Estrabismo

Se han descrito varios tipos de estrabismo según la dirección de la desviación, condiciones específicas en las que se produce la desviación y si ésta es constante o intermitente. La descripción de estas variedades exige definir varios términos:

• Eso: desviación nasal

• Exo: desviación temporal

• Hiper: desviación ascendente

• Hipo: desviación hacia abajo

(Véase figura Desviaciones oculares en el estrabismo.)

La tropía es una desviación manifiesta, detectables con los dos ojos abiertos (por lo que la visión es binocular). La tropía puede ser constante o intermitente y puede afectar a uno o ambos ojos.

La foria es una desviación latente, detectable solo cuando se cubre un ojo, de manera que la visión es monocular. En la foria, la desviación es latente porque el cerebro, a través de los músculos extraoculares, corrige la mala alineación menor.

Una desviación comitante tiene la misma amplitud o grado de desalineación en todas las direcciones de la mirada.

Una desviación incomitante varía en amplitud o grado de desalineación dependiendo de la dirección de la mirada.

Desviaciones oculares en el estrabismo

El estrabismo compromete ambos ojos; aquí se muestra el ojo izquierdo. La dirección de la desviación se designa mediante los prefijos eso-, exo-, hiper- e hipo-. Cuando la desviación es visible, se indica con los sufijos -tropía y -foria.

La mayoría de los casos de estrabismo es causado por

• Errores en la refracción

• Desequilibrio muscular

Las causas raras son retinoblastoma u otros defectos oculares graves y enfermedad neurológica.

El estrabismo puede ser infantil o adquirido. Se prefiere el término del lactante (en lugar de congénito) porque la presencia de estrabismo verdadero al nacer es rara, y el término del lactante permite incluir variedades que se desarrollan dentro de los primeros seis meses de vida. El término adquirido incluye variedades que se desarrollan después de los 6 meses.

Los factores de riesgo de estrabismo infantil son antecedentes familiares (familiar de primero o segundo grado), trastornos genéticos (síndrome de Down y síndrome de Crouzon), exposición prenatal a fármacos (incluido alcohol), prematurez o bajo peso al nacer, defectos oculares congénitos y parálisis cerebral.

El estrabismo adquirido puede ser agudo o instalarse en forma gradual. Las causas de estrabismo adquirido incluyen errores de refracción (hipermetropía alta), tumores (p. ej., retinoblastoma), traumatismo craneoencefálico, trastornos neurológicos (p. ej., parálisis cerebral, espina bífida, parálisis del tercero, cuarto o sexto nervio craneal), infecciones virales (p. ej., encefalitis, meningitis) y defectos oculares adquiridos. Las causas específicas varían según el tipo de desviación.

La esotropía suele ser infantil. La esotropía infantil se considera idiopática, aunque se sospecha que la causa es una anomalía de fusión. La esotropía acomodativa, una variedad frecuente de esotropía adquirida, aparece entre los 2 y 4 años de edad y se asocia con hiperopía. La esotropía sensitiva se produce cuando la pérdida visual grave (por cuadros como cataratas, anomalías del nervio óptico o tumores) interfiere con el esfuerzo del cerebro para mantener la alineación ocular.

Estrabismo (esotropía)

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Esta fotografía muestra a un niño con esotropía, con el ojo izquierdo que se desplaza en dirección medial hacia el ojo derecho.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

La esotropía puede ser paralítica, denominada así porque la causa es la parálisis del sexto nervio craneal (abducens), pero es una causa infrecuente. Asimismo, puede ser un componente de un síndrome. El síndrome de Duane (ausencia congénita del núcleo del nervio abducens con inervación anómala del músculo extraocular recto lateral por el III nervio craneal [nervio oculomotor]) y el síndrome de Möbius (anomalías de múltiples nervios craneales) son ejemplos específicos.

La exotropía es más a menudo intermitente e idiopática. Con menor frecuencia, la extropía es constante y paralítica, como en la extropía infantil o parálisis del III nervio craneal (oculomotor).

La hipertropía puede ser paralítica, causada por parálisis del IV nervio craneal (troclear), que puede ser congénita o secundaria a un traumatismo craneoencefálico o, con menor frecuencia, una consecuencia de la parálisis del III nervio craneal.

La hipotropía puede ser restrictiva, causada por restricción mecánica de los movimientos completos del globo ocular más que por una interferencia neurológica a dichos movimientos. Por ejemplo, la hipotropía restrictiva puede deberse a una fractura por estallido del suelo o las paredes de la órbita. Menos a menudo, la hipotropía restrictiva puede ser causada por oftalmopatía de Graves (oftalmopatía tiroidea). La parálisis del tercer par craneal y el síndrome de Brown (tensión congénita o adquirida del tendón del músculo oblicuo superior) son otras causas infrecuentes.

A menos que sean graves, las forias rara vez causan síntomas de estrabismo. Si son sintomáticas, las forias típicamente causan astenopía (fatiga visual).

En ocasiones, las tropías provocan síntomas. Por ejemplo, puede aparecer tortícolis para compensar la dificultad del cerebro para fusionar las imágenes de los ojos mal alineados y reducir la diplopía. Algunos niños con tropías tienen agudeza visual normal e igual en ambos ojos, sin embargo, es frecuente que sobrevenga ambliopía en caso de tropías debido a la supresión cortical de la imagen en el ojo que se desvía para evitar confusión y diplopía.

