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Estreñimiento en niños

Por Deborah M. Consolini, MD, Assistant Professor of Pediatrics;Staff Physician, Diagnostic Referral Division, Jefferson Medical College;Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children

Información:
para pacientes

El estreñimiento es responsable de hasta el 5% de las consultas pediátricas ambulatorias. Se define como retraso o dificultad en la defecación.

La frecuencia y la consistencia de las heces normales varían con la edad de los niños, y la dieta; también hay una variación considerable de niño a niño.

La mayoría (90%) de los neonatos normales evacuan meconio en las primeras 24 horas de vida. Durante la primera semana de vida, los lactantes evacuan un promedio de 4-8 deposiciones al día; los lactantes amamantados suelen tener más deposiciones que aquellos alimentados con fórmula. Durante los primeros meses de vida, los lactantes alimentados con leche materna evacuan una media de 3 deposiciones al día, frente a alrededor de 2 deposiciones al día para los lactantes alimentados con fórmula. Para la edad de 2 años, el número de evacuaciones ha disminuido ligeramente hasta < 2/ día. Después de los 4 años de edad, es un poco > 1/ día.

En general, los signos de esfuerzo (p. ej., el esfuerzo) en un niño pequeño no significan estreñimiento. Los lactantes desarrollan solo gradualmente los músculos que ayudan a la evacuación.

Etiología

En los niños, el estreñimiento se divide en 2 tipos principales:

  • Orgánico (5%)

  • Funcional (95%)

Orgánico

Las causas orgánicas implican trastornos estructurales, neurológicos, tóxico/metabólicos o intestinales específicos. Son raros pero importantes de reconocer (véase Causas orgánicas de estreñimiento en lactantes y niños).

La causa orgánica más frecuente es

  • Enfermedad de Hirschsprung

Otras causas orgánicas que pueden manifestarse en el período neonatal o más adelante son

  • Malformaciones anorrectales

  • Fibrosis quística

  • Trastornos metabólicos (p. ej., hipotiroidismo, hipercalcemia, hiperpotasemia)

  • Anormalidades de la médula espinal

Funcional

El estreñimiento funcional consiste en la dificultad para eliminar heces por razones distintas de las causas orgánicas.

Los niños son propensos a desarrollar estreñimiento funcional durante 3 períodos:

  • Después de la introducción de cereales y alimentos sólidos

  • Durante el entrenamiento higiénico

  • Durante el comienzo de la escuela

Cada uno de estos hitos tiene el potencial de convertir la defecación en una experiencia desagradable.

Los niños pueden retrasar la defecación porque las heces son duras y difíciles de evacuar o porque no desean interrumpir el juego. Para evitar la evacuación, los niños pueden tensar los músculos del esfínter externo, lo que empuja las heces a un nivel más alto de ampolla rectal. Si esta conducta se repite, el recto se distiende para alojar las heces retenidas. Entonces, disminuye el estímulo defecatorio y las heces se hacen más duras, lo que genera un círculo vicioso de defecación dolorosa y agravamiento del estreñimiento. En ocasiones, se eliminan heces blandas alrededor de la heces impactadas, lo que causa incontinencia fecal.

En niños mayores, las dietas pobres en fibras y ricas en lácteos pueden determinar heces duras que causan molestias en la evacuación y pueden provocar fisuras anales. Las fisuras anales causan dolor con la evacuación de heces, lo que lleva a un círculo vicioso similar de movimientos intestinales retrasados, lo que resulta en heces más duras cuya evacuación es más dolorosa.

El estrés, el deseo de control y el abuso sexual también son algunas de las causas funcionales de retención de heces y estreñimiento consiguiente.

Causas orgánicas de estreñimiento en lactantes y niños

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Anatómica

Estenosis anal

Retraso en la eliminación de heces en las primeras 24–48 h de vida

Deposiciones explosivas y dolorosas

Distensión abdominal

Aspecto o posición anormal del ano

Canal anal estrecho detectado por tacto

Evaluación clínica

Ano desplazado hacia adelante

Estreñimiento crónico grave con esfuerzo notable y dolor cuando se evacuan las heces

Normalmente no hay respuesta al uso agresivo de reblandecedores de heces y catárticos

Abertura anal no localizada en el centro de la zona pigmentada del periné

El cálculo del IPA* indica posición anterior, que varía según el sexo:

