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Convulsiones febriles

Por Margaret C. McBride, MD, Professor of Pediatrics (Neurology);Director, Neurodevelopmental Center, Northeastern Ohio Universities Colleges of Medicine and Pharmacology, Rootstown;Akron Children’s Hospital

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Las convulsiones febriles se diagnostican en niños < 6 años con temperatura corporal > 38°C y sin convulsiones afebriles previas cuando no puede identificarse ninguna causa y no existe ningún problema del desarrollo o neurológico subyacente. El diagnóstico es clínico después de descartar otras causas. El tratamiento de las convulsiones que duran < 15 minutos es sintomático. Las convulsiones que duran 15 minutos se tratan con lorazepam IV, diazepam rectal o midazolam intransal y, si persisten, con fosfenitoína, fenobarbital, ácido valproico o levetiracetam IV. Por lo general, no está indicada la farmacoterapia de mantenimiento.

Las convulsiones febriles afectan a alrededor del 2-5% de los niños < 6 años; la mayoría se produce entre los 6 y 36 meses de edad. Pueden ser simples o complejas:

  • Las convulsiones febriles simples duran < 15 minutos y no presentan características focales.

  • Las convulsiones febriles complejas duran > 15 min de forma continua o con pausas, tienen características focales, o recurren a las 24 h.

La mayoría (> 90%) de las convulsiones febriles son simples.

Las convulsiones febriles aparecen durante infecciones bacterianas o virales. En ocasiones, aparecen después de la aplicación de ciertas vacunas, como la antisarampionosa, la antiparotidítica y la antirrubeólica. Los factores genéticos y familiares parecen aumentar la susceptibilidad a las convulsiones febriles. Los gemelos monocigóticos tienen una tasa de concordancia mucho más alta que los gemelos dicigóticos. Se han identificado varios genes asociados con convulsiones febriles.

Signos y síntomas

A menudo, las convulsiones febriles se producen durante el ascenso inicial rápido de la temperatura corporal, y la mayoría aparecen dentro de las 24 horas del comienzo de la fiebre. Por lo general, las convulsiones son generalizadas; la mayoría de ellas son clónicas, pero algunas se manifiestan por períodos de postura atónica o tónica. Un período posictal de unos pocos minutos es común, pero puede durar tanto como un par de horas. Si el período posictal es más de una hora o si los niños tienen características focales (p. ej., movimiento disminuido en un lado) durante este período, es importante evaluar de inmediato para un trastorno subyacente del SNC.

Estado epiléptico febril es convulsiones continuas o intermitentes que duran ≥ 20 min sin recuperación neurológica entre ellas.

Diagnóstico

  • Exclusión de otras causas clínicamente o a veces mediante estudios complementarios

Las convulsiones se diagnostican como febriles después de la exclusión de otras causas. La fiebre puede desencadenarlas en niños con convulsiones afebriles previas; estos episodios no se denominan convulsiones febriles, porque estos niños ya han mostrado una tendencia a presentar convulsiones.

Las pruebas de rutina no son necesarias para las convulsiones febriles simples que no sean para buscar el origen de la fiebre, pero si los niños tienen convulsiones complejas, déficits neurológicos o signos de un trastorno subyacente grave (p. ej., meningitis, trastornos metabólicos), se deben realizar pruebas complementarias.

Las pruebas para descartar otros trastornos se determinan por la clínica:

  • Análisis de LCR (líquido cefalorraquídeo) para descartar meningitis y encefalitis si los niños son < 6 meses, tienen signos meníngeos o signos de depresión del SNC, o presentan convulsiones tras varios días de enfermedad febril y se debe considerar el análisis del LCR si los niños no tienen una inmunización completa o si están recibiendo antibióticos

  • Determinaciones séricas de glucosa, Na, Ca, Mg y P, y pruebas de funcionalidad hepática y renal para descartar trastornos metabólicos si hay antecedentes recientes de vómitos, diarrea o alteración de la ingesta de líquidos, se observan signos de deshidratación o edema o se produce una convulsión febril compleja

  • RM de cerebro si la exploración neurológica detecta anomalías focales o si se producen características focales durante la convulsión o un período posictal

  • EEG si las convulsiones febriles tienen características focales o son recurrentes

  • Una evaluación diagnóstica basada en el trastorno subyacente si los niños tienen un trastorno del desarrollo o neurológico ya identificado (por lo general, el término convulsión febril no se utiliza en estos casos)

Por lo general, el EEG no detecta alteraciones específicas ni ayuda a predecir convulsiones recurrentes; no se recomienda después de una primera convulsión febril simple en niños con un examen neurológico normal.