• Examen físico y neurológico durante los controles de salud del niño

• Pruebas (p. ej., reflejo corneal a la luz, oclusión alterna, oclusión-desoclusión)

• Prismas

El estrabismo puede detectarse durante los controles de salud del niño a través de la anamnesis y el examen ocular. La evaluación debe incluir preguntas sobre antecedentes familiares de ambiopía o estrabismo y, si la familia o los cuidadores han advertido desviación de la mirada, preguntas sobre cuándo comenzó la desviación, cuándo o con qué frecuencia está presente y si hay una preferencia por usar un ojo para la fijación. El examen físico debe incluir una evaluación de agudeza visual, reactividad pupilar y amplitud de los movimientos extraoculares. Se realiza un examen con lámpara de hendidura para detectar signos de cataratas, y examen de fondo de ojo para identificar signos de defectos estructurales o enfermedades como retinoblastoma. La exploración neurológica, en particular de los pares craneales, es importante.

El reflejo corneal a la luz es una buena prueba de detección sistemática, pero no es muy sensible para detectar desviaciones pequeñas. El niño mira la luz y se observa su reflexión (reflejo) en la pupila; normalmente, el reflejo es simétrico (es decir, en el mismo lugar de cada pupila). El reflejo de la luz en un ojo exotrópico es nasal respecto del centro de la pupila, mientras que el reflejo de un ojo esotrópico es temporal respecto del centro de la pupila. Los dispositivos de cribado de la visión, como los fotosensores, pueden ser utilizados por personal laico capacitado para identificar a los niños en riesgo.

Al realizar la prueba de oclusión, se solicita al niño que fije la mirada en un objeto. Después, se cubre un ojo mientras se observa el movimiento del otro. No debe detectarse ningún movimiento si los ojos están correctamente alineados, pero hay estrabismo manifiesto si el ojo no cubierto se desplaza para establecer la fijación una vez que se cubre el otro ojo, que se había fijado en el objeto. Después, se repite la prueba en el otro ojo.

En una variación de la prueba de oclusión, denominada prueba de desoclusión alternada, se le pide al niño que fije la mirada en un objeto mientras el examinador cubre y descubre alternativamente un ojo y después el otro, de uno a otro. Un ojo con un estrabismo latente cambia de posición cuando se lo descubre. En la exotropía, el ojo que estaba cubierto se mueve hacia adentro para quedar fijo cuando se retira la cubierta; en la esotropía, este ojo se mueve hacia afuera para quedar fijo cuando se retira la cubierta. Las desviaciones pueden cuantificarse mediante el uso de prismas colocados de manera que el ojo que se desvía no necesite moverse para fijarse. La potencia del prisma se utiliza para cuantificar la desviación y proporciona una medida de la magnitud de la mala alineación de los ejes visuales. La unidad de medida usada por los oftalmólogos es la dioptría del prisma. Una dioptría del prisma es una desviación de los ejes visuales de 1 cm a 1 m.

Debe distinguirse el estrabismo del seudoestrabismo, que es la aparición de esotropía en un niño con buena agudeza visual en ambos ojos pero con un puente nasal ancho o pliegues epicánticos amplios que ocultan gran parte de la esclerótica blanca nasal cuando el niño mira en sentido lateral. El reflejo corneal a la luz y las pruebas de oclusión son normales en los casos de seudoestrabismo.

Puede ser necesaria una neuroimagen para identificar la causa de la parálisis adquirida de los nervios craneales. Además, la evaluación genética puede ser beneficiosa para ciertas malformaciones oculares.

No debe ignorarse el estrabismo presumiendo que desaparecerá con la edad. Puede ocurrir pérdida de visión permanente si el estrabismo y la ambliopía concomitante no se tratan con prontitud; los niños tratados más tarde responden muy poco, pero una vez que el sistema visual ha madurado (en general hacia los 8 años), la respuesta es mínima. Como consecuencia, todos los niños deben someterse a exámenes de visión formales periódicos durante los años preescolares.

• Aplicación de parches o gotas de atropina para la ambliopía asociada

• Lentes de contacto o gafas (para el error de refracción)

• Ejercicios oculares (para insuficiencia de convergencia solamente)

• Alineación quirúrgica de los ojos

El tratamiento del estrabismo primero tiene como objetivo igualar la visión (es decir, corregir la ambliopía) y luego, una vez que se optimiza la visión, alinear los ojos. El tratamiento de los niños con ambliopía requiere medidas para estimular el uso del ojo amblíope, como un parche en el ojo hábil o la administración de gotas de atropina en el ojo hábil para darle una ventaja visual al otro ojo; la mejoría de la visión ofrece un mejor pronóstico para el desarrollo de la visión binocular y la estabilidad en caso de que se practique cirugía para tratar el estrabismo. Sin embargo, la oclusión con parche no es un tratamiento para el estrabismo. A veces, se indican gafas o lentes de contacto si el error de refracción es lo bastante significativo para interferir con la fusión, sobre todo en niños con esotropía acomodativa. Los ejercicios oculares ortópticos pueden ayudar a corregir la exotropía intermitente con insuficiencia de convergencia.

Por lo general, la reparación quirúrgica se realiza cuando los métodos conservadores no son eficaces para alinear los ojos de manera satisfactoria. La reparación quirúrgica consiste en procedimientos de aflojamiento (recesión) y tensado (resección), la mayoría de las veces en los músculos rectos horizontales, y se realiza con mayor frecuencia en forma bilateral. La reparación quirúrgica suele efectuarse en contexto ambulatorio. Las tasas de realineación exitosa pueden superar el 80% (1); alrededor del 20% necesita otro procedimiento quirúrgico. Las complicaciones más frecuentes son corrección excesiva o insuficiente y recurrencia del estrabismo en etapas ulteriores de la vida. La infección, el sangrado excesivo y la pérdida de la visión son complicaciones raras.