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Aneurismas de la aorta Abdominal (AAA)

Por John W. Hallett, Jr., MD, Clinical Professor of Surgery;Chief Innovation Officer, Medical University of South Carolina;Roper St Francis Healthcare

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Un diámetro de la aorta abdominal 3 cm constituye un aneurisma aórtico abdominal; la causa más común es la aterosclerosis. La mayoría de los aneurismas crecen lentamente sin causar síntomas, pero algunos pacientes desarrollan dolor constante, profundo en la región lumbosacra. El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del aneurisma. El diagnóstico se establece por ecografía o TC. El tratamiento es la cirugía o la colocación de prótesis intravascular

Los aneurismas de la aorta abdominal constituyen tres cuartas partes de los aneurismas aórticos y afectan entre el 0,5 y el 3,2% de la población. La prevalencia es 3 veces mayor en hombres. Los aneurismas típicos en la aorta abdominal aparecen en un sector distal a las arterias renales, aunque pueden incluir los orígenes de las arterias renales; en un 50% comprometen las arterias ilíacas. En general, el diámetro de la aorta 3 cm constituye un aneurisma. La mayoría de estos aneurismas son fusiformes, pero algunos son saculares. Muchos de ellos están tapizados por trombos laminares. Los aneurismas de la aorta torácica comprometen todas las capas de la aorta y no experimentan disección; sin embargo, un aneurisma de la aorta torácica puede extendense en dirección distal a la aorta abdominal.

Etiología

La causa más frecuente es el debilitamiento de la pared arterial, en general causado por la aterosclerosis.

Otras causas incluyen traumatismos, vasculitis, necrosis quística de la media y dehiscencia posoperatoria de la anastomosis. Con escasa frecuencia, la sífilis y una infección bacteriana o micótica localizada, típicamente secundaria a sepsis o a endocarditis infecciosa, debilitan la pared arterial y provocan aneurismas infectados (micóticos).

El tabaquismo es el factor de riesgo más importante. Otros factores de riesgo son la hipertensión arterial, la edad avanzada (incidencia máxima entre los 70 y los 80 años), los antecedentes familiares (en el 15 al 25%), la raza (más frecuente en personas de raza blanca que en negros) y el sexo masculino.

Signos y síntomas

La mayoría de los aneurismas de la aorta abdominal no producen síntomas, que, cuando aparecen, pueden ser inespecíficos. A medida que estos aneurismas se expanden pueden causar dolor, que es agudo, profundo, terebrante, visceral y se percibe sobre todo en la región lumbosacra. Los pacientes pueden notar una pulsación abdominal anormalmente prominente. Los aneurismas que crecen rápidamente y cuya rotura es inminente suelen provocar dolor a la compresión, pero la mayoría aumenta de tamaño con lentitud sin generar síntomas.

El aneurisma puede palparse como un tumor pulsátil o no palparse, lo que depende de su tamaño y del hábito corporal del paciente. La probabilidad de que un paciente con un tumor palpable pulsátil tenga un aneurisma > 3 cm es de alrededor de 40% (valor predictivo positivo). También puede auscultarse un soplo sistólico sobre el aneurisma.

Si un aneurisma de la aorta abdominal se rompe, los pacientes que no mueren inmediatamente sino que experimentan un dolor abdominal o dorsal característico, hipotensión arterial y taquicardia. Pueden tener antecedentes de un traumatismo reciente en la región superior del abdomen, a menudo mínimo, o de haber realizado un esfuerzo isométrico (p. ej., levantamiento de un objeto pesado).

Los pacientes con un aneurisma oculto en la aorta abdominal a veces se diagnostican ante la aparición de síntomas de las complicaciones (p. ej., dolor en el miembro debido a uan embolia de un trombo mural) o de la causa (p. ej., fiebre, malestar general o pérdida de peso debido a una infección o a vasculitis). Con escasa frecuencia, los aneurismas grandes en la aorta abdominal producen una coagulación intravascular diseminada, tal vez porque las grandes superficies de endotelio anormal estimulan la trombosis rápida y promueven el consumo de los factores de coagulación.

