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Taquicardia ventricular (TV)

Por L. Brent Mitchell, MD, FRCPC, Professor of Medicine, Department of Cardiac Services, Libin Cardiovascular Institute of Alberta

Información:
para pacientes

La taquicardia ventricular es el hallazgo de 3 latidos ventriculares consecutivos a una frecuencia 120 latidos/minuto. Los síntomas dependen de la duración y abarcan desde ninguno hasta palpitaciones o colapso hemodinámico y muerte. El diagnóstico se basa en el ECG y el tratamiento de los episodios prolongados consiste en cardioversión o antiarrítmicos en función de los síntomas. Si se considera necesario, el tratamiento a largo plazo debe realizarse con un cardiodesfibrilador implantable.

Algunos expertos usan un valor de corte para la frecuencia cardíaca 100 latidos/minuto para diagnosticar la taquicardia ventricular. Los ritmos ventriculares repetitivos con frecuencias más bajas se conocen como ritmos idioventriculares acelerados o TV lenta, en general son benignos y no requieren tratamiento salvo cuando se asocian con síntomas hemodinámicos.

La mayoría de los pacientes con taquicardia ventricular presentan una cardiopatía significativa, en particular un infarto de miocardio previo o una miocardiopatía. Los factores que contribuyen a su desarrollo son los trastornos electrolíticos (en particular, hipopotasemia o hipomagnesemia), acidemia, hipoxemia y efectos adversos de fármacos. El síndrome de QT largo (congénito o adquirido) se asocia con una forma específica de taquicardia ventricular, la polimorfa en entorchado (torsades de pointes).

La taquicardia ventricular puede ser monomorfa o polimorfa y no sostenida o sostenida. La taquicardia ventricular monomorfa se debe a la existencia de un solo foco anormal o una vía de reentrada y se caracteriza por complejos QRS regulares de aspecto idéntico. La taquicardia ventricular polimorfa en entorchado se debe a la existencia de varios focos o vías diferentes y, en consecuencia, es irregular, con complejos QRS de aspecto variable. La taquicardia ventricular no sostenida dura < 30 segundos, mientras que la sostenida dura 30 segundos o finaliza antes debido al colapso hemodinámico que experimenta el paciente. La taquicardia ventricular suele complicarse con fibrilación ventricular y, por último, paro cardíaco (ver Paro cardíaco).

Signos y síntomas

La taquicardia ventricular de duración breve o frecuencia lenta podría ser asintomática. La taquicardia ventricular sostenida casi siempre genera síntomas, como palpitaciones, síntomas de compromiso hemodinámico o muerte súbita.

Diagnóstico

  • ECG

El diagnóstico se basa en el ECG (véase ver figura Taquicardia ventricular con complejo QRS ancho.). Toda taquicardia con complejos QRS anchos (QRS 0,12 segundos) debe considerarse una taquicardia ventricular hasta demostrar lo contrario. El diagnóstico se basa en los hallazgos electrocardiográficos de disociación de la actividad de la onda P, latidos de fusión o de captura, vectores del complejo QRS uniformes en las derivaciones V (concordancia) con discordancia con el vector de la onda T (vectores QRS opuestos) y un eje del complejo QRS en el plano frontal ubicado en el cuadrante noroccidental. El diagnóstico diferencial debe llevarse a cabo con la taquicardia supraventricular asociada con bloqueo de una rama del fascículo de His o conducida por una vía accesoria (véase Criterios de Brugada Modificados para la Taquicardia Ventricular). No obstante, dado que algunos pacientes toleran bastante bien la taquicardia ventricular, la conclusión de que una taquicardia con complejos QRS anchos que el paciente tolera bien debe ser de origen supraventricular puede ser un error. La administración de fármacos apropiados para la taquicardia supraventricular (p. ej., verapamilo, diltiazem) a aquellos con taquicardia ventricular podría generar un colapso hemodinámico y la muerte del paciente.

Taquicardia ventricular con complejo QRS ancho.

El complejo QRS dura 160 mseg. Puede identificarse una onda P independiente en V1 (flechas). El eje frontal medio está desviado a la izquierda.

