X

Autismof

X

X

Evaluación psicosocial y conductual

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Examen físico

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Pruebas de laboratoriog

Hematocrito o hemoglobina

X

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Estudios de cribado de plomo en sangreh

X o ER

ER

X o ER

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Prueba de tuberculinai

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ER

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ER

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Investigación sistemática de dislipidemiaj

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ER

Otros

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Salud bucall

X o ER

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X o ER

X o ER

X

X

Orientación anticipada

X

X

X

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X

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X

X

X

X

X

X

aEstas pautas se basan en un consenso de la American Academy of Pediatrics (AAP) and Bright Futures.

bSi los lactantes y los niños presentan ciertas enfermedades de alto riesgo, debe medirse la tensión arterial en las consultas antes de los 3 años de edad.

cSi el niño no coopera se lo puede volver a evaluar en el término de 6 meses.

dEl control del desarrollo es un proceso continuo. Implica determinar qué preocupa a los padres acerca del desarrollo de su hijo, observar atentamente al niño, identificar factores de riesgo y de protección, y registrar el proceso (antecedentes de desarrollo del niño, métodos usados para evaluarlo, hallazgos).

eLos estudios de cribado del desarrollo implican utilizar una prueba estandarizada y se realizan de rutina a los 9, 18 y 30 meses. Sin embargo, también se realiza una evaluación de cribado cuando de identifican factores de riesgo o cuando el control del desarrollo detecta un problema; en estos casos, los estudios se orientan al área de interés.

fSe recomiendan estudios de cribado con una herramienta específica para el autismo a los 18 meses de edad, que se repite a los 24 meses de edad porque los padres pueden no advertir problemas a los 18 meses (la media de edad en que los padres informan regresión autista es 20 meses). Véase Gupta VB, Hyman SL, Johnson CP, et al. Identifying children with autism early? Pediatrics 2007;119:152-153. Puede consultarse en http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/119/1/152.

gLa evaluación puede modificarse, lo que depende del momento en el que el niño ingresa en el cronograma y de cuáles son sus necesidades.

hSi los niños tienen riesgo de exposición a plomo, los médicos deben consultar la declaración de la AAP, Lead exposure in children: prevention, detection, and management (Exposición a plomo en niños: prevención, detección y tratamiento), 2005 (disponible en aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;116/4/1036; reaffirmed 5/09) y deben evaluar a los niños de acuerdo con la ley estatal, en los casos aplicables. Se evalúa el riesgo o se realiza un estudio de cribado según los requerimientos universales en pacientes de Medicaid o de regiones de alta prevalencia.

iPara la investigación de la tuberculosis deben seguirse las recomendaciones del Comité de Enfermedades Infecciosas, publicadas en la edición actual de Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. Debe estudiarse a los niños de alto riesgo en cuanto se los identifica.

jLa AAP recomienda estudios de cribado de niños con antecedentes familiares de hipercolesterolemia o enfermedad coronaria o factores de riesgo de enfermedad coronaria (p. ej., diabetes, obesidad, hipertensión). También se recomiendan estudios de cribado cuando se desconocen los antecedentes familiares. La evaluación sistemática debe realizarse después de los 2 años de edad, pero no después de los 10 años. Lo más útil es un lipidograma en ayunas. Si los valores se encuentran dentro de límites normales, deben repetirse las pruebas en 3-5 años.

kLos médicos deben seguir los cronogramas recomendados por el Comité de Enfermedades Infecciosas, que se publican anualmente en el número de enero de Pediatrics. Debe aprovecharse cada consulta como una oportunidad para actualizar y completar las vacunas de un niño.

lebe derivarse a los niños a un odontólogo si es factible. De lo contrario, los médicos deben evaluar el riesgo asnitario bucal. Si la fuente de agua principal es deficiente en fluoruro, deben considerarse suplementos orales de éste. En las consultas de los 3 y 6 años, el médico debe determinar si el niño tiene un odontólogo y, de no ser así, debe derivarlo a uno.

