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Emergencias hipertensivas

Por George L. Bakris, MD, Professor of Medicine, Director, ASH Comprehensive Hypertension Center, University of Chicago School of Medicine

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Una emergencia hipertensiva es un episodio de hipertensión arterial grave con signos de lesión de órganos blanco (sobre todo el encéfalo, el aparato cardiovascular y los riñones). El diagnóstico se basa en la medición de la tensión arterial y en los resultados del ECG, el análisis de orina y la medición del nitrógeno ureico en sangre y la creatininemia. El tratamiento consiste en la reducción inmediata de la tensión arterial con fármacos por vía intravenosa (p. ej., clevidipina, fenoldopam, nitroglicerina, nitroprusiato, nicardipina, labetalol, esmolol, hidralazina).

Las lesiones de los órganos blanco observadas son encefalopatías, preeclampsia y eclampsia, insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema pulmonar, isquemia miocárdica, disección aórtica aguda e insuficiencia renal. El daño avanza rápidamente y a veces es mortal.

La encefalopatía hipertensiva puede deberse a una falla en la autorregulación cerebral del flujo sanguíneo. En condiciones normales, a medida que la tensión arterial se eleva, los vasos cerebrales se contraen para mantener una perfusión cerebral constante. Por encima de una tensión arterial media (TAM) de alrededor de 160 mm Hg (menor en personas normotensas cuya tensión arterial se eleva súbitamente), los vasos cerebrales empiezan a dilatarse en lugar de a contraerse. Como consecuencia, la tensión arterial muy elevada se transmite directamente al lecho capilar, lo que promueve la salida de líquido transudado y exudado desde el plasma hacia el encéfalo y provoca edema cerebral y hasta edema de papila. La fisiopatología de las demás manifestaciones de la lesión de los órganos blancos se analiza en otras secciones del Manual.

Si bien muchos pacientes con accidente cerebrovascular y hemorragia intracraneal presentan hipertensión arterial, esta elevación de la tensión arterial a menudo es una consecuencia más que una causa del trastorno. Aún no queda claro si el descenso rápido de la tensión arterial en estas circunstancias es beneficioso, pero se cree que hasta puede ser nocivo.

Urgencias hipertensivas

La tensión arterial muy elevada (p. ej., presión diastólica > 120 a 130 mm Hg) sin una lesión en un órgano blanco (excepto tal vez retinopatía grado 1 a 3, ver Revisión sobre la hipertensión arterial : Diagnóstico) puede considerarse una urgencia hipertensiva. La tensión arterial tan alta suele preocupar al médico, pero esta situación no suele producir complicaciones agudas, de manera que no se considera necesaria la reducción inmediata de la tensión arterial. No obstante, los pacientes deben comenzar una terapia médica con una combinación de 2 fármacos por vía oral (ver Revisión sobre la hipertensión arterial : Fármacos) y deben controlarse estrictamente (con evaluación de la eficacia del tratamiento) en forma ambulatoria.

Signos y síntomas

La tensión arterial aumenta, a menudo en forma significativa (presión diastólica > 120 mm Hg). Los síntomas del SNC consisten en trastornos neurológicos que cambian con rapidez (p. ej., confusión, ceguera cortical transitoria, hemiparesia, defectos hemisensoriales, convulsiones). Los síntomas cardiovasculares incluyen dolor torácico y disnea. El compromiso renal puede ser asintomático, si bien la uremia significativa secundaria a insuficiencia renal avanzada puede causar letargo o náuseas.

el examen físico se centra en los órganos blanco y debe incluir exámenes neurológicos, fondo de ojo y evaluación cardiovascular. Las deficiencias cerebrales globales (p. ej., confusión, obnubilación, coma), con deficiencias localizadas o sin ellas, sugieren una encefalopatía, mientras que el estado mental normal con deficiencias localizadas sugiere un accidente cerebrovascular. En los pacientes con encefalopatía hipertensiva suele verse una retinopatía grave (esclerosis, exudados algodonosos, estrechamiento arteriolar, hemorragia, edema de papila) y en muchas otras clases de emergencias hipertensivas puede detectarse algún grado de retinopatía. La distensión de la vena yugular, los estertores pulmonares basilares y un tercer ruido cardíaco sugieren edema de pulmón. La asimetría de los pulsos de los dos brazos indica una probable disección aórtica.

