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Cocaína

Por Patrick G. O’Connor, MD, MPH, Professor of Medicine; Chief, Section of General Internal Medicine, Yale University School of Medicine

Información:
para pacientes

La cocaína es una droga simpaticomimética con propiedades estimulantes y euforizantes del SNC. Las dosis altas pueden causar pánico, síntomas similares a la esquizofrenia, convulsiones, hipertermia, hipertensión, arritmias, accidente cerebrovascular, disección aórtica, isquemia intestinal e infarto de miocardio. La toxicidad se trata con medidas sintomáticas, incluidas las benzodiazepinas IV (para la agitación, la hipertensión y las convulsiones) y las técnicas de enfriamiento (hipertermia). La abstinencia se manifiesta sobre todo como depresión, dificultad para concentrarse y somnolencia (síndrome de eliminación de la cocaína).

Muchos de los consumidores de cocaína lo son de forma recreativa y episódica. Sin embargo, cerca del 25% (o más) cumple con los criterios de abuso o dependencia. En los últimos tiempos, disminuyó el consumo entre los adolescentes. La disponibilidad de formas extremadamente activas desde el punto de vista biológico, como la cocaína crack o la pasta base, ha empeorado el problema de la dependencia a la cocaína. La mayor parte de la cocaína en los Estados Unidos tienen un grado de pureza cercano al 50 a 60%; puede contener una amplia variedad de rellenos, adulterantes y contaminantes.

La mayor parte de la cocaína en los Estados Unidos es volatilizada e inhalada, pero puede ser esnifada o inyectada IV. En caso de inhalación, la sal de clorhidrato en polvo se convierte en una forma más volátil, en general por el agregado de NaHCO3, agua y calor. El precipitado resultante (cocaína crack) es volatilizada por calentamiento (no se quema) y se inhala. El comienzo del efecto es rápido y la intensidad del “viaje” es comparable con el de la inyección IV. Se produce tolerancia a la cocaína: la abstinencia por el consumo en grandes dosis se caracteriza por somnolencia, dificultad para concentrarse, aumento del apetito y depresión. La tendencia a seguir tomando la droga es fuerte después de un período de abstinencia.

Fisiopatología

La cocaína, un alcaloide presente en las hojas de la planta de coca, potencia la actividad de la noradrenalina, la serotonina y la dopamina en los sistemas nerviosos central y periférico.

El aumento de la actividad de la dopamina es la causa probable de los efectos pretendidos de la droga y, así, del refuerzo que contribuye al desarrollo de abuso y dependencia.

El aumento de la actividad de noradrenalina explica los efectos simpaticomiméticos: taquicardia, hipertensión, midriasis, diaforesis e hipertermia.

La cocaína también bloquea los canales de Na, lo que explica su acción como anestésico local. La cocaína provoca vasoconstricción y, por lo tanto, puede afectar a casi cualquier órgano. El infarto de miocardio, la isquemia y la hemorragia cerebrales, la disección aórtica, la isquemia intestinal y renal son posibles secuelas.

El comienzo de los efectos de la cocaína depende del modo de uso:

  • Inyección IV y fumar: comienzo inmediato, efecto máximo después de cerca de 3 a 5 min y duración de 15 a 20 min

  • Uso intranasal: comienzo en 3 a 5 min, efecto máximo a los 20 a 30 min y duración de 45 a 90 min

  • Uso oral: comienzo en cerca de 10 min, efecto máximo a los 60 min y duración aproximada de 90 min

Como la cocaína es una droga de acción corta, los consumidores intensivos pueden inyectarla o fumarla en forma repetida cada 10 a 15 minutos.

Embarazo

El consumo de cocaína durante el embarazo puede afectar al feto; son mayores las tasas de desprendimiento prematuro de placenta y aborto espontáneo (ver Exposición prenatal a fármacos : Cocaína).

Signos y síntomas y

Efectos agudos

Los efectos pueden ser diferentes dependiendo del modo de uso. Cuando se inyecta o se fuma, la cocaína causa hiperestimulación, alerta, euforia, sensación de fuerza y poder. La excitación y el “viaje” son similares a los producidos por la inyección de anfetamina. Estas sensaciones son menos intensas y perturbadoras en los usuarios que esnifan el polvo de cocaína.

Los consumidores que fuman la droga pueden desarrollar neumotórax o neumomediastino, que causa dolor torácico y disnea. La isquemia miocárdica debida al consumo de cocaína también puede causar dolor torácico ("dolor de pecho de la cocaína"), pero la cocaína también puede causar dolor torácico en ausencia de isquemia miocárdica; el mecanismo no está claro. Pueden producirse arritmias y alteraciones de la conducción. Los efectos cardíacos pueden llevar a la muerte súbita. Los episodios de consumos exagerados (atracones o “binges”), a menudo durante varios días, conducen a un síndrome de agotamiento, con cansancio intenso y necesidad de dormir.