ER = edad a la que debe realizarse la evaluación del riesgo, que es seguida, si los resultados son positivos, de el examen o los estudios complementarios apropiados; X = edad a la que debe realizarse la evaluación.

Adaptado de Bright Futures/Academy of Pediatrics. Recommendations for preventive pediatric health care, 2008. Se puede consultar en http://practice.aap.org/content.aspx?aid=1599.

Recomendaciones de atención preventiva durante la adolescenciaa

Edad

Ítem

11 años

12 años

13 años

14 años

15 años

16 años

17 años

18 años

19 años

20 años

21 años

Anamnesis (inicial o del intervalo)

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Mediciones

Talla y peso

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Índice de masa corporal

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Tensión arterial

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Evaluación sensorial

Visión

ER

X

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X

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ER

X

ER

ER

ER

Audición

ER

ER

ER

ER

ER

ER

ER

ER

ER

ER

ER

Evaluación del desarrollo y la conducta

Control del desarrollob

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Evaluación psicosocial y conductual

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Evaluación del consumo de alcohol y drogas

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ER

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ER

ER

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Examen físico

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X

X

X

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X

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X

X

X

X

Estudios complementariosc

Hematocrito o hemoglobina

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ER

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Prueba de tuberculinad

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Estudios de cribado de dislipidemiae

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Estudios de cribado de ETSf

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Estudios de cribado de displasia cervicalg

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ER

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Otros

X

X

X

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X

X

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X

Orientación anticipada

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

aEstas pautas representan un consenso de la American Academy of Pediatrics (AAP) y Bright Futures.

bEl control del desarrollo es un proceso continuo. Implica determinar cuál es la preocupación de los padres respecto del desarrollo de su hijo, observar atentamente al niño, identificar factores de riesgo y de protección y registrar el proceso (antecedentes de desarrollo del niño, métodos empleados para evaluarlo, hallazgos).

cLos estudios complementarios pueden modificarse, lo que depende de cuándo ingresa el niño en el cronograma y cuáles son las necesidades.

dPara la evaluación de la tuberculosis, deben cumplirse las recomendaciones del Comité de Enfermedades Infecciosas, publicadas en la edición actual de Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. Debe estudiarse a los niños de alto riesgo en cuanto se los identifica.

eLa AAP recomienda estudios de cribado de niños con antecedentes familiares de hipercolesterolemia o enfermedad coronaria en factores de riesgo de enfermedad coronaria (p. ej., diabetes, obesidad, hipertensión). También se recomienda estudios de cribado cuando se desconocen los antecedentes familiares. Los estudios de cribado debe realizarse después de los 2 años de edad, pero no después de los 10 años. Lo más útil es un lipidograma en ayunas. Si los resultados se encuentran dentro de límites normales, deben repetirse los estudios complementarios en 3-5 años.

fDeben realizarse estudios de cribado de ETS en todos los pacientes sexualmente activos.

gEn todas las niñas sexualmente activas, deben realizarse estudios de cribado de displasia cervical como parte de un examen pélvico a partir de los 3 años del primer coito vaginal o a los 21 años de edad (lo que ocurra primero).

hLos médicos deben seguir los cronogramas recomendados por el Comité de Enfermedades Infecciosas, que se publican anualmente en el número de enero de Pediatrics. Debe utilizarse cada consulta como una oportunidad de actualizar y completar las vacunas del niño.

ER = edad a la que debe realizarse la evaluación del riesgo, que es seguida, si los resultados son positivos, por examen o estudios complementarios apropiados; ETS = enfermedades de transmisión sexual; X = edad en la que debe realizarse la evaluación; ←X→ = intervalo durante el cual puede realizarse la evaluación, en el que X indica la edad preferida.

