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Errores cognitivos en la toma de decisiones médicas

Por Douglas L. McGee, DO, Director;Chief Academic Officer, Emergency Medicine Residency Program, Albert Einstein Medical Center;Albert Einsterin Healthcare Network

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para pacientes

Aunque los modelos matemáticos cuantitativos pueden orientar la toma de decisiones médicas, los médicos rara vez usan cálculos formales para tomar decisiones en la atención de los pacientes en la práctica diaria. Por el contrario, una comprensión intuitiva de las probabilidades se combina con procesos cognitivos, que se denomina heurística, para orientar el criterio médico. La heurística hace referencia a reglas generales, conjeturas o atajos mentales. En general, la heurística implica el reconocimiento de patrones y depende de una integración subconsciente de parte de los datos de pacientes reunidos al azar con la experiencia previa, en lugar de en una generación consciente de un diagnóstico diferencial riguroso que formalmente se evalúa mediante el uso de datos específicos de la literatura.

Este razonamiento informal suele ser falible porque la heurística puede causar varios tipos de errores inconscientes (errores cognitivos). Los estudios sugieren que muchos errores médicos implican un error cognitivo más que la falta de conocimiento o de información.

Tipos de errores cognitivos

Hay muchos tipos de errores cognitivos, y aunque es obviamente más importante evitar los errores que clasificarlos de un modo correcto una vez cometidos, conocer los tipos más comunes de errores cognitivos puede ayudar a los médicos a reconocerlos y evitarlos.

Genéricamente, los errores cognitivos pueden ser clasificados como los que implican

  • Una evaluación defectuosa de probabilidad preprueba (sobrestimar o subestimar la probabilidad de la enfermedad)

  • Una falla en considerar con seriedad todas las posibilidades importantes

Ambos tipos de errores pueden llevar fácilmente a la solicitud incorrecta de estudios complementarios (demasiados o pocos) y a diagnósticos pasados por alto.

El error de disponibilidad se produce cuando los médicos desestiman la probabilidad previa de enfermedad debido a la experiencia reciente. A menudo, la experiencia conduce a sobrestimar la probabilidad cuando hay memoria de un caso que fue impactante o que involucra a un paciente con una evolución desfavorable o una demanda legal. Por ejemplo, un médico que recientemente pasó por alto el diagnóstico de embolia pulmonar en una mujer sana y joven que tenía molestias vagas en el tórax sin otros hallazgos o factores de riesgo aparentes entonces puede sobreestimar el riesgo en pacientes similares y estar más propenso a realizar angiografía por TC de tórax de pacientes similares a pesar de la muy escasa probabilidad de la enfermedad. La experiencia también puede conducir a la subestimación. Por ejemplo, un residente principiante que ha visto sólo unos pocos pacientes con dolor torácico, todos los cuales sólo tenían causas benignas, puede comenzar a hacer evaluaciones superficiales de ese síntoma incluso entre las poblaciones en la que la prevalencia de la enfermedad es alta.

El error de representación se produce cuando los médicos juzgan la probabilidad de la enfermedad basada en cuán estrechamente los resultados del paciente se ajustan a las manifestaciones clásicas de una enfermedad sin tomar en consideración la prevalencia de ésta. Por ejemplo, a pesar de que varias horas de molestias torácicas vagas en un paciente de 60 años delgado, atlético, con aspecto saludable, que no tiene ningún problema médico conocido y que ahora se ve y se siente bien no coincide con el perfil típico de un infarto de miocardio, sería imprudente descartar esa posibilidad porque este cuadro es común entre los hombres de esa edad y tiene manifestaciones muy variables. Por el contrario, en un paciente sano de 20 años con comienzo súbito de dolor torácico y de espalda, agudo e intenso, puede sospecharse un aneurisma disecante de aorta torácica porque esas características clínicas son frecuentes en la disección aórtica. El error cognitivo es no tener en cuenta el hecho de que las disecciones de aorta son excepcionalmente raras en un paciente de 20 años, por lo demás sano; este trastorno puede ser dejado de lado y considerar otras causas más probables (p. ej., neumotórax, pleuritis). El error de representación también aparece cuando los médicos no reconocen que los resultados positivos en una población donde la enfermedad supuesta es rara son más propensos a que sean falsos positivos que positivos verdaderos.

