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Abandono del hábito de fumar

Por Douglas E. Jorenby, PhD, Professor of Medicine;Director of Clinical Services, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health;University of Wisconsin Center for Tobacco Research and Intervention

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La mayoría de los fumadores quieren dejar de fumar y han tratado de hacerlo con un éxito limitado. Las intervenciones eficaces incluyen asesoramiento para dejar de fumar y fármacoterapia, tales como la vareniclina, bupropión o un producto que reemplaza la nicotina.

Cerca del 70% de los fumadores estadounidenses refiere que quieren abandonar el tabaquismo y que ya han intentado dejar de fumar al menos una vez. Entre los obstáculos están los síntomas de abstinencia.

Abstinencia

Los síntomas de abstinencia suelen ser tan fuertes que incluso conociendo los riesgos para la salud, muchos fumadores no están dispuestos a intentar dejar de fumar. El abandono del hábito de fumar puede causar síntomas intensos, que incluyen un deseo irresistible de conseguir cigarrillos, pero también a menudo ansiedad, depresión (en su mayoría leve, a veces más importante), incapacidad para concentrarse, irritabilidad, inquietud, insomnio, hambre, cefaleas, trastornos digestivos y trastornos del sueño. Estos síntomas son peores en la primera semana (cuando muchos de los fumadores que intentan dejar de fumar recaen) y la mayoría desaparece en el transcurso de 2 semanas en la mayoría de los fumadores, pero algunos síntomas pueden continuar durante meses. Es frecuente el aumento de peso; las personas que dejan de fumar aumentan un promedio de 4 a 5 kg de peso, y ésto es otra razón para la reincidencia. Después de dejar de fumar, pueden aparecer úlceras orales y tos en forma transitoria.

Pronóstico

Alrededor de 20 millones de fumadores en los Estados Unidos intentan dejar de fumar cada año (casi la mitad de todos los fumadores), en general mediante un enfoque con privación brusca del hábito u otro no basado en la evidencia, que da por resultado la recaída en días, semanas o meses. Muchos rotan por múltiples períodos de recaída y remisión. La tasa de éxito a largo plazo para la personas que dejan de fumar sin ayuda es de aproximadamente 5%. Por el contrario, se logran tasas de éxito anuales de hasta el 20 al 30% entre los fumadores que utilizan asesoramiento para el abandono del hábito basada en la evidencia y fármacos recomendados.

Entre los fumadores < 18 años, la mayoría cree que no van a fumar más en 5 años y entre el 40 y el 50% refiere haber intentado dejar de fumar el año anterior. Sin embargo, estudios longitudinales muestran que en general el 73% de los fumadores diarios en la escuela secundaria siguen siendo fumadores diarios 5 a 6 años más tarde.

Intervenciones

El asesoramiento basado en la evidencia y la farmacoterapia son tratamientos eficaces para la dependencia del tabaco; la combinación de ambos tratamientos es más eficaz que cualquiera de las intervenciones aisladas. (Véase también información sobre cesación de tabaco del US Department of Health and Human Services Public Health Service Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update).

El hábito de fumar tiene muchas de las características de un trastorno crónico. Así, el enfoque óptimo basado en la evidencia para los fumadores, sobre todo para los dispuestos a dejar de fumar o en aquellos que aún no lo han considerado, debe guiarse por los mismos principios que rigen el manejo de las enfermedades crónicas, es decir

  • Evaluación y monitorización continua del estado tabáquico

  • Utilización de diferentes intervenciones basadas en la evidencia (o combinaciones) para los distintos pacientes y teniendo en cuenta sus experiencias previas y preferencias de tratamiento

  • Fomentar la abstinencia temporal y la reducción del consumo para los pacientes que están a punto de dejar de fumar por completo, mientras se enfatiza que la abstinencia es el objetivo final

Aunque la reducción en el consumo puede aumentar la motivación para dejar de fumar (sobre todo cuando se combina con el tratamiento de sustitución de nicotina), se les debe recordar a los fumadores que reducir el número de cigarrillos fumados puede no mejorar la salud porque los fumadores a menudo inhalan más humo (y, por lo tanto, más toxinas) por cigarrillo para mantener el aporte de nicotina cuando reducen el número de cigarrillos fumados por día.