Adaptado de Bright Futures/Academy of Pediatrics. Recommendations for preventive pediatric health care, 2008. Disponible en brightfutures.aap.org/tool_and_resource_kit.html.

examen físico

Crecimiento

La longitud (vértex-talón) o la talla (una vez que los niños pueden pararse) y el peso deben medirse en cada consulta. Hasta los 36 meses, es preciso medir el perímetro cefálico en cada consulta. Debe controlarse la velocidad de crecimiento utilizando una curva de crecimiento con percentiles; deben evaluarse las desviaciones de estos parámetros (ver Crecimiento y desarrollo).

Tensión arterial

A partir de los 3 años de edad, debe controlarse sistemáticamente la tensión arterial con un manguito de tamaño apropiado. El manguito debe cubrir al menos dos tercios de la parte superior del brazo, y la vejiga debe rodear de 80 a 100% de la circunferencia del brazo. Si ninguno de los manguitos disponibles cumple los criterios, es mejor usar el manguito más grande.

Las tensiones arteriales sistólicas y diastólicas se consideran normales si son inferiores al percentil 90; los valores reales para cada percentil varían según el sexo, la edad y el tamaño (como el percentil de talla), de manera que es esencial remitirse a tablas publicadas (véanse a continuación las tablas para niveles de tensión arterial para los percentiles 50-90 para varones y niñas). Las determinaciones de tensión arterial sistólica y diastólica entre los percentiles 90 y 95 deben instar a una observación continuada y a la evaluación de factores de riesgo de hipertensión. Si las mediciones son constantemente iguales o superiores al percentil 95, debe considerarse que los niños son hipertensos, y es preciso determinar la causa.

Niveles de tensión arterial (TA) para los percentiles 50-90 de tensión arterial en varones de 1 a 17 años de edad por percentiles de talla

TAS (mm Hg)

TAD (mm Hg)

Percentil de talla

Percentil de talla

Edad

Percentil de TA

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115

117

118

72

73

74

75

76

76

77

95

113

114

116

118

119

121

121

76

77

78

79

80

81

81

99

120

121

123

125

127

128

129

84

85

86

87

88

88

89

10

50

97

98

100

102

103

105

106

58

59

60

61

61

62

63

90

111

112

114

115

117

119

119

73

73

74

75

76

77

78

95

115

116

117

119

121

122

123

77

78

79

80

81

81

82

99

122

123

125

127

128

130

130

85

86

86

88

88

89

90

11

50

99

100

102

104

105

107

107

59

59

60

61

62

63

63

90

113

114

115

117

119

120

121

74

74

75

76

77

78

78

95

117

118

119

121

123

124

125

78

78

79

80

81

82

82

99

124

125

127

129

130

132

132

86

86

87

88

89

90

90

12

50

101

102

104

106

108

109

110

59

60

61

62

63

63

64

90

115

116

118

120

121

123

123

74

75

75

76

77

78

79

95

119

120

122

123

125

127

127

78

79

80

81

82

82

83

99

126

127

129

131

133

134

135

86

87

88

89

90

90

91

13

50

104

105

106

108

110

111

112

60

60

61

62

63

64

64

90

117

118

120

122

124

125

126

75

75

76

77

78

79

79

95

121

122

124

126

128

129

130

79

79

80

81

82

83

83

99

128

130

131

133

135

136

137

87

87

88

89

90

91

91

14

50

106

107

109

111

113

114

115

60

61

62

63

64

65

65

90

120

121

123

125

126

128

128

75

76

77

78

79

79

80

95

124

125

127

128

130

132

132

80

80

81

82

83

84

84

99

131

132

134

136

138

139

140

87

88

89

90

91

92

92

15

50

109

110

112

113

115

117

117

61

62

63

64

65

66

66

90

122

124

125

127

129

130

131

76

77

78

79

80

80

81

95

126

127

129

131

133

134

135

81

81

82

83

84

85

85

99

134

135

136

138

140

142

142

88

89

90

91

92

93

93

16

50

111

112

114

116

118

119

120

63

63

64

65

66

67

67

90

125

126

128

130

131

133

134

78

78

79

80

81

82

82

95

129

130

132

134

135

137

137

82

83

83

84

85

86

87

99

136

137

139

141

143

144

145

90

90

91

92

93

94

94

17

50

114

115

116

118

120

121

122

65

66

66

67

68

69

70

90

127

128

130

132

134

135

136

80

80

81

82

83

84

84

95

131

132

134

136

138

139

140

84

85

86

87

87

88

89

99

139

140

141

143

145

146

147

92

93

93

94

95

96

97

El percentil 90 corresponde a 1,28 desviaciones estándares (DE), el percentil 95 corresponde a 1,645 DE y el percentil 99 corresponde a 2,326 DE por encima de la media.

