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Medicina basada en la evidencia y guías de práctica clínica

Por Douglas L. McGee, DO, Director;Chief Academic Officer, Emergency Medicine Residency Program, Albert Einstein Medical Center;Albert Einsterin Healthcare Network

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Los médicos siempre han sentido que sus decisiones se basan en la evidencia; así, el término "medicina basada en la evidencia" es algo inexacto. Sin embargo, para muchos médicos, la "evidencia" es a menudo una combinación vaga de estrategias eficaces recolectadas en pacientes anteriores, el asesoramiento de mentores y colegas, y una impresión de "qué se está haciendo" sobre la base de artículos, resúmenes, simposios y anuncios seleccionados al azar. Este tipo de práctica da por resultado amplias variaciones en las estrategias para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades similares, aun cuando existan evidencias firmes que favorecen una estrategia en particular sobre otra. Existen variaciones entre los distintos países, las regiones diferentes, los diversos hospitales e incluso dentro de las prácticas individuales en un grupo. Estas variaciones condujeron a un reclamo sobre la necesidad de un método más sistemático para identificar la estrategia más adecuada para un paciente determinado; este método se denomina medicina basada en la evidencia (MBE). Ésta se basa en revisiones de la literatura médica importante y sigue una serie de pasos diferenciados.

Medicina basada en la evidencia

La MBE no es la aplicación a ciegas de consejos recopilados a partir de la literatura publicada recientemente a problemas de pacientes individuales. Por el contrario, la MBE requiere el uso de una serie de pasos para recopilar información lo suficientemente útil para responder a una pregunta elaborada de manera meticulosa para un paciente determinado. La integración plena de los principios de la MBE también incorpora el sistema de valores del paciente, que incluye elementos como los costos incurridos, las creencias religiosas o morales del paciente y su autonomía. La aplicación de los principios de la MBE suele implicar los siguientes pasos:

  • Formular una pregunta médica

  • Recolectar la evidencia para responder a la pregunta

  • Evaluar la calidad y la validez de la evidencia

  • Decidir cómo aplicar la evidencia a la atención de un paciente determinado

Formular una pregunta médica

Las preguntas deben ser específicas y suelen abordarse en la literatura médica. Una pregunta bien diseñada especifica la población, la intervención (prueba diagnóstica, tratamiento), la comparación (tratamiento A vs. tratamiento B) y el resultado. ¿Cuál es la mejor manera de evaluar a alguien con dolor abdominal? no es una buena pregunta; una más específica y mejor sería: "¿es preferible la TC o la ecografía para el diagnóstico de apendicitis aguda en un paciente de 30 años con dolor abdominal agudo bajo?".

Recolectar la evidencia para responder a la pregunta

Una amplia selección de estudios relevantes se obtiene de la revisión de la bibliografía. Se consultan recursos estándares (p. ej., MEDLINE, Cochrane Collaboration [opciones de tratamiento], National Guideline Clearinghouse, ACP Journal Club).

Evaluar la calidad y la validez de la evidencia

No todos los estudios científicos tienen igual valor. Diferentes tipos de estudios tienen distintas fortalezas científicas y legitimidad y, para cualquier tipo de estudio, ejemplos individuales a menudo varían en la calidad de la metodología, la validez interna y la generalización de los resultados (validez externa).

Los niveles de evidencia se clasifican del 1 al 5 en orden decreciente de calidad. Los tipos de estudios de cada nivel varían algo con la pregunta clínica (p. ej., de diagnóstico, tratamiento o análisis económico), pero de manera característica la evidencia de nivel 1 (la máxima calidad) consiste en revisiones sistemáticas o metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados y en ensayos controlados aleatorizados, únicos y de alta calidad. La evidencia de nivel 2 se basa en estudios de cohortes bien diseñados. La evidencia de nivel 3 consiste en estudios de casos y controles. La evidencia de nivel 4 comprende series de casos y estudios de cohortes y de casos y controles de mala calidad. La evidencia de nivel 5 es la opinión de expertos que no se basa en la valoración crítica sino en el razonamiento de la fisiología, la investigación básica en un laboratorio o los principios subyacentes.

Para el análisis de la MBE, se selecciona el máximo nivel de evidencia disponible; de manera ideal, un número significativo de estudios grandes, bien dirigidos, del nivel 1. Sin embargo, dado que el número de ensayos clínicos aleatorizados y controlados de alta calidad es muy pequeño comparado con el número de posibles preguntas clínicas, con mucha frecuencia sólo se cuenta con evidencia menos fiable del nivel 4 o 5. La evidencia de baja calidad no significa que no puede seguirse el proceso de MBE, sólo que la fortaleza de la conclusión es más débil.

Decidir cómo aplicar la evidencia a la atención de un paciente determinado

Dado que la mejor evidencia disponible puede provenir de poblaciones de pacientes con características distintas de las del paciente en cuestión, se requiere cierto criterio. Además, deben tomarse en consideración los deseos de los pacientes en cuanto a las pruebas agresivas o invasivas y al tratamiento, así como su tolerancia frente a las molestias, el riesgo y la incertidumbre. Por ejemplo, aunque una revisión de la MBE puede mostrar de manera definitiva una ventaja de la supervivencia a los 3 meses de un régimen de quimioterapia enérgico en un tipo determinado de cáncer, los pacientes pueden diferir sobre si prefieren obtener ese tiempo extra o evitar el malestar adicional que causa.

Limitaciones

En un día ocupado en su consultorio, el médico se enfrenta con docenas de preguntas clínicas. Aunque algunas de ellas pueden ser objeto de una revisión de la MBE existente disponible para su consulta, la mayoría no lo está, y preparar un análisis de MBE insume demasiado tiempo para ser útil en responder a una pregunta médica inmediata. Incluso cuando el tiempo no es una consideración, muchas preguntas médicas no tienen ningún estudio relevante en la literatura.

Guías de práctica clínica

Las guías de práctica clínica se han vuelto comunes en la práctica de la medicina; muchas sociedades de especialidades han publicado esas directrices. La mayoría de estas guías bien concebidas se desarrollaron utilizando un método especificado que incorpora principios de la MBE y recomendaciones obtenidas por consenso de un panel de expertos.

Algunas de las guías de práctica clínica siguen las reglas "si, entonces" (p. ej., si el paciente está febril y neutropénico, entonces se instituyen antibióticos de amplio espectro). Estas reglas pueden explicitarse en forma más compleja, con múltiples pasos como algoritmos. Las guías y los algoritmos suelen ser sencillos y fáciles de utilizar, pero deben aplicarse sólo a los pacientes cuyas características clínicas (p. ej., demografía, enfermedades concomitantes, características clínicas) son similares a los del grupo de pacientes utilizado para crear la directriz. Además, las guías no toman en cuenta el grado de incertidumbre inherente a los resultados de la prueba, la probabilidad de éxito del tratamiento y los riesgos y los beneficios relativos de cada curso de acción. Para incorporar la incertidumbre y el valor de los resultados en la toma de decisiones clínicas, los médicos a menudo deben aplicar los principios de toma de decisiones médicas cuantitativos o analíticos.