Asesoramiento basado en la evidencia

Los esfuerzos del asesoramiento comienzan con las 5 "A", por sus siglas en inglés:

  • Preguntar (Ask) en cada consulta si un paciente fuma y documentar la respuesta.

  • Aconsejar (Advise) a todos los fumadores acerca del abandono del hábito en una forma clara, firme y personalizada para que ellos puedan comprenderla.

  • Evaluar (Assess) la disposición de un fumador para tratar de dejar de fumar en el transcurso de los 30 días siguientes.

  • Ayudar (Assist) a los fumadores que están dispuestos a intentar dejar de fumar, proporcionando un asesoramiento breve y farmacoterapia.

  • Concertar (Arrange) un seguimiento, de preferencia dentro de la primera semana de la fecha de dejar de fumar.

Para los fumadores dispuestos a dejar de fumar, los médicos deben establecer una fecha concreta para abandonar el hábito, preferiblemente en el transcurso de 2 semanas, y subrayar que la abstinencia total es mejor que la reducción. Pueden revisarse las experiencias anteriores para identificar lo que ayudó y lo que no, y si deben planificarse de antemano disparadores del hábito o los retos para dejar de fumar. Por ejemplo, el consumo de alcohol se asocia con recaídas, de modo que debe analizarse la restricción de alcohol o la abstinencia. Además, dejar de fumar es más difícil con otro fumador en el hogar; pueden alentarse a los cónyuges y a los que viven en el hogar a que abandonen juntos el hábito. En general, debe instruirse a los fumadores a que busquen apoyo social entre familiares y amigos en su intento de dejar de fumar, y los médicos deben reforzar su disponibilidad y asistencia para apoyar el intento.

Además del asesoramiento breve proporcionado por el médico del fumador, pueden ser útiles los programas de asesoramiento. Estos suelen utilizar técnicas cognitivos-conductuales y se ofrecen distintos programas de salud comerciales y voluntarios. Las tasas de éxito son mayores que con los programas de autoayuda. Todos los estados en los Estados Unidos cuentan con líneas telefónicas para dejar de fumar que pueden proporcionar servicios de asesoramiento y ayuda (y a veces con tratamiento de sustitución de nicotina) para fumadores que intentan abandonar el hábito. La gente puede llamar 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) en forma gratuita en cualquier lugar en los Estados Unidos. Las líneas telefónicas para dejar de fumar parecen ser al menos tan eficaces como el asesoramiento en persona.

Fármacos

Los fármacos eficaces y seguros para dejar de fumar son: vareniclina, bupropión SR y 5 tipos de tratamientos de sustitución de nicotina (en forma de goma de mascar, comprimidos de disolución oral, parches, inhalador y aerosol nasal— Fármacos para abandonar el hábito de fumar). El bupropión puede aumentar la liberación de noradrenalina y dopamina cerebral. La vareniclina se une a los receptores nicotínicos de acetilcolina (la subunidad α-4β-2), donde actúa como agonista parcial con algunos efectos nicotínicos y como antagonista parcial para bloquear los efectos de la nicotina. La citisina, una droga que aún no es de uso corriente, parece funcionar por un mecanismo similar, y los datos preliminares son alentadores. Cierta evidencia indica que la vareniclina es la monoterapia más eficaz disponible para dejar de fumar.

La investigación sugiere que las combinaciones de diferentes productos que reemplazan la nicotina son más eficaces que los productos individuales. Por ejemplo, combinar el parche de nicotina con un fármaco de nicotina de acción más corta (p. ej., pastilla, goma, spray nasal, inhalador) es más eficaz que la monoterapia. Cuando se utiliza en combinación, el parche ayuda a mantener los niveles continuos, y el uso de goma de mascar, comprimidos, inhalador o aerosol nasal le permite al paciente aumentar rápidamente los niveles de nicotina en respuesta al deseo irresistible inmediato.