Niveles de tensión arterial (TA) para los percentiles 50-99 de TA en niñas de 1 a 17 años por percentiles de talla

TAS (mm Hg)

TAD (mm Hg)

Percentil de talla

Percentil de talla

1

50

83

84

85

86

88

89

90

38

39

39

40

41

41

42

90

97

97

98

100

101

102

103

52

53

53

54

55

55

56

95

100

101

102

104

105

106

107

56

57

57

58

59

59

60

99

108

108

109

111

112

113

114

64

64

65

65

66

67

67

2

50

85

85

87

88

89

91

91

43

44

44

45

46

46

47

90

98

99

100

101

103

104

105

57

58

58

59

60

61

61

95

102

103

104

105

107

108

109

61

62

62

63

64

65

65

99

109

110

111

112

114

115

116

69

69

70

70

71

72

72

3

50

86

87

88

89

91

92

93

47

48

48

49

50

50

51

90

100

100

102

103

104

106

106

61

62

62

63

64

64

65

95

104

104

105

107

108

109

110

65

66

66

67

68

68

69

99

111

111

113

114

115

116

117

73

73

74

74

75

76

76

4

50

88

88

90

91

92

94

94

50

50

51

52

52

53

54

90

101

102

103

104

106

107

108

64

64

65

66

67

67

68

95

105

106

107

108

110

111

112

68

68

69

70

71

71

72

99

112

113

114

115

117

118

119

76

76

76

77

78

79

79

5

50

89

90

91

93

94

95

96

52

53

53

54

55

55

56

90

103

103

105

106

107

109

109

66

67

67

68

69

69

70

95

107

107

108

110

111

112

113

70

71

71

72

73

73

74

99

114

114

116

117

118

120

120

78

78

79

79

80

81

81

6

50

91

92

93

94

96

97

98

54

54

55

56

56

57

58

90

104

105

106

108

109

110

111

68

68

69

70

70

71

72

95

108

109

110

111

113

114

115

72

72

73

74

74

75

76

99

115

116

117

119

120

121

122

80

80

80

81

82

83

83

7

50

93

93

95

96

97

99

99

55

56

56

57

58

58

59

90

106

107

108

109

111

112

113

69

70

70

71

72

72

73

95

110

111

112

113

115

116

116

73

74

74

75

76

76

77

99

117

118

119

120

122

123

124

81

81

82

82

83

84

84

8

50

95

95

96

98

99

100

101

57

57

57

58

59

60

60

90

108

109

110

111

113

114

114

71

71

71

72

73

74

74

95

112

112

114

115

116

118

118

75

75

75

76

77

78

78

99

119

120

121

122

123

125

125

82

82

83

83

84

85

86

9

50

96

97

98

100

101

102

103

58

58

58

59

60

61

61

90

110

110

112

113

114

116

116

72

72

72

73

74

75

75

95

114

114

115

117

118

119

120

76

76

76

77

78

79

79

99

121

121

123

124

125

127

127

83

83

84

84

85

86

87

10

50

98

99

100

102

103

104

105

59

59

59

60

61

62

62

90

112

112

114

115

116

118

118

73

73

73

74

75

76

76

95

116

116

117

119

120

121

122

77

77

77

78

79

80

80

99

123

123

125

126

127

129

129

84

84

85

86

86

87

88

11

50

100

101

102

103

105

106

107

60

60

60

61

62

63

63

90

114

114

116

117

118

119

120

74

74

74

75

76

77

77

95

118

118

119

121

122

123

124

78

78

78

79

80

81

81

99

125

125

126

128

129

130

131

85

85

86

87

87

88

89

12

50

102

103

104

105

107

108

109

61

61

61

62

63

64

64

90

116

116

117

119

120

121

122

75

75

75

76

77

78

78

95

119

120

121

123

124

125

126

79

79

79

80

81

82

82

99

127

127

128

130

131

132

133

86

86

87

88

88

89

90

13

50

104