  • Niñas: < 0,29

  • Varones: < 0,49

Ano imperforado

Distensión abdominal

Ausencia de eliminación de heces

Aspecto o posición anormal del ano o posiblemente ausencia de ano

Examen clínica

Trastornos endocrinos o metabólicos

Diabetes insípida

Polidipsia

Poliuria

Llanto excesivo que se calma con la ingesta de agua

Pérdida de peso

Vómitos

Osmolalidad sérica y urinaria

Concentraciones de ADH

Natremia

A veces prueba de deprivación de agua

Hipercalcemia

Náuseas, vómitos

Debilidad muscular

Dolor abdominal

Anorexia, pérdida de peso

Polidipsia

Poliuria

Ca sérico

Hipopotasemia

Debilidad muscular

Poliuria, deshidratación

Antecedentes de retraso de crecimiento

Posiblemente, antecedentes de uso de aminoglucósido, diuréticos, cisplatino o anfotericina

Determinaciones de electrolitos

Hipotiroidismo

Mala actitud alimentaria

Bradicardia

Fontanelas grandes e hipotonía en recién nacidos

Intolerancia al frío, piel seca, cansancio, ictericia prolongada

Tirotropina (TSH)

Tiroxina (T4)

Defectos de la médula espinal

Mielomeningocele

Lesión macroscópicamente visible en la columna vertebral en el momento del nacimiento

Reducción de los reflejos o el tono muscular de los miembros inferiores

Ausencia de reflejo anal

Radiografías simples de columna lumbosacra

RM de columna

Espina bífida oculta

Ovillo de pelo o depresión en el sacro

RM de columna

Médula fijada

Alteración de la marcha

Dolor o debilidad en miembros inferiores

Incontinencia urinaria

Dorsalgia

RM de columna

Tumor o infección de la médula espinal

Dorsalgia

Dolor o debilidad en miembros inferiores

Reducción de los reflejos de los miembros inferiores

Alteración de la marcha

Incontinencia urinaria

RM de columna

Trastornos intestinales

Enfermedad celíaca (enteropatía por gluten)

Inicio de los síntomas después de la introducción del trigo en la dieta (por lo general después de los 4-6 meses)

Retraso de crecimiento

Dolor abdominal recurrente

Distensión

Diarrea o estreñimiento

Hemograma completo

Examen de detección serológico para la enfermedad celíaca (anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular)

Endoscopia para biopsia del duodeno

Intolerancia a la proteína de la leche de vaca (alergia a la proteína de la leche)

Vómitos

Diarrea o estreñimiento

Hematoquecia

Fisuras anales

Retraso de crecimiento

Resolución de los síntomas con la eliminación de la proteína de la leche de vaca

En ocasiones, endoscopia o colonoscopia

Fibrosis quística

Retraso en la eliminación de meconio o íleo meconial en el recién nacido

Posibles episodios repetidos de obstrucción del intestino delgado (equivalente del íleo meconial) en niños mayores

Retraso de crecimiento

Episodios repetidos de neumonía o sibilancias

Prueba del sudor

Estudios genéticos

Enfermedad de Hirschsprung

Retraso en la eliminación de meconio

Distensión abdominal

Canal anal estrecho detectado por tacto

Colon por enema

Manometría anorrectal y biopsia rectal para la confirmación

Síndrome del intestino irritable

Dolor abdominal recurrente crónico

A menudo diarrea y estreñimiento alternantes

Sensación de evacuación incompleta

Eliminación de moco

Ausencia de anorexia o pérdida de peso

Evaluación clínica

Seudoobstrucción intestinal

Náuseas, vómitos

Dolor y distensión abdominal

Radiografía de abdomen

Tiempo de tránsito colónico

Manometría antroduodenal

Tumor intestinal

Pérdida de peso

Sudoración nocturna

Fiebre

Dolor y/o distensión abdominal

Masa abdominal palpable

Obstrucción intestinal

RM

La parálisis cerebral y otras deficiencias neurológicas graves

En la mayoría de los niños con parálisis cerebral, que causa hipotonía intestinal y parálisis motora

La alimentación por sonda con fórmulas de bajo contenido de fibra

Evaluación clínica

Efectos medicamentosos adversos

Uso de anticolinérgicos, antidepresivos, antineoplásicos u opioides

Antecedentes sugestivos

Evaluación clínica

Toxinas

Botulismo del lactante

Nueva aparición de succión débil, dificultades en la alimentación, anorexia, babeo

Llanto débil

Irritabilidad

Ptosis

Hipotonía y debilidad descendente o global

Posibles antecedentes de ingestión de miel antes de los 12 meses

Prueba para toxina botulínica en materia fecal

Intoxicación por plomo

Muy probablemente asintomática

Posible dolor abdominal intermitente, vómitos esporádicos, cansancio, irritabilidad

Pérdida de las pautas madurativas

Plumbemia

*El IPA (índice de posición anal) se calcula de la siguiente manera:

  • Niñas: distancia del ano a la horquilla/distancia del cóccix a la horquilla (media normal ± DE 0,45 ± 0,08)

  • Varones: distancia del ano al escroto/distancia del cóccix al escroto (media normal ± DE 0,54 ± 0,07)

DE = desviación estándar.