Diagnóstico

  • Tensión arterial muy elevada

  • Identificar el compromiso de los órganos blanco: ECG, análisis de orina, nitrógeno ureico en sangre, creatininemia; con signos neurológicos, TC del cerebro

La evaluación típica requiere ECG, análisis de orina, nitrógeno ureico en sangre y creatininemia. Los pacientes con signos neurológicos requieren TC del cerebro para diagnosticar hemorragia intracraneal, edema o infarto cerebral. En los individuos con dolor torácico o disnea, debe solicitarse una radiografía de tórax. Las alteraciones del ECG que sugieren una lesión de los órganos blanco incluyen signos de hipertrofia ventricular izquierda o de isquemia aguda. En el análisis de orina característico del compromiso renal, se identifican eritrocitos, cilindros eritrocitarios y proteinuria.

El diagnóstico se basa en el hallazgo de hipertensión arterial grave con compromiso de órganos blanco.

Tratamiento

  • Internación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

  • Fármacos de acción breve por vía intravenosa: nitratos, fenoldopam, nicardipina o labetalol

  • Objetivo: reducción de entre 20 y 25% de la TAM en 1 a 2 horas

Las emergencias hipertensivas se tratan en la UCI. La tensión arterial debe reducirse de manera progresiva (no abrupta) con un fármaco de acción breve por vía intravenosa, cuya dosis se modifica en función de la respuesta. La selección del fármaco y la velocidad y el grado de disminución varían un poco de acuerdo con el órgano blanco comprometido, pero en general, una reducción de entre 20 y 25% en la TAM en una hora se considera apropiada, con titulación de la dosis de acuerdo con los síntomas. No se considera necesaria la “normalización” urgente de la tensión arterial. Los fármacos de primera elección indicados en general son nitroprusiato, fenoldopam, nicardipina y labetalol (ver Fármacos por vía parenteral para las emergencias hipertensivas). El tratamiento sólo con nitroglicerina resulta menos potente.

Fármacos por vía parenteral para las emergencias hipertensivas

Fármaco

Dosis

Efectos adversos selectos*

Indicaciones especiales

Nitroprusiato

0,25–10 mcg/kg/min por infusión intravenosa (dosis máxima sólo durante 10 minutos)

Náuseas, vómitos, agitación, fasciculaciones, sudoración, cutis anserina (si la tensión arterial disminuye demasiado rápido), intoxicación por tiocianate y cianuro

En la mayoría de las emergencias hipertensivas

Debe indicarse con precaución en pacientes con hipertensión intracraneal o con uremia

Nicardipina

5–15 mg/hora por vía intravenosa

Taquicardia, cefalea, sofocos, flebitis localizada

En la mayor parte de las emergencias hipertensivas, salvo la insuficiencia cardíaca aguda

Debe usarse con precaución en pacientes con isquemia miocárdica

Fenoldopam

0,1–0,3 mcg/kg/minuto en infusión intravenosa; dosis máxima 1,6 mcg/kg/minuto

Taquicardia, cefalea, náuseas, sofocos, hipopotasemia, elevación de la presión intraocular en pacientes con glaucoma

En la mayoría de las emergencias hipertensivas

Debe usarse con precaución en pacientes con isquemia miocárdica

Nitroglicerina

5–100 mcg/minuto en infusión intravenosa

Cefalea, taquicardia, náuseas, vómitos, ansiedad, agitación, fasciculaciones, palpitaciones, metahemoglobinemia, tolerancia tras la administración prolongada

Isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca

Enalaprilat

0,625–5 mg cada 6 horas por vía intravenosa

Descenso abrupto de la tensión arterial en pacientes con aumento de la actividad de la renina, respuesta variable

Insuficiencia ventricular izquierda aguda

Debe evitarse en el infarto agudo de miocardio

Hidralazina

10–40 mg por vía intravenosa

10–20 mg por vía intramuscular

Taquicardia, sofocos, cefalea, vómitos, empeoramiento de la angina

Eclampsia

Labetalol

20 mg en bolo intravenoso durante 2 minutos, seguidos por 40 mg cada 10 minutos y luego hasta 3 dosis de 80 mg o 0,5–2 mg/minuto por infusión intravenosa

Vómitos, hormigueos en el cuero cabelludo, odinofagia, mareos, náuseas, bloqueo auriculoventricular, hipotensión ortostática