105

106

107

109

110

110

62

62

62

63

64

65

65

90

117

118

119

121

122

123

124

76

76

76

77

78

79

79

95

121

122

123

124

126

127

128

80

80

80

81

82

83

83

99

128

129

130

132

133

134

135

87

87

88

89

89

90

91

14

50

106

106

107

109

110

111

112

63

63

63

64

65

66

66

90

119

120

121

122

124

125

125

77

77

77

78

79

80

80

95

123

123

125

126

127

129

129

81

81

81

82

83

84

84

99

130

131

132

133

135

136

136

88

88

89

90

90

91

92

15

50

107

108

109

110

111

113

113

64

64

64

65

66

67

67

90

120

121

122

123

125

126

127

78

78

78

79

80

81

81

95

124

125

126

127

129

130

131

82

82

82

83

84

85

85

99

131

132

133

134

136

137

138

89

89

90

91

91

92

93

16

50

108

108

110

111

112

114

114

64

64

65

66

66

67

68

90

121

122

123

124

126

127

128

78

78

79

80

81

81

82

95

125

126

127

128

130

131

132

82

82

83

84

85

85

86

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93

El percentil 90 corresponde a 1,28 desviaciones estándares (DE), el percentil 95 corresponde a 1,645 DE y el percentil 99 corresponde a 2,326 DE por encima de la media.

Cabeza

El problema más frecuente es la acumulación de líquido en el oído medio (otitis media con derrame), que se manifiesta por un cambio de aspecto de la membrana timpánica. Los médicos deben buscar déficits auditivos (ver Estudios de cribado : Pruebas auditivas).

eben examinarse los ojos en cada consulta. Los médicos deben buscar esotropía o exotropía, alteraciones del tamaño del globo ocular (que sugiere glaucoma congénito), diferencias de tamaño de la pupila o del color del iris (que sugieren síndrome de Horner, traumatismo o neuroblastoma; las pupilas asimétricas pueden ser normales o representar un trastorno ocular, autónomo o intracraneal) y ausencia o distorsión del reflejo rojo (que sugiere catarata o retinoblastoma).

La ptosis y el hemangioma palpebral dificultan la visión y requieren atención. Un oftalmólogo debe evaluar a los recién nacidos de menos de 32 semanas de gestación para buscar signos de retinopatía del prematuro (ver Retinopatía del prematuro) y vicios de refracción, que son más frecuentes. A los 3 o 4 años, pueden utilizarse los optotipos de Snellen o aparatos más modernos para evaluar la visión. Los optotipos E son mejores que los dibujos; la agudeza visual < 20/30 debe ser evaluada por un oftalmólogo.

La detección de caries dentales es importante y debe efectuarse la derivación a un odontólogo si se observan cavidades, aun en niños que sólo tienen dientes de leche. La candidiasis bucal es frecuente en los lactantes y, en general, no es un signo de inmunosupresión.

Corazón

Se realiza la auscultación para identificar soplos nuevos, alteraciones de la frecuencia cardíaca o arritmias; los soplos de flujo benignos son frecuentes y deben ser distinguidos de los patológicos. Se palpa la pared torácica para detectar el choque de la punta en busca de cardiomegalia; se palpan los pulsos femorales para detectar asimetrías, que sugieren una coartación de la aorta.

Abdomen

Se repite la palpación en cada consulta, porque muchas masas, en particular el tumor del Wilms y el neuroblastoma, sólo se manifiestan cuando el niño crece. A menudo, pueden palparse heces en el cuadrante inferior izquierdo.