Evaluación

La evaluación debe enfocarse en diferenciar el estreñimiento funcional del de etiología orgánica.

Anamnesis

En los recién nacidos, los antecedentes de la enfermedad actual deben determinar si se eliminó meconio y, de ser así, cuándo. En lactantes mayores y niños, la anamnesis debe registrar el comienzo y la duración del estreñimiento, la frecuencia y consistencia de las heces, y la cronología de los síntomas: si comenzaron después de un evento específico, como la introducción de ciertos alimentos o de un factor de estrés capaz de inducir retención de materia fecal (p. ej., comienzo del entrenamiento en control de esfínteres). Los síntomas asociados importantes son ensuciamiento (incontinencia fecal), molestias durante la defecación y sangre sobre la materia fecal o dentro de ésta. Debe indagarse la composición de la dieta, en especial la cantidad de líquidos y fibra.

La revisión por aparatos y sistemas debe interrogar acerca de síntomas sugestivos de una causa orgánica, como succión débil de aparición reciente, hipotonía, ingestión de miel antes de los 12 meses de edad (botulismo del lactante); intolerancia al frío, piel seca, cansancio, hipotonía, hiperbilirrubinemia neonatal prolongada, polaquiuria y sed excesiva (endocrinopatías); alteración de la marcha, dolor o debilidad en miembros inferiores e incontinencia urinaria (defectos de la médula espinal); sudoración nocturna, fiebre y pérdida de peso (cáncer); y vómitos, dolor abdominal, crecimiento deficiente, diarrea intermitente (trastornos intestinales).

Los antecedentes personales deben buscar trastornos diagnosticados que pueden causar estreñimiento, como fibrosis quística y enfermedad celíaca. Debe registrarse la exposición a fármacos que provocan estreñimiento o a polvo de pinturas con plomo. Los médicos deben interrogar acerca de retraso en la eliminación de meconio dentro de las primeras 24-48 horas de vida, así como sobre episodios previos de estreñimiento y antecedentes familiares de estreñimiento.

Examen físico

El examen físico comienza con la evaluación general del nivel de placidez o molestias y el aspecto del niño (incluidos el estado de la piel y el cabello). Deben medirse la talla y el peso, y registrarlos en gráficos de crecimiento.

El examen debe centrarse en el abdomen y el ano, y en el examen neurológico.

Se inspecciona el abdomen para detectar distensión, se auscultan los ruidos hidroaéreos, y se lo palpa para investigar masas y dolor a la palpación. Se inspecciona el ano para detectar una fisura (hay que tener cuidado de no causar una al separar las nalgas con demasiada fuerza). Se realiza un tacto rectal suave para investigar la consistencia de las heces y obtener una muestra para sangre oculta en materia fecal. El tacto rectal debe observar la tensión de la abertura rectal y la presencia de heces en la ampolla rectal. El examen incluye determinar la posición del ano y la presencia de cualquier ovillo de pelo o depresión sobre el sacro.

En los lactantes, el examen neurológico se centra en el tono y la fuerza muscular. En los niños mayores, el foco es la marcha, los reflejos tendinosos profundos y los signos de debilidad de las extremidades inferiores.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos plantean particular preocupación:

  • Retraso de la eliminación de meconio (> 24-48 h después del nacimiento)

  • Hipotonía y succión débil (que sugieren botulismo del lactante)

  • Alteración de la marcha y los reflejos tendinosos profundos (que sugieren compromiso de la médula espinal)

Interpretación de los hallazgos

En los recién nacidos, un hallazgo fundamental que sugiere una causa orgánica es el estreñimiento desde el nacimiento; es improbable que aquellos que han tenido una deposición normal tengan un trastorno estructural significativo.

