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Hipertensión renovascular

Por George L. Bakris, MD, Professor of Medicine, Director, ASH Comprehensive Hypertension Center, University of Chicago School of Medicine

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La hipertensión renovascular es la elevación de la tensión arterial secundaria a la oclusión parcial o completa de una o varias arterias renales o sus ramas. En general, no produce síntomas a no ser que se mantenga durante un período prolongado. Puede auscultarse un soplo sobre una o ambas arterias renales en < 50% de los pacientes. El diagnóstico se basa en el examen físico y los estudios de diagnóstico por la imagen renales con ecografía dúplex, gammagrafía o angiorresonancia magnética. Debe indicarse angiografía antes del tratamiento definitivo con cirugía o angioplastia.

La enfermedad renovascular es una de las causas más frecuentes de hipertensión curable, pero es responsable de < 2% de todos los casos de hipertensión. La estenosis de una o ambas arterias renales principales, una arteria renal accesoria o cualquiera de sus ramas puede provocar hipertensión arterial a través de la estimulación de la secreción de renina en las células yuxtaglomerulares del riñón comprometido. La superficie de la luz arterial debe disminuir 70% y debe existir además un gradiente posestenótico significativo para que la estenosis pueda contribuir con el aumento de TA. Debido a causas desconocidas, la hipertensión renovascular es mucho menos frecuente en individuos de etnia negra que en los de raza blanca.

Globalmente, cerca del 80% de los casos se debe a aterosclerosis y un 20% a displasia fibromuscular. La aterosclerosis es más común en hombres > 50 años y afecta en forma predominante al tercio proximal de la arteria renal. La displasia fibromuscular se identifica con mayor asiduidad en pacientes más jóvenes (en general, mujeres) y suele afectar los dos tercios distales de la arteria renal principal y las ramas de las arterias renales. Otras causas menos frecuentes son los émbolos, los traumatismos, la ligadura inadvertida durante la cirugía y la compresión extrínseca de los pedículos renales por tumores.

La hipertensión renovascular se caracteriza por aumento del gasto cardíaco y resistencia periférica.

Signos y síntomas

La hipertensión renovascular suele ser asintomática. El hallazgo de un soplo continuo (sistodiastólico), en general transmitido a uno o ambos cuadrantes superiores y a veces a la espalda, es casi patognomónico, pero sólo se detecta en el 50% de los pacientes con displasia fibromuscular y es inusual en individuos con aterosclerosis renal.

Sospechar hipertensión renovascular si

  • Se desarrolla hipertensión diastólica bruscamente en un paciente < 30 o > 50

  • Una hipertensión reciente o previamente estable empeora rápidamente dentro de los 6 meses

  • La hipertensión es inicialmente muy grave, asociada con empeoramiento de la función renal, o altamente refractaria al tratamiento farmacológico.

El antecedente de traumatismo en la espalda o el flanco o de dolor agudo en esa región con hematuria o sin ella sugiere una hipertensión renovascular (que puede ser el resultado de una lesión arterial), pero estos hallazgos son inusuales. El tamaño renal asimétrico (> 1 cm de diferencia) hallado incidentalmente durante estudios de diagnóstico por imágenes, y los episodios recurrentes de edema pulmonar agudo o de insuficiencia cardíaca de etiología incierta también sugieren hipertensión renovascular.

Diagnóstico

  • Identificación inicial con ecografía, angiorresoncia magnética o gammagrafía

  • Confirmación con angiografía renal (que también permite intervenciones terapéuticas)

Si se sospecha hipertensión renovascular, pueden solicitarse una ecografía, una angiorresonancia magnética o una gammagrafía para identificar a los pacientes que deben someterse a angiografía renal, que permite confirmar la enfermedad.

La ecografía Doppler dúplex puede evaluar el flujo sanguíneo renal y es un método no invasivo fiable para detectar estenosis significativas (p. ej., > 60%) en las arterias renales principales. La sensibilidad y la especificidad de la prueba se aproximan al 90% cuando está a cargo de técnicos con experiencia. Es menos precisa en pacientes con estenosis de las ramas de la arteria renal.

La angiorresonancia magnética es una prueba no invasiva más precisa y específica para evaluar las arterias renales.

La gammagrafía suele realizarse antes y después de una dosis de 50 mg de captopril por vía oral. El inhibidor de la ECA disminuye el diámetro de la arteria afectada, lo que reduce la captación en la gammagrafía. Este estrechamiento también incrementa la concentración sérica de renina, que se mide antes y después de la administración de captopril. La prueba puede obtener resultados menos precisos en personas de raza negra y en aquellos con compromiso de la función renal.