Columna y miembros

En los niños con edad suficiente para pararse, debe buscarse una escoliosis observando la postura, la simetría del extremo del hombro y escapular, la inclinación del torso y, en especial, la asimetría paravertebral cuando el niño se inclina hacia adelante (ver Escoliosis idiopática).

En cada consulta antes de que el niño comience a caminar, debe buscarse una displasia de cadera. Hasta alrededor de los 4 meses de edad, se usan las maniobras de Barlow y Ortolani (ver Sistema musculoesquelético). Después de esa edad, la longitud desigual de los miembros inferiores, la tensión de los aductores o la asimetría de la abducción o los pliegues de los miembros inferiores pueden sugerir una displasia.

La desviación de los pies hacia adentro puede deberse a aducción del antepié, torsión tibial o torsión femoral. Sólo los casos pronunciados requieren tratamiento y derivación a un ortopedista. La posición asimétrica de los dedos del pie (hacia dentro en un lado y hacia afuera en el otro- con la apariencia de azotado por el viento) normalmente requiere evaluación ortopédica.

Examen genital

Debe proponerse a las mujeres un examen pélvico y prueba de Papanicolaou (Pap) dentro de los 3 años de la primera relación sexual vaginal o a los 21 años, lo que ocurra primero. Se buscar investigar enfermedades de transmisión sexual en todos los pacientes sexualmente activos.

Debe realizarse una evaluación testicular e inguinal en cada consulta y buscar específicamente la falta de descenso testicular en lactantes y varones pequeños, masas testiculares en adolescentes mayores y hernia inguinal en varones de todas las edades. Los adolescentes deben aprender cómo hacer un autoexamen testicular para detectar masas, y las adolescentes cómo hacer un autoexamen de mamas.

Estudios de cribado

Pruebas sanguíneas

Para detectar una deficiencia de hierro, los médicos deben determinar el Hto (hematocrito) o la Hb (hemoglobina) a los 9-12 meses de edad en lactantes de término, a los 5-6 meses en lactantes prematuros y anualmente en las adolescentes que ya tienen menstruaciones que tengan cualquiera de los siguientes factores de riesgo: menstruaciones moderadas a intensas, pérdida crónica de peso, déficit nutricional o participación en actividad deportiva. La evaluación de la Hb S puede realizarse a los 6-9 meses de edad (ver Drepanocitosis : Diagnóstico) si no formó parte de los estudios de cribado neonatales.

Las recomendaciones de pruebas en sangre para investigar la exposición al plomo varían según el estado. Por lo general, deben realizarse las pruebas entre los 9 meses y 1 año en niños con riesgo de exposición (los que viven en casas construidas antes de 1980) y deben repetirse a los 24 meses. Si el médico no está seguro del riesgo de un niño, debe estudiarlo. Las concentraciones > 10 μg/dL (> 0,48 μmol/L) plantean un riesgo de daño neurológico (ver Envenenamiento con plomo), aunque algunos especialistas cuestionan este umbral porque consideran que cualquier concentración de plomo en el sistema puede ser tóxica.

Las determinaciones de colesterol están indicadas en niños > 2 años con alto riesgo debido a que tienen antecedentes familiares de hiperlipidemia o cardiopatía o accidente cerebrovascular de inicio temprano. Si hay otros factores de riesgo (p. ej., obesidad) o si los antecedentes familiares son inciertos, la investigación queda a criterio del médico. Todos los niños deben hacerse una revisión de lípidos a los 9 a 11 años y a los 17 a 21 años.

Pruebas auditivas

(Ver también Hipoacusia). Los padres pueden sospechar un defecto auditivo si su hijo deja de responder apropiadamente a ruidos o voces o no comprende ni desarrolla el lenguaje (ver Audición normal en niños muy pequeños*). Como los déficits auditivos alteran el desarrollo del lenguaje, deben corregirse los problemas de audición lo antes posible. Por lo tanto, el médico debe buscar información de los padres acerca de la audición en cada consulta durante la primera infancia y estar preparado para realizar estudios formales o derivar al niño a un otólogo si hay alguna duda sobre su capacidad auditiva.