Tratamiento

  • Agudo: a veces se indica cardioversión sincronizada con corriente directa; en ocasiones, antiarrítmicos clase I o clase III

  • Largo plazo: en general, se requiere un cardiodesfibrilador implantable

Agudo

El tratamiento depende de los síntomas y la duración de la taquicardia ventricular. En presencia de hipotensión arterial, se requiere cardioversión sincronizada con corriente directa con 100 joules. La TV estable sostenida puede ser tratada con medicamentos de clase I o clase III por vía IV (véase Antiarrítmicos (clasificación de Vaughan Williams)). La lidocaína actúa rápidamente, pero con frecuencia es ineficaz. Si la taquicardia no responde a la lidocaína, puede intentarse con procainamida por vía intravenosa, aunque podría tardar hasta 1 hora en actuar. Si la procainamida por vía intravenosa fracasa, debe indicarse cardioversión.

La taquicardia ventricular no sostenida no requiere tratamiento, salvo que los episodios sean bastante largos o frecuentes para ocasionar síntomas. En esos casos, deben indicarse los mismos antiarrítmicos que para la taquicardia ventricular sostenida.

A largo plazo

El objetivo primario es prevenir la muerte súbita más que sólo suprimir la arritmia. Este propósito se logra a través del implante de un cardiodesfibrilador (cardiodesfibrilador implantable, ver Revisión de las arritmias : Cardiodesfibriladores implantables). Sin embargo, la selección de los candidatos al tratamiento es compleja y se basa en la probabilidad estimada de amenaza para la vida del paciente y en la gravedad de las cardiopatías subyacentes (véase Indicaciones de los cardiodesfibriladores implantables en la taquicardia y la fibrilación ventricular).

No se requiere tratamiento a largo plazo cuando el episodio inicial se debió a una causa transitoria (p. ej., durante las primeras 48 horas posteriores a un infarto de miocardio) o reversible (trastornos del equilibrio ácidobase o electrolíticos, efectos de fármacos arritmogénicos).

En ausencia de una causa transitoria o reversible, los pacientes con episodios de taquicardia ventricular sostenida requieren en forma típica un cardiodesfibrilador implantable. La mayoría de los pacientes con taquicardia ventricular sostenida y cardiopatía estructural significativa también deben recibir un β-bloqueante. Si no es posible implantar un cardiodesfibrilador, la amiodarona podría ser el antiarrírmico de elección para prevenir la muerte súbita.

Dado que la taquicardia ventricular no sostenida constituye un marcador de riesgo elevado de muerte súbita en pacientes con cardiopatías estructurales, estos individuos (en particular los que presentan una fracción de eyección < 0,35) requieren estudios adicionales y en ellos está indicado el implante de un cardiodesfibrilador implantable.

Cuando la prevención de las taquicardias ventriculares es importante (en general, en pacientes con cardiodesfibrilador implantable y episodios frecuentes de taquicardia ventricular), debe intentarse la administración de antiarrítmicos o ablación por radiofrecuencia transcatéter o en forma quirúrgica para destruir el sustrato arritmogénico. Se pueden indicar todas las clases de antiarrítmicos (Ia, Ib, Ic, II o III). Como los bloqueantes-β son seguros, se consideran de primera elección salvo que estén contraindicados. Si se requiere otro fármaco, suele administrarse sotalol y luego, amiodarona.

La ablación por radiofrecuencia transcatéter se emplea sobre todo en individuos con taquicardia ventricular asociada con síndromes definidos (p. ej., del tracto de salida del ventrículo derecho o de la cara izquierda del tabique [de Belhassen, sensible al verapamilo]) sin otras cardiopatías.

Conceptos clave

  • Toda taquicardia con complejos anchos (QRS ≥ 0,12 segundos) debe considerarse una taquicardia ventricular hasta demostrar lo contrario.

  • Los pacientes inestables (p. ej., con hipotensión, dolor torácico) deberían recibir tratamiento de cardioversión con corriente directa con 100 joules.

  • Se puede intentar el uso de lidocaína o procainamida por vía IV si el paciente se encuentra estable.

  • Los pacientes que tuvieron un episodio de TV sostenida sin una causa transitoria o reversible normalmente requieren un CDI.

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