Pronóstico

Recurrencia y epilepsia posterior

La tasa de recurrencia global de las convulsiones febriles es de alrededor del 35%. El riesgo de recurrencia es más alto si los niños son < 1 año en el momento de la convulsión inicial o tienen familiares directos que han presentado convulsiones febriles. El riesgo de desarrollar un trastorno de convulsiones sin fiebre después de tener ≥ 1 convulsiones febriles simples es de 2 a 5% —un poco más alto que el riesgo basal de desarrollar epilepsia (alrededor del 2%). La mayor parte del riesgo elevado ocurre en niños que tienen factores de riesgo adicionales (p. ej., convulsiones febriles complejas, antecedentes familiares de convulsiones, retraso madurativo); en estos niños, aumenta el riesgo hasta el 10%. No está claro si tener una convulsión febril puede en sí bajar permanentemente el umbral convulsivo o si algunos de los factores subyacentes predisponen a los niños tanto a las convulsiones febriles y no febriles.

Secuelas neurológicas

No se cree que las convulsiones febriles simples por sí mismas ocasionen anormalidades neurológicas. Sin embargo, en algunos niños con un trastorno neurológico no reconocido, una convulsión febril puede ser la primera manifestación; los signos de la enfermedad pueden ser identificados retrospectivamente o no aparecen hasta más tarde. En cualquier caso, no se cree que la convulsión febril sea causal.

Las convulsiones febriles complejas como convulsiones focales o estado epiléptico pueden estar asociadas con daños en las partes vulnerables del cerebro, como el hipocampo.

Tratamiento

  • Terapia antipirética

  • Tratamiento sintomático si las convulsiones duran < 15 min

  • Fármacos y, en ocasiones, intubación si las convulsiones duran 15 min

Todos los niños necesitan un tratamiento antipirético (ver Fiebre en lactantes y niños : Tratamiento); reducir la temperatura puede ayudar a prevenir otra convulsión febril durante la enfermedad inmediata y hace que sea más fácil detener el estado epiléptico febril.

El tratamiento es sintomático si las convulsiones duran < 15 minutos.

Las convulsiones que duran 15 minutos pueden requerir fármacos para terminarlas, con control cuidadoso del estado circulatorio y respiratorio. Puede ser necesaria la intubación si la respuesta no es inmediata y persisten las convulsiones.

Por lo general, la farmacoterapia es IV, con una benzodiazepina de acción corta (p. ej., lorazepam 0,05-0,1 mg/kg IV en 2-5 min repetido cada 5-10 min hasta por 3 dosis). Puede administrarse fosfenitoína en dosis de 15 a 20 mg EF (equivalentes de fenitoína)/kg en 15 minutos si la convulsión persiste. En niños de hasta 5 años, es posible administrar diazepam en gel rectal una vez y repetirlo en 4-12 h si no puede administrarse lorazepam IV. Asimismo, puede recurrirse a fenobarbital, ácido valproico o levetiracetam para tratar una convulsión persistente.

Los padres de un niño que ha tenido una convulsión febril deben ser aconsejados para monitorizar cuidadosamente la temperatura de su hijo durante las enfermedades y dar antipiréticos si la temperatura es elevada a pesar de que este tratamiento no impide necesariamente que las convulsiones febriles se repitan. Por lo general, no está indicada la farmacoterapia anticonvulsiva de mantenimiento para prevenir convulsiones febriles recurrentes o aparición de convulsiones febriles, a menos que haya habido episodios múltiples o prolongados. Como alternativa a la terapia anticonvulsiva de mantenimiento en estos niños, algunos médicos recetan diazepam oral a ser dado por los padres en el inicio de una enfermedad febril o diazepam rectal que debe darse para una convulsión febril prolongada.

Conceptos clave

  • Las convulsiones febriles se diagnostican en niños < 6 años neurológicamente normales con temperatura > 38°C y sin convulsiones afebriles previas cuando no puede identificarse ninguna causa.

  • Las convulsiones febriles simples duran < 15 minutos y no presentan características focales.

  • Las convulsiones febriles complejas duran > 15 min continuamente o con pausas, tienen características focales, o recurren dentro de las 24 h.

  • No se requieren pruebas de rutina, pero si los niños tienen convulsiones complejas, déficits neurológicos o signos de un trastorno subyacente grave (p. ej., meningitis, trastornos metabólicos), las pruebas deben hacerse.

  • Las crisis que duran 15 min requieren tratamiento farmacológico (p. ej., lorazepam 0,05-0,1 mg/kg IV en 2-5 min repetidos cada 5-10 min hasta por 3 dosis).

  • El riesgo de desarrollar un trastorno de convulsiones sin fiebre después de haber tenido una convulsión febril simple es de aproximadamente 2 a 5%.