Audición normal en niños muy pequeños*

Edad

Respuesta esperada

3 meses

Se sobresalta ante un ruido intenso cercano

Se agita o se despierta cuando alguien habla o hace ruido

Se tranquiliza con la vos de la madre

6 meses

Dirige la mirada hacia un sonido interesante

Se da vuelta cuando se dice su nombre

Hace sonidos de tipo “mu”, “ma”, “da”, “di” a los juguetes

Tararea cuando escucha música

10 meses

Emite sonidos propios

Imita algunos sonidos

Comprende “no” y “adiós”

18 meses

Comprende muchas palabras u órdenes aisladas

Balbucea con patrones parecidos a oraciones

*Si un niño no cumple estos estándares de desempeño mínimos o si los padres sospechan una hipoacusia en su hijo de cualquier edad, el niño debe ser derivado para que se le realicen estudios complementarios.

Puede realizarse una audiometría en el contexto de la atención primaria; la mayoría de los demás procedimientos auditivos (p. ej., pruebas de emisión otoacústica, respuesta evocada auditiva de tronco encefálico) deben ser realizados por un otólogo. Se puede efectuar una audiometría convencional en niños a partir de los 3 años de edad; los niños pequeños también pueden ser estudiados observando sus respuestas a sonidos que reciben a través de audífonos, sus intentos de localizar el sonido o de completar una tarea simple. La timpanometría, otro procedimiento de consultorio (ver Estudios complementarios), puede usarse en niños de cualquier edad y es útil para evaluar la función del oído medio. Los timpanogramas anormales suelen mostrar una disfunción de la trompa de Eustaquio o la presencia de líquido en el oído medio que no puede ser detectado durante el examen otoscópico. La otoscopia neumática es útil para evaluar el estado del oído medio, pero su combinación con timpanometría es más informativa que uno u otro procedimiento por separado.

Otros estudios de cribado

Deben efectuarse pruebas de tuberculina si los niños han estado expuestos a tuberculosis (p. ej., a un miembro de la familia o un contacto cercano infectado), si tienen un familiar con una prueba de tuberculina positiva o si nacieron en países en vías de desarrollo o sus padres son inmigrantes recientes de esos países o han estado recientemente en prisión.

Están indicadas las pruebas de laboratorio de rutina para las enfermedades de transmisión sexual (ETS) comunes para los adolescentes sexualmente activos (Ver también Infecciones en mucosas por clamidias, micoplasmas y ureaplasmas : Pruebas de cribado). Todas las mujeres sexualmente activas de edades ≤ 25 años y las que ya no están activas, pero tienen el antecedente de una ETS deben ser examinadas anualmente para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Las mujeres embarazadas ≤ 25 años también son examinadas durante su visita prenatal inicial y otra vez durante el 3er trimestre. Los hombres jóvenes heterosexuales activos deben ser examinados en los entornos clínicos asociados con la alta prevalencia de enfermedades de transmisión sexual (p. ej., en las clínicas de adolescentes y enfermedades de transmisión sexual, al ingreso a instituciones correccionales). Los hombres que tienen sexo con hombres deben ser examinados si han tenido relaciones sexuales en el año anterior. Las pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) son las pruebas más sensibles para detectar infección por C. trachomatis y N. gonorrhoeae. Las NAAT que utilizan muestras de orina, cuello uterino y uretra están disponibles. La detección del HIV se debe conversar con todos los adolescentes y se debe recomendar a los que son sexualmente activos y los que usan drogas inyectables. Los estudios de cribado de displasia cervical deben iniciarse dentro de los 3 años del comienzo de la actividad sexual.

Prevención

El asesoramiento preventivo forma parte de cada consulta de puericultura e incluye un amplio espectro de temas, como recomendaciones para que los niños duerman de espada, prevención de lesiones, asesoramiento sobre nutrición y ejercicio, y discusiones sobre violencia, armas de fuego y abuso de sustancias.