La angiografía renal se solicita cuando la angiorresonancia magnética detecta una lesión que puede resolverse con angioplastia o colocando una prótesis endovascular, y también cuando otras pruebas de cribado son positivas. La angiografía por sustracción digital con inyección selectiva en las arterias renales también puede confirmar el diagnóstico, pero la angioplastia o la colocación de prótesis endovasculares (stents) no puede llevarse a cabo durante el mismo procedimiento.

La medición de la actividad de la renina en la vena renal a veces provoca confusiones y, salvo que se considere una cirugía, no resulta necesaria. No obstante, en presencia de enfermedad unilateral, un índice de la actividad de la renina en la vena renal > 1,5 (entre el lado afectado y el no afectado) suele predecir una evolución favorable tras la revascularización. La prueba se realiza después de provocar una depleción de sodio, que estimula la secreción de renina.

Tratamiento

  • Manejo médico agresivo de la hipertensión, la aterosclerosis y trastornos relacionados

  • Para la displasia fibromuscular, a veces angioplastia con o sin colocación de prótesis endovascular

  • Rara vez debe realizarse una derivación de la arteria renal (procedimiento de revascularización)

Sin tratamiento, el pronóstico es similar al de los pacientes con hipertensión primaria no tratada.

Todos los pacientes deben tener un tratamiento médico agresivo de su hipertensión (ver Revisión sobre la hipertensión arterial : Medidas terapéuticas generales).

Para pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal, la angioplastia con colocación de prótesis endovascular ha sido considerada beneficiosa para muchos pacientes. Sin embargo, los datos de un reciente ensayo grande, aleatorizado y controlado (resultados cardiovasculares en las lesiones ateroscleróticas renales [CORAL]) mostraron que la colocación de una prótesis endovascular no mejoró los resultados en comparación con el tratamiento médico solo. Aunque la colocación de una prótesis endovascular proporcionó una disminución pequeña (-2 mm Hg), pero estadísticamente significativa en la tensión arterial sistólica, no se observó un beneficio clínico importante para la prevención del accidente cerebrovascular, el IM, la insuficiencia cardíaca, la muerte por enfermedad cardiovascular o renal, o la progresión de la enfermedad renal (incluyendo la necesidad de terapia de reemplazo renal). Es importante destacar que todos los pacientes en el estudio CORAL recibieron tratamiento médico agresivo de su hipertensión y cualquier clase de diabetes, junto con antiagregantes plaquetarios y una estatina para manejar la aterosclerosis. Por lo tanto, la decisión de evitar la angioplastia debe ir acompañada de un estricto cumplimiento de las directrices actuales de gestión médica.

Para la mayoría de los pacientes con displasia fibromuscular de la arteria renal, se recomienda angioplastia transluminal percutánea (PTA). La colocación de una prótesis endovascular disminuye el riesgo de reestenosis; después de la cirugía el paciente debe recibir antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel). La cirugía de revascularización con injerto de vena safena sólo se recomienda en presencia de enfermedad extensa en las ramas de la arteria renal que dificulta la realización de una angioplastia transluminal por vía percutánea. En ocasiones, la revascularización quirúrgica completa requiere técnicas microvasculares que sólo pueden realizarse ex vivo con autotrasplante renal. En pacientes apropiadamente seleccionados sometidos a este procedimiento, la tasa de curación es del 90% y la de mortalidad quirúrgica es < 1%. El tratamiento médico siempre es preferible a la nefrectomía en pacientes jóvenes cuyos riñones no pueden revascularizarse por dificultades técnicas.

Conceptos clave

  • La estenosis (>70%) u oclusión de una arteria renal puede provocar hipertensión arterial a través de la estimulación de la secreción de renina en las células yuxtaglomerulares del riñón comprometido.

  • Cerca del 80% de los casos se deben a aterosclerosis, y 20% a displasia fibromuscular

  • Sospechar una causa renovascular ante la aparición súbita de hipertensión arterial diastólica en un paciente < 30 años o > 50 años si una hipertensión de comienzo reciente o estable empeora rápidamente en el transcurso de 6 meses o si la tensión arterial inicial es muy elevada, se asocia con deterioro de la función renal o no responde a los tratamientos farmacológicos.

  • Hacer ecografía, ARM o gammagrafía para identificar a los pacientes que deben someterse a angiografía renal, que permite confirmar la enfermedad.

  • Dar tratamiento médico agresivo de la hipertensión, la aterosclerosis y trastornos relacionados.

  • Para los pacientes con displasia fibromuscular, considerar la angioplastia percutánea y/o colocación de un tutor endovascular o rara vez un injerto para realizar una derivación vascular en una cirugía de revascularización miocárdica.

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