Los fumadores pueden plantearse la preocupación de que puedan permanecer dependientes de la nicotina después de usar productos de nicotina para dejar de fumar; sin embargo, rara vez persiste esta dependencia. La elección del fármaco está guiada por la familiaridad del médico con el fármaco, la preferencia y la experiencia previa (positiva o negativa) del fumador y las contraindicaciones.

A pesar de su eficacia probada, los fármacos para abandonar el hábito de fumar se utilizan en < 25% de los fumadores que intentan abandonarlo. Las razones incluyen las tasas bajas de la cobertura de seguros, las preocupaciones del médico acerca de la seguridad de fumar y recibir tratamiento de sustitución simultáneo y el desaliento debido a los intentos pasados infructuosos para abandonar el hábito.

Los tratamientos para dejar de fumar en etapa de investigación incluyen una vacuna que hace que la nicotina sea interceptada antes de su llegada al cerebro y los fármacos como selegilina, bromocriptina y topiramato.

Fármacos para abandonar el hábito de fumar

Fármaco

Dosis

Su duración

Efectos Adversos

Comentarios

Bupropión SR

150 mg cada mañana durante 3 días (comenzar 1–2 semanas antes de abandonar), después 150 mg 2 veces/día

7–12 semanas en el inicio (puede continuar hasta 6 meses)

Insomnio

Sequedad de boca

Tal vez síntomas neuropsiquiátricos intensos* (p. ej., cambios de comportamiento, agitación, depresión, ideas y comportamiento suicidas)

Sólo como prescripción

Contraindicado en caso de antecedentes de convulsión, trastornos alimenticios o uso de IMAO en las últimas 2 semanas

Goma de mascar de nicotina

Si se fuma > 30 min después de despertarse: 2 mg

Si se fuma < 30 min después de despertarse: 4 mg

Régimen para ambas potencias de dosificaciones:

1 cada 1–2 h durante las semanas 1–6

1 cada 2–4 h durante las semanas 7–9

1 cada 4–8 h durante las semanas 10–12

Hasta 6 meses

Úlceras bucales

Dispepsia

Sólo como productos de venta libre

Se recomienda la masticación lenta para aumentar al máximo los niveles sanguíneos y minimizar la irritación gástrica y esofágica

Comprimidos de nicotina

Si se fuma > 30 min después de despertarse: 2 mg

Si se fuma < 30 min después de despertarse: 4 mg

Régimen para ambas potencias de dosificaciones:

1 cada 1–2 h durante las semanas 1–6

1 cada 2–4 h durante las semanas 7–9

1 cada 4–8 h durante las semanas 10–12

Hasta 6 meses

Náusea

Insomnio

Sólo como productos de venta libre

Inhalador de nicotina

6–16 cartuchos/día durante las primeras 6–12 semanas, después se disminuye en forma gradual en las siguientes 6–12 semanas

3–6 meses

Irritación local de la boca y la garganta

Sólo como prescripción

Aerosol nasal de nicotina

8–40 dosis/día

(1 dosis = 1 aerosol en cada narina)

14 semanas

Irritación nasal y faríngea

Sólo como prescripción

Alcanza niveles máximos en sangre más tempranos (en 10 min) que los otros productos de sustitución de nicotina

Parches de nicotina

21 mg/24 h durante 6 semanas, después 14 mg/24 h durante 2 semanas, después 7 mg/24 h durante 2 semanas

Si se fuma > 10 cigarrillos/día: 21 mg como dosis de inicio

Si se fuma <10 cigarrillos/día: 14 mg como dosis de inicio

10 semanas

Irritación cutánea local

Insomnio

Como producto de venta libre y prescripción

Reacciones cutáneas locales, tal vez menos probables si se rota la colocación del parche

Vareniclina

0,5 mg VO 1 vez/día durante 3 días, después 0,5 mg 2 veces al día durante 4 días, después 1 mg 2 veces al día

12–24 semanas

Con mayor frecuencia, náuseas y alteraciones del sueño

Tal vez síntomas neuropsiquiátricos intensos* (p. ej., cambios de comportamiento, agitación, depresión, ideas y comportamiento suicidas)

Sólo como prescripción

*Se han informado síntomas neuropsiquiátricos, pero los datos de los ensayos clínicos no han confirmado una relación causal; la detección de esta asociación puede ser confusa por la presencia de abstinencia de nicotina.