Toxicidad o sobredosis

La sobredosis puede causar ansiedad intensa, pánico, agitación, agresión, insomnio, alucinaciones, delirios paranoides, deterioro del juicio, temblores, convulsiones y delirio. La midriasis y la diaforesis son evidentes y aumentan la frecuencia cardíaca y la tensión arterial. Puede producirse la muerte por infarto de miocardio o arritmias.

La sobredosis grave provoca un síndrome de psicosis aguda (p. ej., síntomas similares a los esquizofrénicos), hipertensión, hipertermia, rabdomiólisis, coagulopatía, insuficiencia renal y convulsiones. Los pacientes con toxicidad clínica extrema, sobre una base genética, pueden mostrar disminución (atípica) de la colinesterasa sérica, una enzima necesaria para la depuración de la cocaína.

El consumo simultáneo de alcohol y cocaína da origen a un producto de condensación, cocaetileno, que tiene propiedades estimulantes y puede contribuir a la toxicidad.

Efectos crónicos

Los efectos tóxicos graves se producen en consumidores intensivo compulsivos. Pueden desarrollarse fibrosis miocárdica, hipertrofia ventricular izquierda y miocardiopatía. A veces, al esnifar en forma repetida se produce perforación del tabique nasal debido a la isquemia local. El deterioro cognitivo, que comprende el deterioro de la atención y la memoria verbal, se produce en algunos consumidores intensivos. Aquellos que se inyectan cocaína están sujetos a complicaciones infecciosas típicas (ver Consumo de drogas inyectables : Agentes infecciosos).

Abstinencia

Los síntomas principales son la depresión, la dificultad para concentrarse y la somnolencia (síndrome de lavado de la cocaína). Aumenta el apetito.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El diagnóstico suele hacerse por la clínica. No se miden las concentraciones de droga. El metabolito de la cocaína, benzoilecgonina, es parte de la mayoría de las pruebas de detección sistemática de drogas en orina habituales (ver Detección de drogas).

Tratamiento

  • Benzodiazepinas IV

  • Evitar los β-bloqueantes

  • Enfriamiento para la hipertermia, según se necesite

Toxicidad o sobredosis

El tratamiento de la intoxicación leve por cocaína suele ser innecesario porque la droga tiene una acción extremadamente corta. Las benzodiazepinas constituyen el tratamiento inicial preferido para la mayoría de los efectos tóxicos, como excitación del SNC y convulsiones, taquicardia e hipertensión. Puede utilizarse lorazepam, 2 a 3 mg IV cada 5 min ajustado al efecto. A veces se necesitan dosis altas e infusión continua. La infusión de propofol, con ventilación mecánica, puede utilizarse para los casos resistentes. La hipertensión arterial que no responde a las benzodiazepinas se trata con nitratos IV (p. ej., nitroprusiato) o fentolamina; los β-bloqueantes no se recomiendan porque permiten el estímulo continuo α-adrenérgico. La hipertermia es potencialmente mortal y debe tratarse de manera enérgica con sedación más enfriamiento por evaporación, compresas frías y mantenimiento del flujo de orina y el volumen intravascular con solución fisiológica normal IV. Las fenotiazinas reducen el umbral para las convulsiones y sus efectos anticolinérgicos pueden interferir con el enfriamiento; por lo tanto, no se prefieren para la sedación. En ocasiones, los pacientes con agitación muy intensa deben ser paralizados farmacológicamente y recibir ventilación mecánica para mejorar la acidosis, la rabdomiólisis o la disfunción multisistémica.

El dolor torácico relacionado con la cocaína se evalúa como en cualquier otro paciente con isquemia miocárdica o disección aórtica potencial, con radiografía de tórax, ECG seriado y marcadores cardíacos séricos. Como se comentó, los β-bloqueantes están contraindicados y las benzodiazepinas representan el fármaco de primera línea. Si se necesita la vasodilatación coronaria después de las benzodiazepinas, puede considerarse el uso de nitratos o fentolamina, 1 a 5 mg IV, administrados lentamente.

Abuso

Lo más probable es que los consumidores de grandes dosis y las personas que se inyectan IV o fuman la droga se conviertan en dependientes. Los consumidores de dosis bajas y las personas que toman la droga por vía oral o nasal corren menor riesgo de volverse dependientes. La interrupción del consumo sostenido precisa considerable asistencia, y la depresión que puede resultar necesita estrecha supervisión y tratamiento. Existen muchas terapias para pacientes ambulatorios, como grupos de apoyo y autoayuda y líneas directas para consumidores de cocaína. La terapia de pacientes hospitalizados se utiliza sobre todo cuando se precisa por la enfermedad física o mental concomitante o cuando la terapia ambulatoria resultó infructuosa en repetidas ocasiones.

Para el tratamiento de lactantes nacidos de madres adictas a la cocaína, ver Exposición prenatal a fármacos.