El cierre prematuro es uno de los errores más comunes; los médicos hacen un diagnóstico rápido (a menudo basado en el reconocimiento de patrones), dejan de considerar otros diagnósticos posibles y detienen la recolección de datos (saltan a las conclusiones); a menudo, ni siquiera la sospecha diagnóstica es confirmada con estudios complementarios apropiados. Los errores de cierre prematuro pueden aparecer en cualquier caso, pero son especialmente comunes cuando los pacientes parecen tener una exacerbación de un trastorno conocido—p. ej., si una mujer con una larga historia de migraña consulta con cefalea intensa (y en realidad tiene una hemorragia subaracnoidea nueva), la cefalea puede ser erróneamente considerada como otra crisis de migraña—. Una variación de cierre prematuro se produce cuando médicos que asisten con posterioridad al paciente (p. ej., consultores en un caso complicado) aceptan sin cuestionamientos un diagnóstico presuntivo previo sin la recopilación y la revisión independientes de los datos pertinentes.

Los errores de anclaje se producen cuando los médicos se aferran firmemente a una impresión inicial aun cuando acumulan datos conflictivos y contradictorios. Por ejemplo, un diagnóstico presuntivo de pancreatitis aguda es bastante razonable en un paciente de 60 años que presenta dolor epigástrico y náuseas, que se sienta inclinado hacia adelante agarrando su abdomen y que tiene antecedentes de varios episodios de pancreatitis alcohólica que afirma haberse sentido igual a como está sintiéndose actualmente. Sin embargo, si el paciente indica que no ha bebido alcohol en muchos años y tiene concentraciones séricas normales de las enzimas pancreáticas, los médicos que simplemente desestiman o justifican (p. ej., el paciente está mintiendo, su páncreas no funciona, el laboratorio cometió un error) estos datos conflictivos están cometiendo un error de anclaje. Los médicos deben considerar los datos conflictivos como evidencia de la necesidad de seguir buscando el verdadero diagnóstico (infarto de miocardio) en lugar de no prestar atención a esas alteraciones. En algunos casos en los que se cometen errores de anclaje puede no haber evidencias que apoyen la impresión inicial (es decir, por el diagnóstico erróneo).

El sesgo de confirmación se produce cuando los médicos aceptan selectivamente los datos clínicos que dan más peso a la hipótesis deseada e ignoran aquellos que no concuerdan (selección). A menudo, el sesgo de confirmación se combina con un error de anclaje cuando el médico utiliza datos confirmatorios para apoyar la hipótesis anclada aun cuando también se cuenta con evidencias claramente contradictorias. Por ejemplo, un médico puede aferrarse con tenacidad a elementos de la historia clínica del paciente que sugieren síndrome coronario agudo para confirmar la sospecha original de este diagnóstico aun cuando los ECG seriados y las enzimas cardíacas son normales.

Los errores de atribución implican los estereotipos negativos que llevan a los médicos a ignorar o minimizar la posibilidad de una enfermedad grave. Por ejemplo, los médicos pueden asumir que un paciente inconsciente con olor a alcohol es "un borracho" y pasar por alto la hipoglucemia o la lesión intracraneal, o asumir que un drogadicto conocido con dolor de espalda simplemente está buscando drogas y pasar por alto un absceso epidural causado por el uso de agujas contaminadas. Los pacientes psiquiátricos que desarrollan un trastorno físico son particularmente susceptibles a sufrir errores de atribución porque no sólo pueden sufrir los estereotipos negativos, sino que a menudo describen sus síntomas en formas poco claras, incoherentes o confusas que lleva a los médicos incautos a asumir que sus quejas son de origen mental.

El error afectivo implica evitar pruebas o exámenes desagradables pero necesarios por afición o simpatía por el paciente (p. ej., evitando un examen pelviano en una paciente pudorosa o los hemocultivos en un paciente grave con malas venas).

Reducción de los errores cognitivos

Algunas estrategias específicas pueden ayudar a minimizar los errores cognitivos. Por lo general, después de la anamnesis y el examen físico, los médicos suelen forman un diagnóstico presuntivo basado en la heurística. En este punto, es relativamente fácil hacer una pausa formal para la reflexión mediante varias preguntas:

  • Si no es el diagnóstico presuntivo, ¿qué otra cosa puede ser?

  • ¿Cuáles son las cosas más peligrosas que pueden ser?

  • ¿Hay alguna evidencia que no concuerda con el diagnóstico presuntivo?

Estas preguntas pueden ayudar a ampliar el diagnóstico diferencial para incluir elementos que pueden haberse dejado de lado a causa de los errores cognitivos y, por lo tanto, induce a los médicos a obtener más información necesaria.