En la mayoría de las emergencias hipertensivas, excepto en la insuficiencia ventricular izquierda aguda

Debe evitarse en pacientes con asma

Esmolol

250–500 mcg/kg/minuto durante 1 minuto, luego entre 50–100 mcg/kg/minuto durante 4 minutos; puede repetirse la secuencia

Hipotensión arterial, náuseas

Disección aórtica perioperatoria

Fentolamina

5–15 mg por vía intravenosa

Taquicardia, sofocos, cefalea

Exceso de catecolaminas

Clevidipine

1-21 mg/h IV

La fibrilación auricular, fiebre, insomnio, náuseas, dolor de cabeza

En la mayoría de las emergencias hipertensivas

Debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda

*Todos los fármacos pueden producir hipotensión arterial.

Se requiere un sistema de administración especial (p. ej., bomba de infusión para el nitroprusiato, tubuladura de un material diferente del cloruro de polivinilo para la nitroglicerina).

No deben indicarse fármacos por vía oral porque empiezan a actuar en un período variable y sus dosis son difíciles de titular. Si bien el nifedipina de acción breve por vía oral disminuye rápidamente la tensión arterial, puede tener complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares agudas (a menudo mortales), por lo que no se recomienda.

La clevidipina es un nuevo bloqueador de los canales de Ca de tercera generación, de acción ultra corta (de 1 a 2 minutos), que reduce la resistencia periférica sin afectar el tono vascular venoso ni las presiones de llenado cardíaco. La clevidipina se hidroliza rápidamente por esterasas en la sangre y, por lo tanto, su metabolismo no se ve afectado por la función renal o hepática. En estudios recientes, este fármaco ha demostrado ser eficaz y seguro en el control de la hipertensión y las emergencias hipertensivas perioperatorias, y se ha asociado con mortalidad más baja que el nitroprusiato. La dosis inicial es de 1 a 2 mg/h, duplicando la dosis cada 90 seg hasta aproximarse a la TA objetivo, en la cual el tiempo entre las dosis se incrementa en un tiempo menor que el doble cada 5 a 10 min. La clevidipina puede así ser preferible al nitroprusiato para la mayoría de las emergencias hipertensivas, aunque debe utilizarse con precaución en la insuficiencia cardíaca aguda con fracción de eyección baja, ya que puede tener efectos inotrópicos negativos. Si la clevidipina no está disponible, entonces fenoldopam, nitroglicerina, o nicardipina son alternativas razonables.

El nitroprusiato es un dilatador venoso y arterial que reduce la precarga y la poscarga, por lo que se considera más útil para los pacientes hipertensos con insuficiencia cardíaca. También se indica para la encefalopatía hipertensiva y, junto con los betabloqueantes, para la disección aórtica. La dosis inicial oscila entre 0,25 y 1 mcg/kg/minuto, que se incrementa 0,5 mcg/kg hasta un máximo de 8 a 10 mcg/kg/minuto; la dosis máxima debe administrarse durante 10 minutos para reducir al mínimo el riesgo de toxicidad por cianuro. Este fármaco se degrada con rapidez en cianuro y óxido nítrico (la molécula activa). El cianuro se detoxifica en tiocianato. No obstante, la administración de > 2 mcg/kg/minuto puede promover la acumulación de cianuro, lo que ocasiona efectos tóxicos sobre el SNC y el corazón, como agitación, convulsiones, inestabilidad cardíaca y acidosis metabólica con brecha aniónica. La administración prolongada (> 1 semana o, en pacientes con insuficiencia renal, durante 3 a 6 días) conduce a la acumulación de tiocianato, con generación de letargo, temblores, dolor abdominal y vómitos. Otros efectos adversos identificados son la erección transitoria de los folículos pilosos (cutis anserina) cuando el descenso de la tensión arterial es demasiado rápido. Las concentraciones de tiocianato deben monitorizarse después de tres días consecutivos de tratamiento y es preciso suspender el fármaco si la concentración sérica de tiocianato es > 12 mg/dL (> 2 mmol/L). Dado que el fármaco se degrada en presencia de luz ultravioleta, tanto la bolsa como la tubuladura para la infusión intravenosa deben envolverse con una cubierta opaca. Teniendo en cuenta algunos datos recientes que muestran mayor mortalidad con nitroprusiato comparado con clevidipina, nitroglicerina y nicardipina, el nitroprusiato probablemente no se debe utilizar cuando hay otras alternativas disponibles.

