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Insuficiencia pulmonar

Por Guy P. Armstrong, MD, Consultant Cardiologist, North Shore Hospital, Auckland

Información:
para pacientes

La insuficiencia pulmonar es la incompetencia de la válvula pulmonar que desplaza el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar al ventrículo derecho durante la diástole. Su causa más frecuente es la hipertensión pulmonar. La insuficiencia pulmonar suele ser asintomática, aunque también puede provocar un soplo diastólico decreciente. El diagnóstico se confirma con ecocardiografía. En general ,no se requiere tratamiento específico, excepto para tratar las entidades responsables de la hipertensión pulmonar.

La hipertensión pulmonar secundaria (ver Clasificación de la hipertensión pulmonar) es, por mucho, la etiología más frecuente de insuficiencia pulmonar. Otras causas menos frecuentes son la endocarditis infecciosa, la reparación quirúrgica de la tetralogía de Fallot, la dilatación idiopática de la arteria pulmonar y la valvulopatía congénita. El síndrome carcinoide, la fiebre reumática y los traumatismos provocados por un catéter son causas raras. La insuficiencia pulmonar grave es infrecuente y suele ser secundaria a un defecto congénito aislado caracterizado por la dilatación de la arteria pulmonar y un anillo en la válvula pulmonar.

La insuficiencia pulmonar puede contribuir al desarrollo de una dilatación ventricular derecha y, por último, una insuficiencia cardíaca inducida por esa disfunción, pero en la mayoría de los casos la hipertensión pulmonar es el factor principal que contribuye a generar esta complicación. Rara vez aparece una insuficiencia cardíaca inducida por la disfunción ventricular derecha aguda cuando una endocarditis produce insuficiencia pulmonar aguda.

Signos y síntomas

La insuficiencia pulmonar suele ser asintomática. Unos pocos pacientes presentan signos y síntomas de insuficiencia cardíaca inducida por la disfunción del ventrículo derecho (ver Clasificación).

Los signos palpables se atribuyen a la hipertensión pulmonar y a la hipertrofia del ventrículo derecho e incluyen un componente pulmonar palpable (P2) del segundo ruido cardíaco (S2) en la porción superior del borde esternal izquierdo y un latido sostenido del ventrículo derecho, cuya amplitud aumenta en las porciones media e inferior del borde esternal izquierdo.

En la auscultación, el primer ruido cardíaco (S1) es normal. El S2 puede estar desdoblado o ser único. Cuando está desdoblado, el P2 puede ser fuerte y audible poco después del componente aórtico del S2 (A2) debido a la hipertensión pulmonar, o P2 puede retrasarse como resultado del aumento del volumen sistólico del ventrículo derecho. El S2 puede ser único debido al cierre brusco de la válvula pulmonar, con fusión de los componentes A2-P2 o, rara vez, debido a la ausencia congénita de la válvula pulmonar. Cuando se produce una insuficiencia cardíaca inducida por la disfunción del ventrículo derecho o una hipertrofia ventricular derecha, puede auscultarse un tercer ruido del ventrículo derecho (S3) o un cuarto ruido (S4), que pueden distinguirse de los producidos por el ventrículo izquierdo por su localización en el cuarto espacio intercostal sobre el área paraesternal izquierda y por su mayor intensidad durante la inspiración.

El soplo de la insuficiencia pulmonar provocada por hipertensión pulmonar es un soplo protodiastólico de tono agudo decreciente que comienza con un P2 y finaliza antes del S1. Este soplo se irradia hacia la parte central del borde esternal derecho (soplo de Graham Steell) y se ausculta mejor en el extremo superior del borde esternal izquierdo con el diafragma del estetoscopio y mientras el paciente contiene la respiración tras espirar y se sienta erguido. En un paciente sin hipertensión pulmonar, el soplo de la insuficiencia pulmonar es más breve, de tono más grave (más áspero) y comienza después de P2. Ambos soplos pueden parecerse al de la insuficiencia aórtica, pero es posible diferenciarlos por su respuesta a la inspiración (que aumenta su intensidad) después de una maniobra de Valsalva, cuando se escucha un incremento inmediato de la intensidad del soplo (debido al retorno venoso inmediato a la aurícula derecha), lo que lo diferencia del soplo de la insuficiencia aórtica, que requiere 4 o 5 latidos para aumentar de intensidad. Asimismo, la intensidad de un soplo suave de insuficiencia pulmonar en ocasiones puede disminuir más durante la inspiración dado que este soplo suele auscultarse mejor en el segundo espacio intercostal izquierdo, donde la inspiración aleja el estetoscopio del corazón. En algunas formas de cardiopatía congénita, el soplo de insuficiencia pulmonar (IP) grave es muy corto porque el gradiente de presión entre la arteria pulmonar y el ventrículo derecho se iguala rápidamente en la diástole.

Diagnóstico

  • Ecocardiografía

La insuficiencia pulmonar suele detectarse incidentalmente durante el examen físico o una ecocardiografía Doppler solicitada por otras razones. La IP leve es un hallazgo ecocardiográfico normal que no requiere ninguna acción. Habitualmente se obtienen un ECG y una radiografía de tórax. El ECG puede mostrar signos de hipertrofia ventricular derecha, pero la radiografía de tórax puede revelar agrandamiento del ventrículo derecho e imágenes características compatibles con hipertensión pulmonar subyacente.

Tratamiento

  • Tratamiento de la causa

  • Rara vez, reemplazo valvular

El tratamiento consiste en el control de la entidad que ocasiona la insuficiencia pulmonar. El reemplazo de la válvula pulmonar constituye una opción si aparecen signos y síntomas de insuficiencia cardíaca inducida por una disfunción ventricular derecha, pero los resultados y los riesgos no son claros porque la necesidad de reemplazo valvular es rara.

Conceptos clave

  • La insuficiencia pulmonar generalmente es causada por hipertensión pulmonar.

  • Las consecuencias hemodinámicas generalmente se deben a la causa más que a la insuficiencia pulmonar en sí misma.

  • Cuando la IP se debe a hipertensión pulmonar la auscultación incluye un soplo protodiastólico de tono agudo decreciente que comienza con un P2 y finaliza antes del S1. Este soplo se irradia hacia la parte central del borde esternal derecho; se ausculta mejor en el extremo superior del borde esternal izquierdo mientras el paciente contiene la respiración tras espirar y se sienta erguido. En un paciente sin hipertensión pulmonar, el soplo de la insuficiencia pulmonar es más breve, de tono más grave y comienza después de P2.

  • El tratamiento está dirigido a la causa; habitualmente no es necesario el reemplazo valvular.