Diagnóstico

  • A menudo, incidental

  • Confirmación con ecografía o tomografía computarizada (TC)

  • A veces, angiotomografía o angiorresonancia

La mayoría de los aneurismas de la aorta abdomional se diagnostican de manera incidental en una exploración física o en una ecografía, una TC o una resonancia magnética (RM) de abdomen solicitada por otras razones. En los ancianos con dolor abdominal o dorsal agudo, debe sospecharse un aneurisma de la aorta abdominal, independientemente de la presencia o no de un tumor pulsátil palpable.

Cuando los síntomas o los hallazgos en el examen físico sugieren un aneurisma de la aorta abdominal, la ecografía o la TC de abdomen suelen ser las pruebas de elección. En los pacientes sintomáticos se deben realizar de inmediato pruebas de diagnóstico por la imagen para establecer el diagnóstico de rotura catastrófica. En pacientes con parámetros hemodinámicos inestables en los que se sospecha un aneurisma roto, la ecografía permite obtener resultados más rápidamente, pero la presencia de gas en el intestino y de distensión abdominal puede limitar su precisión. Deben solicitarse pruebas de laboratorio, como hemograma completo, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y agrupación y compatibilización de la sangre, a modo de preparación para una posible cirugía.

Si no se sospecha una rotura, la angiotomografía o la angiorresonancia magnética pueden caracterizar con mayor precisión el tamaño y la anatomía del aneurisma. Si la pared del aneurisma está tapizada por trombos, la angiotomografía puede subestimar el tamaño real y la TC con contraste puede ofrecer una estimación más exacta. La aortografía resulta fundamental si se sospecha enfermedad de la arteria renal o aortoilíaca o si se considera la corrección con prótesis intravasculares (endoinjertos).

La radiografía simple de abdomen no es sensible ni específica; no obstante, si se solicita para otro fin, una calcificación en la aorta puede delinear la pared del aneurisma. Si se sospecha un aneurisma micótico, deben solicitarse hemocultivos para bacterias y hongos.

Tratamiento

  • Cirugía o colocación de prótesis intravascular

Algunos aneurismas de la aorta abdominal se agrandan a velocidad constante (entre 2 y 3 mm/año), algunos aumentan de tamaño exponencialmente y, debido a razones desconocidas, alrededor del 20% conserva el mismo tamaño en forma indefinida. La necesidad de tratamiento se relaciona con el tamaño, dado que esta variable se correlaciona a su vez con el riesgo de rotura (ver Tamaño del aneurisma abdominal y riesgo de rotura*).

Tamaño del aneurisma abdominal y riesgo de rotura*

Aneurisma de aorta abdominal Diámetro (cm)

Riesgo de rotura (%/año)

< 4

0

4–4,9

1%

5–5,9*

5–10%

6–6,9

10–20%

7–7,9

20–40%

> 8

30–50%

*Debe considerarse la reparación quirúrgica electiva en presencia de aneurismas > 5–5,5 cm.

Los aneurismas de la aorta abdominal rotos requieren cirugía abierta o colocación de prótesis intravascular con urgencia. Sin tratamiento, la tasa de mortalidad se aproxima al 100%. Con tratamiento quirúrgico abierto, la tasa de mortalidad es de alrededor de 50% y con colocación de prótesis intravascular suele ser menor (entre 20 y 30%). La tasa de mortalidad sigue siendo alta porque muchos pacientes presentan aterosclerosis coronaria, cerebrovascular y periférica. Los pacientes que desarrollan shock hemorrágico requieren reposición hídrica (ver Reanimación con líquidos intravenosos : Líquidos) y transfusiones de sangre, pero la tensión arterial media no debe aumentar > 70 a 80 mm Hg porque el sangrado puede incrementarse. El control preoperatorio de la hipertensión arterial también es importante.

Perlas y errores

  • En un paciente hipotenso con rotura de un aneurisma de aorta abdominal, la tensión arterial media no debe aumentar > 70 a 80 mm Hg porque el sangrado puede incrementarse.