En niños mayores, los indicios de una causa orgánica son síntomas generales (en particular, pérdida de peso, fiebre o vómitos), crecimiento deficiente (percentil decreciente en los gráficos de crecimiento), aspecto general de enfermedad y cualquier alteración focal detectada durante el examen (véase Causas orgánicas de estreñimiento en lactantes y niños). Un niño de aspecto saludable que no presenta otros síntomas aparte del estreñimiento, que no está recibiendo fármacos que causan estreñimiento y que tiene un examen físico normal probablemente presenta un trastorno funcional.

Un recto distendido ocupado por heces o la presencia de una fisura anal es compatible con estreñimiento funcional en un niño por lo demás normal. El estreñimiento que comenzó con un fármaco que lo provoca o que coincide con un cambio de la dieta puede atribuirse a ese fármaco o alimento. Los alimentos que causan estreñimiento son lácteos (p.ej., leche, queso, yogur) y almidones, y alimentos procesados que no contienen fibra. En cambio, si los síntomas de estreñimiento comienzan después de la ingestión de trigo, debe considerarse la enfermedad celíaca. Los antecedentes de un factor de estrés nuevo (p. ej., la llegada de un hermano) u otras causas potenciales de conducta de retención de heces, con hallazgos físicos normales, avalan una etiología funcional.

Estudios complementarios

En los pacientes cuyos antecedentes son compatibles con estreñimiento funcional no se requieren estudios, a menos que no haya respuesta al tratamiento convencional. Debe realizarse una radiografía de abdomen si los pacientes no han respondido al tratamiento o si se sospecha una causa orgánica. En ese caso, se precisan estudios para causas orgánicas según la anamnesis y el examen físico (véase Causas orgánicas de estreñimiento en lactantes y niños):

  • Colon por enema, manometría rectal y biopsia (enfermedad de Hirschsprung)

  • Radiografías simples de columna lumbosacra; consideración de RM (médula espinal fijada o tumor)

  • Tirotropina y tiroxina (hipotiroidismo)

  • Plumbemia (intoxicación por plomo)

  • Investigación de toxina botulínica en materia fecal (botulismo del lactante)

  • Test del sudor y estudios genéticos (fibrosis quística)

  • Ca++ y electrolitos (alteración metabólica)

  • Detección serológico por lo general para los anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular (enfermedad celíaca)

Tratamiento

Deben tratarse las causas orgánicas específicas.

Lo ideal es tratar inicialmente el estreñimiento funcional con

  • Cambios dietéticos

  • Modificación de la conducta

Los cambios dietéticos consisten en añadir jugo de ciruela a la fórmula para lactantes, aumentar el consumo de frutas, verduras y otras fuentes de fibras para lactantes mayores y niños, incrementar la ingesta de agua y reducir la cantidad de alimentos que provocan estreñimiento (p. ej., leche, queso).

La modificación de la conducta en niños mayores implica alentar la evacuación regular después de las comidas si controlan esfínteres y suministrar un gráfico de refuerzo y aliento para ellos. En los niños que están siendo entrenados para controlar los esfínteres, a veces vale la pena suspender transitoriamente el entrenamiento hasta que se haya superado la preocupación por el estreñimiento.

El estreñimiento resistente se trata eliminando el bolo fecal existente y manteniendo una rutina regular de dieta y evacuación. La eliminación de las heces duras se puede realizar con agentes orales o rectales. Los agentes orales requieren el consumo de grandes volúmenes de líquido. Los agentes rectales pueden resultar invasivos y ser difíciles de administrar. Ambos métodos pueden ser efectuados por los padres bajo supervisión médica; sin embargo, a veces se requiere internación si el tratamiento ambulatorio no es eficaz. Por lo general, los lactantes no requieren medidas extremas, pero si se requiere una intervención, un supositorio de glicerina suele ser adecuado. Para mantener un régimen intestinal saludable, algunos niños pueden requerir suplementos de fibra dietética de venta libre. Estos suplementos exigen consumir de 960 a 1.920 mL (32 a 64 oz) de agua por día para ser eficaces (véase Tratamiento del estreñimiento).

