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Manejo perioperatorio

Por Paul K. Mohabir, MD, Critical Care Pulmonologist, Stanford University School of Medicine ; Jennifer Gurney, MD, Adjunct Assistant Professor, Uniformed Services, University of Health Sciences, Bethesda

Información:
para pacientes

El Programa nacional de mejoramiento de la calidad quirúrgica (NSQIP) del American College of Surgeons (ACS) ha publicado directrices y recomendaciones para estandarizar y mejorar la atención quirúrgica. Las directrices incluyen un conjunto de medidas creadas por el Proyecto de mejoramiento de la atención quirúrgica (SCIP) que se denominan directrices SCIP. Las directrices SCIP se publican como parte de un manual en continua evolución que está destinado a proporcionar las medidas estándar de calidad para unificar la documentación y controlar los estándares de la atención. Las directrices SCIP apuntan a las complicaciones que representan una parte significativa de la morbilidad prevenible, así como también del costo. Siete iniciativas SCIP están relacionadas con la atención perioperatoria. Entre las recomendaciones generales se encuentran las siguientes:

  • Mantener un nivel de glucosa en sangre cerca de lo normal (p. ej., <180 mg/dL) durante los 2 primeros días del postoperatorio, sobre todo en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

  • Usar máquina de cortar o métodos depilatorios, no una hoja filosa, para eliminar el vello de la zona quirúrgica inmediatamente antes de la cirugía.

  • Retirar los catéteres urinarios en los 2 primeros días del postoperatorio, excepto cuando sea requerido por circunstancias clínicas específicas.

  • Estandarizar la selección de antibióticos de acuerdo al tipo de cirugía y los factores del paciente (ver Profilaxis antibiótica para los procedimientos quirúrgicos).

La atención perioperatoria se basa en las recomendaciones tanto individuales como generales. Muchos fármacos pueden interactuar con fármacos anestésicos o tener efectos adversos durante o después de la cirugía. Entonces, generalmente antes de la cirugía se revisan los fármacos para el paciente y se decide cuáles deben administrarse el día de la cirugía.

Anticoagulantes y antiplaquetarios

Los fármacos antiplaquetarios (p. ej., aspirina) en general se suspenden 5 a 7 días antes de la cirugía. La warfarina se suspende durante 5 días antes de la cirugía; el INR en el momento de la cirugía debe ser ≤ 1,5. Los pacientes que están en riesgo significativo de un evento embólico (p. ej., los pacientes que tienen antecedentes de embolia pulmonar o fibrilación auricular con antecedentes de accidente cerebrovascular) se les da un anticoagulante de acción corta como la heparina de bajo peso molecular después de suspender la warfarina (llamado anticoagulación puente—ver Trombosis venosa profunda (TVP)). Debido a que toma hasta 5 días para que la warfarina logre la anticoagulación terapéutica, se puede iniciar el día de la cirugía o el día posterior salvo que el riesgo de hemorragia postoperatoria sea alta. Los pacientes deben recibir la anticoagulación puente hasta que el INR haya alcanzado el objetivo terapéutico.

Corticoides

Los pacientes pueden requerir corticoides suplementarios para ayudar a evitar respuestas inadecuadas al estrés perioperatorio si han tomado > 5 mg de prednisona diaria (o una dosis equivalente de otro corticoides) durante > 3 semanas en el último año. Los corticoides son innecesarios para procedimientos menores.

Diabetes

El día de la cirugía, los pacientes con diabetes dependientes de insulina reciben un tercio de su dosis de insulina habitual a la mañana. Los pacientes que toman medicamentos orales reciben la mitad de su dosis habitual. Si es posible, la cirugía se realiza temprano en el día. El anestesista controla los niveles de glucosa durante la cirugía y administra insulina adicional o dextrosa según sea necesario. La vigilancia estrecha con prueba de punción digital continúa durante todo el período perioperatorio. En el período posoperatorio inmediato, se administra insulina según una escala gradual. El habitual régimen de insulina en el hogar no se reinicia hasta que los pacientes reanuden su dieta regular.

Drogodependencia

Los pacientes que son dependientes de drogas o alcohol pueden experimentar abstinencia durante el período perioperatorio. A los alcohólicos se les debe administrar benzodiazepinas profilácticas (p. ej., clordiazepóxido, diazepam, lorazepam) a partir del momento de la hospitalización. A los adictos a los opiáceos se les puede administrar analgésicos opiáceos para evitar la abstinencia; para aliviar el dolor, pueden requerirse dosis mayores que para los pacientes que no son adictos. En raras ocasiones, los adictos a los opiáceos precisan metadona para evitar la abstinencia durante el período perioperatorio.

Enfermedad cardíaca

Los pacientes con coronariopatía o insuficiencia cardiaca conocidas deben someterse a una evaluación preoperatoria y la estratificación de riesgo por parte de su cardiólogo. Si los pacientes no están optimizados médicamente, deben someterse a pruebas adicionales antes de la cirugía electiva.

Otros fármacos que controlan los trastornos crónicos

La mayoría de los medicamentos para controlar los trastornos crónicos, sobre todo los fármacos cardiovasculares (incluso los antihipertensivos), deben continuarse durante todo el período perioperatorio. La mayoría de los medicamentos orales puede ser administrados con un pequeño sorbo de agua el día de la cirugía. Otros medicamentos deben ser administrados por vía parenteral o retrasarse hasta después de la cirugía. En pacientes con un trastorno convulsivo, deben determinarse las concentraciones de anticonvulsivos antes de la operación.

Lista de control previa al procedimiento

En el quirófano, antes de comenzar el procedimiento, se toma un tiempo de espera durante el cual el equipo confirma varios factores importantes:

  • Identidad del paciente

  • Procedimiento correcto y sitio de la operación (si corresponde)

  • Disponibilidad de todo el equipamiento necesario

  • Verificar si se completó toda la profilaxis indicada (p. ej., antibióticos, anticoagulantes)

Hábito de fumar

Los fumadores deben dejar de fumar lo antes posible antes de cualquier procedimiento torácico o abdominal. Se precisan varias semanas de dejar de fumar para que se recuperen los mecanismos ciliares. Debe emplearse un inspirómetro incentivado antes y después de la cirugía.

Vías aéreas superiores

Antes de la intubación, debe retirarse la dentadura postiza. Sería ideal que antes de trasladar al paciente desde el área preanestésica, se entreguen las prótesis a un miembro de la familia. Los pacientes con un tabique desviado u otra anomalía de las vías respiratorias deben ser evaluados por un anestesista antes de la cirugía que precise intubación.