La mayor duración del tratamiento puede aumentar la probabilidad de abstinencia a largo plazo entre los pacientes que han dejado de fumar después de las 12 semanas de uso de vareniclina.

IMAO = inhibidor de la monoaminooxidasa .

Seguridad de los fármacos

Las contraindicaciones del bupropión incluyen los antecedentes de convulsiones, trastornos alimenticios y el uso de inhibidores de la monoaminooxidasa en las últimas 2 semanas.

No está claro si el bupropión y la vareniclina aumentan el riesgo de suicidio. Estos fármacos pueden incrementar el riesgo de accidentes y efectos neuropsiquiátricos graves. En 2009, la FDA publicó una advertencia resaltada para ambos fármacos respecto de estos posibles efectos adversos. Sin embargo, la mayoría de los expertos recomiendan vareniclina para gran parte de los fumadores, porque los riesgos de fumar exceden sustancialmente los posibles riesgos de tomar el fármaco. Pero la vareniclina debe evitarse en los fumadores con riesgo de suicidio, trastornos psiquiátricos inestables y, posiblemente, depresión grave.

La sustitución de nicotina debe usarse con precaución en fumadores con ciertos riesgos cardiovasculares (los que sufrieron un infarto de miocardio dentro de las 2 semanas, con arritmias o angina graves); sin embargo, la mayoría de los datos sugieren que este uso es seguro. Los chicles de nicotina están contraindicados en fumadores con síndrome de la articulación temporomandibular, y los parches de nicotina están contraindicados en fumadores con sensibilización tópica intensa.

Dadas las preocupaciones respecto de la seguridad, los datos inadecuados de la eficacia o ambos, los fármacos no se recomiendan en los siguientes casos:

  • Fumadoras embarazadas

  • Fumadores leves (< 10 cigarrillos/día)

  • Adolescentes (< 18 años)

  • Consumidores de tabaco sin humo

Abandono del hábito de fumar en niños

El método de asesoramiento para los niños es similar al de los adultos; no obstante, los fármacos no se recomiendan para fumadores menores de 18 años. (Véase también las guías de los CDC para Youth Tobacco Cessation).

Los niños deben ser evaluados para el hábito de fumar y los factores de riesgo a los 10 años. Los padres deben ser advertidos a fin de mantener los hogares libres de humo y comunicar las expectativas a sus hijos de que los niños deben permanecer como no fumadores.

En el caso de los niños que fuman, para el tratamiento de la dependencia a la nicotina son eficaces la terapia cognitivo-conductual que implica establecer conciencia del uso del tabaco, proporcionar motivaciones para abandonar el hábito de fumar, prepararlo para el abandono del hábito y proporcionar estrategias para mantener la abstinencia después del abandono. Los enfoques alternativos para dejar de fumar, como la hipnosis y la acupuntura, no han demostrado ser eficaces y no se recomiendan para su uso sistemático.

Abandono de los productos del tabaco que no son cigarrillos

Se demostró que es eficaz el asesoramiento para el abandono tanto para los consumidores de tabaco sin humo como para los fumadores de cigarrillos. No obstante, los fármacos no mostraron ser eficaces entre los usuarios de tabaco sin humo.

La eficacia de los tratamientos para el abandono en los fumadores de pipa y cigarros no está bien documentada. Además, en estos casos el abandono puede verse afectado si al mismo tiempo se fuma cigarrillos y si los fumadores inhalan el humo.

Conceptos clave

  • Alrededor de la mitad de los fumadores intentan dejar de fumar cada año, pero pocos tienen éxito completo.

  • Los métodos para dejar de fumar basados en la evidencia aumentan la tasa de éxito de 1 año desde alrededor del 5% al 20-30%.

  • Utilizar métodos de asesoramiento basados en la evidencia, incluyendo el asesoramiento médico y la derivación a programas de apoyo, para los pacientes interesados en dejar de fumar.

  • Considerar la farmacoterapia (p. ej., con vareniclina o combinaciones de productos de reemplazo de la nicotina).

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