Tratamiento del estreñimiento

Tipo de tratamiento

Agente

Dosis

Algunos efectos adversos

Resolución del fecaloma

Oral

Vaselina en alta dosis vía oral (no debe usarse en lactantes < 1 año o en niños con trastornos neurológicos para evitar la aspiración)

15–20 mL/año de edad (máximo 240 mL/día) durante 3 días o hasta que se produzca la defecación

Incontinencia fecal, malabsorción de vitaminas liposolubles (si se repiten los tratamientos)

Solución oral de polietilenglicol–electrolitos

25 mL/kg por h (máximo 1.000 mL/h) por SNG hasta que se produzca la defecación o 20 mL/kg por h durante 4 h/día

Náuseas, vómitos, cólicos, distensión

Polietilenglicol oral sin electrolitos

1–1,5 g/kg disueltos en 10 mL/kg de agua 1 vez al día durante 3 días

Incontinencia fecal

Rectal

Supositorios de glicerina

Lactantes y niños mayores: 1/2–1 supositorio 1 vez al día durante 3 días o hasta que se produzca la defecación

Ninguno

Enema de vaselina

2–11 años: 67,5 mL (2,25 oz) 1 vez al día durante 3 días o hasta que se produzca la defecación

12 años: 135 mL (4,5 oz) 1 vez al día durante 3 días o hasta que se se produzca la defecación

Incontinencia fecal, traumatismo mecánico

Enema de fosfato de sodio

2– 4 años: 33,9 mL (1,13 oz) 1 vez al día durante 3 días o hasta que se produzca la defecación

5–11 años: 67,5 mL (2,25 oz) 1 vez al día durante 3 días o hasta que se produzca la defecación

12 años: 135 mL (4,5 oz) 1 vez al día durante 3 días o hasta que se produzca la defecación

Traumatismo mecánico, hiperfosfatemia

Agentes de mantenimiento

Laxantes orales osmóticos y lubricantes

La lactulosa (solución al 70%)

1 mL/kg 1 o 2 veces al día (máximo 60 mL/día)

Cólicos abdominales, gases

Hidróxido de Mg (400 mg/5 mL de solución)

1–2 mL/kg 1 vez al día

En caso de sobredosis, riesgo de hipermagnesemia, hipofosfatemia o hipocalcemia secundaria

Vaselina

1–3 mL/kg 1 vez al día

Incontinencia fecal

Polvo de polietilenglicol 3.350 disuelto en agua

1-18 meses: 1 cucharadita de polvo en 60 mL (2 oz) de agua 1 vez al día

> 18 meses-3 años: 1/2 paquete de polvo (8,5 g) en 120 ml (4 oz) de agua 1 vez al día

3 años: 1 paquete (17 g) en 240 ml (8 onzas) de agua 1 vez al día

Incontinencia fecal

Laxantes orales estimulantes (para usar durante un período limitado)

Bisacodilo (comprimidos de 5 mg)

2–11 años: 1–2 comprimidos 1 vez al día

12 años: 1–3 comprimidos 1 vez al día

Incontinencia fecal, hipopotasemia, cólicos abdominales

Jarabe de senna: 8,8 mg de senósidos/5 mL

Comprimidos de senna: 8,6 mg de senósidos/comprimido

> 1 año: 1,25 mL 1 vez al día hasta 2,25 mL 2 veces al día

2–5 años: 2,5 mL 1 vez al día hasta 3,75 mL 2 veces al día

6–11 años: 5 mL 1 vez al día hasta 7,5 mL 2 veces al día

12 años: 1 comprimido 1 vez al día hasta 2 comprimidos 2 veces al día

Cólicos abdominales, melanosis colónica

Suplementos dietéticos de mantenimiento

Suplementos de fibra dietética

Metilcelulosa*

< 6 años: 0,5-1 g 1 vez al día

6-11 años: 1 g 1–3 veces al día

12 años: 2 g 1–3 veces al día

Menos distensión que otros suplementos de fibras

Psyllium*

6-11 años: 1,25-15 g 1–3 veces al día

12 años: 2,5-30 g 1–3 veces al día

Distensión, gases

Jugos de fruta con sorbitol (p. ej., ciruela, pera, manzana)

Lactantes y niños mayores: 30 a 120 mL [1–4 oz] al día

Gases

Dextrina de trigo*

2-20 años: 5 g más 1 g por cada año de edad 1 vez al día

Distensión, gases

*Numerosos productos comerciales y preparaciones están disponibles en diferentes concentraciones, por lo que las dosis se dan en términos de gramos de fibra.

Conceptos clave

  • El estreñimiento funcional representa alrededor del 95% de los casos.

  • Las causas orgánicas son raras, pero deben ser consideradas.

  • El retraso en la eliminación de meconio durante > 24-48 h después del nacimiento plantea la sospecha de trastornos estructurales, en especial enfermedad de Hirschsprung.

  • La intervención temprana con modificaciones dietéticas y conductuales puede resultar exitosa para tratar el estreñimiento funcional.

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