Seguridad

Las recomendaciones sobre la prevención de lesiones varía según la edad. A continuación, se presentan algunos ejemplos.

Para lactantes del nacimiento a los 6 meses:

  • Utilizar asientos de seguridad para automóviles orientados en sentido contrario a la dirección de la marcha

  • Reducir la temperatura del agua del domicilio a < 49°C (< 120°F)

  • Prevenir caídas

  • Adoptar precauciones para dormir: colocar al bebé de espaldas, no compartir la cama, usar un colchón firme y no permitir animales de peluche, almohadas ni mantas en la cuna

  • Evitar alimentos y objetos que los niños puedan aspirar

Para lactantes de 6 a 12 meses:

  • Seguir usando asientos de seguridad para automóviles orientados en sentido contrario a la dirección de la marcha

  • Seguir colocando a los bebés de espaldas para dormir

  • No usar andadores para bebé

  • Usar trabas de seguridad en las alacenas

  • Prevenir las caídas de los cambiadores y alrededor de las escaleras

  • Supervisar estrictamente a los niños cuando se encuentran en la bañadera y mientras aprenden a caminar

Para niños de 1 a 4 años:

  • Utilizar un asiento de seguridad adecuado según la edad y el peso (los lactantes y niños pequeños deben utilizar un asiento de seguridad mirando hacia atrás hasta que tengan al menos 2 años de edad o hasta que se exceden los límites de peso o altura para mirar hacia atrás para su asiento de seguridad para niños convertible)

  • Revisar la seguridad del automóvil, tanto como pasajero como cuando se es peatón

  • Atar las tiras de las cortinas

  • Usar tapas y trabas de seguridad

  • Prevenir caídas

  • Retirar las armas de fuego del hogar

Para niños 5 años:

  • Todas las anteriores

  • Usar un casco para bicicleta y dispositivos protectores para practicar deportes

  • Enseñar a los niños cómo cruzar la calle en forma segura

  • Supervisión estricta al nadar y, a veces, uso de chaleco salvavidas durante la natación

Nutrición

La ingesta calórica excesiva es la base de la epidemia de obesidad infantil (ver Obesidad : Niños). Las recomendaciones varían según la edad; para niños de hasta 2 años, ver Nutrición en lactantes. A medida que los niños crecen, los padres pueden permitirles cierta libertad en la elección de los alimentos, pero deben mantener una dieta sana. Se les debe recomendar no consumir colaciones frecuentes y alimentos ricos en calorías, sal y azúcar. Se ha implicado al consumo excesivo de bebidas gaseosas y zumos de frutas como factores importantes que contribuyen a la obesidad.

Ejercicio

El sedentarismo también es un factor subyacente de la epidemia de obesidad infantil, y los beneficios del ejercicio para mantener la buena salud física y emocional debe inducir a los padres a garantizar que sus hijos adquieran buenos hábitos en etapas tempranas de la vida. Durante la lactancia y la primera infancia, debe permitirse que los niños deambulen y exploren en un ambiente seguro bajo estrecha supervisión. Debe alentarse el juego al aire libre desde la lactancia.

A medida que los niños crecen, el juego se torna más complejo y, a menudo, evoluciona a deportes escolares formales. Los padres deben dar buenos ejemplos y estimular el juego tanto informal como formal teniendo en cuenta siempre las medidas de seguridad y promoviendo actitudes saludables acerca del deporte y la competencia. La participación de toda la familia en deportes y actividades permite al niño realizar ejercicio y tiene importantes beneficios en la esfera psicológica y del desarrollo. Se recomienda evaluar a los niños antes de la participación en deportes (ver Cribado para la participación en deportes ).

Los límites a los horarios para mirar televisión, que se vincula directamente con el sedentarismo y la obesidad, deben comenzar en el momento del nacimiento y mantenerse durante toda la adolescencia. Deben fijarse límites similares para los videojuegos y el tiempo de uso no educacional del ordenador a medida que los niños crecen.

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