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Causas de los altos costos de la atención sanitaria

Por Amal Trivedi, MD, MPH, Assistant Professor of Community Health;Investigator, REAP On Outcomes and Quality in Chronic Disease and Rehabilitation, The Alpert Medical School of Brown University;Providence VA Medical Center

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Los costos de la atención sanitaria en los Estados Unidos son desproporcionadamente altos por muchas razones.

Uso de nuevas tecnologías y fármacos costosos

Este uso puede ser el factor más importante que aumenta los costos de salud. El uso puede ser adecuado o inadecuado, pero en cualquier caso se incrementa el costo. Un ejemplo de tratamiento adecuado pero costoso es el uso de la fibrinólisis o la angioplastia para tratar un infarto de miocardio; antes de la década de 1980, cuando estos tratamientos comenzaron a ser usados, tratar un infarto de miocardio era mucho menos costoso (pero también menos eficaz). Por otro lado, muchos tratamientos nuevos y costosos, incluso algunos de uso popular, son ineficaces, brindan sólo ventajas mínimas o se utilizan indebidamente para pacientes que es improbable que obtengan un beneficio. Un ejemplo es el uso de artrodesis lumbar para tratar el dolor lumbar crónico; muchos expertos consideran que este tratamiento es ineficaz y/o marcadamente utilizado en exceso.

El uso de muchos de esos tratamientos costosos tiende a variar de manera considerable entre las regiones geográficas y entre los consultorios médicos en una región geográfica determinada (denominado variación de práctica). Para algunos trastornos específicos (p. ej., coronariopatía), los resultados no son mejores en regiones donde el gasto ajustado de salud es elevado que en las regiones en las que es bajo.

Las subvenciones corporativas y gubernamentales eliminan algunos disuasivos económicos para el uso de la asistencia sanitaria y se cree que esto contribuye al mayor uso del sistema de salud (y así a sus costos)

Aumento de los costos de bienes y servicios para la atención sanitaria

Ha habido un aumento de los costos de los medicamentos. Una razón es el costo creciente por el desarrollo de un fármaco nuevo, a menudo cerca de mil millones de dólares. El costo del desarrollo de fármacos disminuye el incentivo económico para desarrollar fármacos con menor potencial de ganancias, incluso aquellos que podrían beneficiar sustancialmente a grupos particulares (p. ej., fármacos para el tratamiento de enfermedades raras) o a la salud pública en general (p. ej., vacunas, antibióticos).

Mercadotecnia de fármacos y dispositivos nuevos

Se sugirió que las estrategias de mercadotecnia intensiva a los médicos y a los consumidores (con publicidad directa al consumidor) son la causa del uso excesivo de las nuevas tecnologías y fármacos costosos. Algunas de estas medidas nuevas pueden no ser más eficaces que las más antiguas y menos costosas.

Uso excesivo de atención por especialistas

Los especialistas prestan cada vez más atención; las razones pueden incluir una disminución del número de médicos de atención primaria y un mayor deseo por parte de los pacientes de consultar a un especialista.

La atención especializada suele ser más costosa que la primaria; los especialistas tienen honorarios más elevados y pueden solicitar más estudios complementarios (que a menudo persiguen diagnósticos menos frecuentes) que los médicos de atención primaria. Además, la evaluación y el tratamiento de un paciente que podría haber sido tratado por un solo médico de atención primaria suele requerir la participación de más de un especialista.

Costos administrativos elevados

El porcentaje de dólares de la atención sanitaria gastados en la administración se estima que es del 20 a más del 30%. La mayoría de los gastos administrativos son generados por los seguros privados, y la mayoría de esos costos son generados por la mercadotecnia y el aseguramiento, procesos que no mejoran la atención médica, sin embargo, la ACA pone límite a los montos asignados para costos administrativos por los seguros privados. Asimismo, típicamente la existencia de numerosos planes de seguros privados en la misma región geográfica aumenta los costos de los prestadores de la atención sanitaria al determinar que el procesamiento (p. ej., presentación de solicitudes, codificación) sea complicado y lento.

Honorarios médicos

Los médicos en los Estados Unidos reciben mejores compensaciones que otros profesionales en los Estados Unidos y que los médicos de muchos otros países. Esta disparidad se produce en parte porque los médicos en otros países suelen gastar mucho menos en su educación médica y en seguros por mala praxis que los de los Estados Unidos y tienen costos indirectos menores en los consultorios. Dado que los honorarios médicos representan sólo alrededor del 20% de los costos totales de salud, incluso una reducción significativa en dichos honorarios tendría sólo un efecto modesto en los costos globales.

Costos por mala praxis

El problema de la mala praxis se agrega al costo de la medicina directa e indirectamente (al disparar una conducta de medicina defensiva).