La reparación quirúrgica electiva se recomienda para los aneurismas que miden > 5 a 5,5 cm (cuando el riesgo de rotura aumenta > 5 a 10%/año), salvo en presencia de enfermedades coexistentes que contraindiquen la operación. Otras indicaciones para la cirugía electiva son el aumento del tamaño del aneurisma > 0,5 cm en 6 meses independientemente de su tamaño original, el dolor abdominal crónico, las complicaciones tromboembólicas y un aneurisma de la arteria ilíaca o femoral que provoque isquemia del miembro inferior. Antes de la reparación electiva, resulta esencial diagnosticar la enfermedad coronaria (ver Pruebas para evaluar la anatomía y la función del corazón), porque muchos pacientes con aneurismas de la aorta abdominal presentan aterosclerosis generalizada y la reparación quirúrgica expone a un riesgo elevado de que se produzcan eventos cardiovasculares. El tratamiento médico enérgico y el control de los factores de riesgo resultan fundamentales y sólo debe considerarse la revascularización en pacientes con enfermedad coronaria inestable. No se demostró la necesidad de llevar a cabo angioplastia coronaria preoperatoria o cirugía de revascularización miocárdica con derivación coronaria en forma sistemática en la mayoría de los pacientes que puedan prepararse con un tratamiento médico adecuado antes de la reparación del aneurisma.

La reparación quirúrgica consiste en reemplazar la porción aneurismática de la aorta abdominal com un injerto sintético. Si las arterias ilíacas están comprometidas, el injerto debe extenderse para incluirlas. Cuando el aneurisma se prolonga proximal a las arterias renales, éstas deben reimplantarse en el injerto o confeccionarse derivaciones.

La colocación de una prótesis intravascular dentro de la luz del aneurisma a través de la arteria femoral constituye una alternativa menos invasiva que se usa cuando el riesgo de presentar complicaciones perioperatorias es elevado. Este procedimiento excluye al aneurisma del flujo sanguíneo sistémico y disminuye el riesgo de rotura. Por último, el aneurisma se trombosa y en el 50% de los casos el diámetro disminuye. Los resultados a corto plazo son buenos, pero a largo plazo se desconocen. Las complicaciones incluyen angulación, estrangulación, trombosis, migración de la prótesis intravascular y endofiltración (flujo persistente de sangre en la cavidad del aneurisma después de la colocación de la prótesis intravascular). En consecuencia, el seguimiento debe ser más frecuente después de la colocación de una prótesis intravascular que de una reparación tradicional. Si no aparecen complicaciones, se recomienda realizar estudios de diagnóstico por la imagen al mes, a los 6 meses, a los 12 meses y una vez al año a partir de entonces. La anatomía compleja (p. ej., cuello aneurismático corto distal a las arterias renales, gran tortuosidad arterial) determina que la colocación de la prótesis intravascular se complique en el 30 al 40% de los pacientes.

La reparación de los aneurismas que miden < 5 cm no parece aumentar la tasa de supervivencia. Estos aneurismas deben controlarse con ecografía cada 6 a 12 meses para identificar una expansión que justifique el tratamiento. También se considera importante el control de los factores de riesgo para el desarrollo de aterosclerosis, en especial dejar de fumar y tomar antihipertensivos cuando esté indicado. Si un aneurisma pequeño o mediano adquiere > 5,5 cm y el riesgo de presentar complicaciones perioperatorias es menor que el peligro estimado de rotura, está indicada la reparación, previa explicación al paciente del riesgo de rotura comparado con el de las complicaciones perioperatorias.

El tratamiento de un aneurisma micótico requiere antibioticoterapia potente dirigida al microorganismo patógeno, seguida de exéresis del aneurisma. El diagnóstico y el tratamiento temprano mejoran la evolución.

Conceptos clave

  • En general, el diámetro de la aorta 3 cm constituye un aneurisma.

  • Los aneurismas de la aorta abdominal generalmente se agrandan a una velocidad constante, pero algunos aumentan de tamaño exponencialmente; alrededor del 20% conserva el mismo tamaño en forma indefinida.

  • El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del aneurisma.

  • Se diagnostican por medio de ecografía o TC; para los aneurismas no rotos, la angiotomografía o la angiorresonancia pueden caracterizar con mayor precisión el tamaño y la anatomía del aneurisma.

  • Los aneurismas de la aorta abdominal rotos requieren cirugía abierta o colocación de prótesis intravascular con urgencia.

  • La reparación quirúrgica electiva se recomienda para los aneurismas que miden > 5 a 5,5 cm, y en aquellos que crecen rápidamente o causan complicaciones isquémicas o embólicas.

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