El fenoldopam es un agonista periférico del receptor de dopamina-1 que causa vasodilatación renal y sistémica y natriuresis. Su comienzo de acción es rápido y su vida media es corta, lo que lo convierte en una alternativa eficaz al nitroprusiato, con el beneficio adicional de no cruzar la barrera hematoencefálica. La dosificación inicial es de 0,1 mcg/kg/minuto en infusión intravenosa, que se titula con incrementos de 0,1 mcg/kg cada 15 minutos hasta un máximo de 1,6 mcg/kg/minuto.

La nitroglicerina es un vasodilatador que afecta más a las venas que a las arteriolas. Puede emplearse para el tratamiento de la hipertensión arterial durante y después de una cirugía de revascularización miocárdica, un infarto agudo de miocardio, un episodio de angina de pecho inestable o de edema agudo de pulmón. La nitroglicerina por vía intravenosa se prefiere al nitroprusiato en los pacientes con enfermedad coronaria significativa dado que la nitroglicerina aumenta el flujo coronario, mientras que el nitroprusiato tiende a reducir el flujo coronario hacia las áreas isquémicas, lo que puede ser sdeberse a un fenómeno de “secuestro”. La dosis inicial oscila entre 10 y 20 mcg/minuto, con ascenso de 10 mcg/minuto cada 5 minutos hasta lograr el efecto antihipertensivo máximo. Con el fin de controlar la tensión arterial a largo plazo, debe indicarse nitroglicerina junto con otros fármacos. El efecto adverso más frecuente de este tratamiento es la cefalea (en alrededor del 2% de los pacientes); otros consisten en taquicardia, náuseas, vómitos, ansiedad, agitación, fasciculaciones y palpitaciones.

El nicardipina, un bloqueante de los canales de calcio dihidropiridina con menor efecto inotrópico negativo que el nifedipina, actúa en forma primaria como vasodilatador. Se emplea con mayor frecuencia en pacientes con hipertensión posoperatoria y durante el embarazo. Debe administrarse una dosis de 5 mg/hora por vía intravenosa, que se incrementa cada 15 minutos hasta un máximo de 15 mg/hora. Este fármaco puede causar sofocos, cefaleas y taquicardia y puede reducir la tasa de filtración glomerular en pacientes con insuficiencia renal.

El labetalol es un betabloqueante  que produce ciertos efectos bloqueantes α1-adrenérgicos, con consiguiente vasodilatación sin la taquicardia refleja típica asociada. Puede administrarse en infusión continua o en bolos frecuentes, pero no se ha demostrado que la administración en bolo cause hipotensión arterial significativa. El labetalol se administra durante el embarazo para las enfermedades intracraneales que requieren el control de la tensión arterial y después del infarto de miocardio. Deben infundirse entre 0,5 y 2 mg/minuto, con ascenso de la dosis hasta un máximo de 4 a 5 mg/minuto. Los bolos se inician con 20 mg por vía intravenosa, seguidos por la administración de 40 mg cada 10 minutos, luego 80 mg (hasta 3 dosis) hasta un máximo de 300 mg. Los efectos adversos observados son mínimos, pero debido a su actividad betabloqueante, el labetalol no debe indicarse para tratar emergencias hipertensivas en pacientes con asma. Es posible indicar dosis bajas en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda si se administra nitroglicerina en forma simultánea.

Conceptos clave

  • Una emergencia hipertensiva es la hipertensión que causa daño de órgano blanco; requiere tratamiento intravenoso y hospitalización.

  • Las lesiones de los órganos blanco observadas son encefalopatías, preeclampsia y eclampsia, insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema pulmonar, isquemia miocárdica, disección aórtica aguda e insuficiencia renal.

  • Hacer ECG, análisis de orina, BUN y creatinina séricos y TC de cabeza para los pacientes con síntomas o signos neurológicos.

  • Reducir la tensión arterial media (TAM) en un 20 a 25% durante la primera hora utilizando un fármaco intravenoso de acción corta, en dosis ajustables, como clevidipina, nitroglicerina, fenoldopam, nicardipina o labetalol.

  • No es necesario alcanzar urgentemente una TA "normal" (especialmente cierto en el accidente cerebrovascular agudo).

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