El costo directo incluye las primas de seguros por mala praxis pagadas por los médicos, otros prestadores, instituciones de la atención sanitaria y fabricantes de fármacos y dispositivos médicos. Estas primas, que cubren liquidaciones por demandas y gastos generales así como beneficios de las compañías de seguro por mala praxis, deben ser abonadas en última instancia a partir de los ingresos provenientes de la atención sanitaria.

Tan oneroso como las primas puede ser la amenaza de juicios a médicos individuales (sobre todo en ciertas especialidades de alto riesgo y regiones geográficas); la cantidad total anual de primas por mala praxis pagadas en 2008 por los médicos y las instituciones fue de alrededor de 12 mil millones de dólares, lo que representa sólo el 0,6% de los costos totales anuales de la atención sanitaria. Las liquidaciones por mala praxis reales pagadas en 2008 fueron de 3,6 mil millones de dólares (< 0,2% de los costos de la atención sanitaria). Por lo tanto, incluso una reducción importante en las liquidaciones por mala praxis no reduciría en forma significativa los costos totales de la atención sanitaria, aunque podría afectar considerablemente a ciertas prácticas médicas.

Medicina defensiva

Medicina defensiva se refiere a las pruebas de diagnóstico o tratamientos que realizan los prestadores para protegerse contra la posibilidad de litigios por mala praxis, aun cuando tales pruebas y tratamientos no estén clínicamente justificados. Por ejemplo, un médico puede internar a un paciente que es probable que evolucione bien con un tratamiento ambulatorio para evitar un juicio en caso de un resultado adverso.

Los costos reales atribuibles a la medicina defensiva son difíciles de medir. Pocos estudios con rigurosidad suficiente los han evaluado, y las estimaciones de estos estudios varían mucho, desde insignificantes hasta sustanciales (algunos expertos consideran que estos costos son mayores que aquellos directos de la mala praxis). Parte de las dudas reside en el hecho de que la medicina defensiva se define en forma subjetiva (es decir, es la razón del médico para hacer una prueba, no cuán improbable o infrecuente sea el trastorno que está estudiándose). Es difícil de determinar la motivación de un médico, y médicos diferentes pueden variar razonablemente en su evaluación acerca de la necesidad de realizar estudios complementarios en un caso determinado (salvo para unas relativamente pocas situaciones en las que hay directrices claras, sensibles y específicas para dicha realización). En algunos estudios de encuesta de medicina defensiva, se les preguntó a los médicos si practicaban la medicina defensiva y en qué casos. Sin embargo, esta información facilitada por el propio médico puede ser poco fiable, y estos estudios a menudo tienen una tasa de respuesta baja. Por consiguiente, se desconoce la magnitud de la medicina defensiva.

Además, aun cuando puede identificarse la realización de estudios complementarios en forma defensiva, no es sencillo calcular el ahorro potencial de los costos. Disminuir la cantidad de este tipo de estudios defensivos implica un cambio en los costos marginales (el costo de proporcionar o negar una unidad adicional de servicio), que son diferentes de los precios o reembolsos reales. Asimismo, estudios realizados en estados que han promulgado reformas de agravio para limitar la indemnización a los pacientes por lesiones iatrogénicas han tenido resultados contradictorios sobre si esas reformas disminuyen los gastos de la atención sanitaria.

Envejecimiento de la población

Aunque a menudo se cita como factor, es probable que el envejecimiento de la población no sea el determinante del aumento reciente de los costos, porque la generación actualmente anciana todavía no ha aumentado en forma desproporcional; además, la atención sanitaria más eficaz ha tendido a retrasar la enfermedad grave en esta generación. Sin embargo, el envejecimiento de los que han nacido entre 1946 y 1964 (baby boomers) puede afectar más los costos cuando la proporción de la población > 65 años aumente del 13% actual al casi 20% después de 2030.

Conceptos clave

  • El uso de nuevas tecnologías y drogas costosas puede ser el factor más importante entre los muchos factores que aumentan los costos de la salud.

  • El uso de estas tecnologías a veces varía ampliamente entre las zonas geográficas, y el aumento de su uso no siempre resulta en mejores resultados clínicos.

  • El porcentaje de dólares de la atención sanitaria de los Estados Unidos gastados en la administración es del 20 a más del 30%.

  • Es improbable que la reducción de los honorarios de los médicos disminuya considerablemente los costos de atención de la salud.

  • Los costos directos por mala praxis tienen poco efecto sobre los costos generales de la atención de la salud, pero los costos de la medicina defensiva, hechos para protegerse de demandas por mala praxis, son difíciles de medir y en gran parte desconocidos.

  • El envejecimiento de la población de los Estados Unidos probablemente no ha contribuido en gran medida a los aumentos desproporcionados en los costos de la atención de la salud, pero sí puede suceder con el envejecimiento de la generación "baby boomer".