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Cateterismo cardíaco

Por Michael J. Shea, MD, University of Michigan Health Systems

Información:
para pacientes

El cateterismo cardíaco consiste en la introducción de un catéter a través de arterias o venas periféricas hasta alcanzar las cámaras cardíacas, la arteria pulmonar y las arterias y venas coronarias. Puede asociarse con varias pruebas, como angiografía, ecografía intravascular, medición del gasto cardíaco (CO), detección y cuantificación de los cortocircuitos, biopsia endomiocárdica y medición del metabolismo miocárdico. Estas pruebas definen la anatomía de las arterias coronarias y el corazón y la función cardíaca con el fin de establecer el diagnóstico y contribuir a la selección del tratamiento. El cateterismo cardíaco también es la base de diversas intervenciones terapéuticas.

Procedimiento

Los pacientes deben permanecer en ayunas desde 4 a 6 horas antes del cateterismo cardíaco. La mayoría no requiere hospitalización nocturna.

El cateterismo cardíaco izquierdo se emplea con mayor frecuencia para evaluar la anatomía de la arteria coronaria y también es útil para medir la presión en la arteria aórtica y la resistencia vascular sistémica, determinar la función de las válvulas aórtica y mitral, así como la presión y la función del ventrículo izquierdo. El procedimiento se lleva a cabo a través de una punción de la arteria femoral, ver Procedimiento, subclavia ver Acceso vascular : Procedimiento, radial o braquial, con introducción de un catéter en el origen de las arterias coronarias o a través de la válvula aórtica hacia el ventrículo izquierdo. En ocasiones, el cateterismo de la aurícula y el ventrículo izquierdo se lleva a cabo a través de una perforación transeptal durante un cateterismo cardíaco derecho.

El cateterismo cardíaco derecho se emplea con mayor frecuencia para evaluar la aurícula y el ventrículo derecho, la presión en la arteria pulmonar y la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP- ver figura Diagrama del ciclo cardíaco que muestra las curvas de presión de las cámaras cardíacas, los ruidos cardíacos, la onda del pulso yugular y el electrocardiograma (ECG). y ver Monitorización y estudio del paciente en cuidados críticos : Presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP)); La POAP se aproxima a las presiones diastólicas finales de la aurícula y el ventrículo izquierdo. En los pacientes muy graves, la POAP contribuye a la evaluación del volumen y, cuando se mide el CO en forma simultánea, puede ayudar a guiar el tratamiento. El cateterismo cardíaco derecho también es útil para examinar la resistencia vascular pulmonar, la función de la válvula tricúspide o pulmonar, los cortocircuitos intracardíacos y la presión en el ventrículo derecho. Las mediciones de presión en el corazón derecho pueden colaborar en la identificación del diagnóstico de la miocardiopatía, la pericarditis constrictiva y el taponamiento cardíaco cuando las pruebas no invasivas no definen el diagnóstico. El procedimiento se lleva a cabo mediante la punción de la vena femoral, subclavia, yugular internalver Procedimiento o antecubital y consiste en la introducción de un catéter en la aurícula derecha, a través de la válvula tricúspide, en el ventrículo derecho y a través de la válvula pulmonar, para ingresar en la arteria pulmonar (ver Monitorización y estudio del paciente en cuidados críticos : Procedimiento). También puede realizarse un cateterismo selectivo del seno coronario.

Diagrama del ciclo cardíaco que muestra las curvas de presión de las cámaras cardíacas, los ruidos cardíacos, la onda del pulso yugular y el electrocardiograma (ECG).

Las fases del ciclo cardíaco son la sístole auricular (a), la contracción isométrica (b), la eyección máxima (c), la disminución de la eyección (d), la fase protodiastólica (e), la relajación isométrica (f), el llenado rápido (g) y la diastasis o llenado lento del ventrículo izquierdo (h). Con fines ilustrativos, los intervalos entre los eventos valvulares se modificaron y el punto z se prolongó.

AA = apertura de la válvula aórtica; CA = cierre de la válvula aórtica; VI = ventrículo izquierdo; AI = aurícula izquierda; VD = ventrículo derecho; AD = aurícula derecha; AM = apertura de la válvula mitral.

Pruebas específicas durante el cateterismo cardíaco

Angiografía

La inyección de un colorante radiopaco en las arterias coronarias o pulmonares, la aorta y las cámaras cardíacas resulta útil en algunas circunstancias. La angiografía por sustracción digital se emplea en arterias inmóviles y para obtener una cineangiografía de las cámaras cardíacas.

La angiografía coronaria a través del cateterismo cardíaco izquierdo se utiliza para evaluar la anatomía de la arteria coronaria en diversas situaciones clínicas, como en pacientes con probable enfermedad aterosclerótica coronaria o con enfermedad congénita, trastornos valvulares antes del reemplazo valvular o con insuficiencia cardíaca de etiología desconocida.

La angiografía pulmonar por cateterismo cardíaco derecho se indica para diagnosticar la embolia pulmonar. Las imágenes lacunares intraluminales o la detención de la imagen en las arterias permite confirmar el diagnóstico. El medio de contraste radiopaco suele inyectarse en forma selectiva en una o ambas arterias pulmonares y sus segmentos. La angiotomografía computarizada pulmonar (CTPA) reemplazó en gran medida al cateterismo cardíaco derecho para el diagnóstico de la embolia pulmonar.

La angiografía aórtica por cateterismo cardíaco izquierdo se emplea para identificar la insuficiencia aórtica, la coartación de la aorta, el conducto arterioso permeable y la disección de la aorta.

La ventriculografía se indica para observar el movimiento de la pared ventricular y los tractos de salida de los ventrículos, formados por las regiones subvalvular, valvular y supravalvular. También se utiliza para estimar la gravedad de la insuficiencia mitral y determinar su fisiopatología. Una vez definidos la masa y el volumen del ventrículo izquierdo a partir de angiogramas monoplanares o biplanares, es posible calcular los volúmenes sistólico y diastólico finales y la fracción de eyección.

Ecografía intravascular

Los transductores ecográficos en miniatura ubicados en la punta de un catéter introducido en la arteria coronaria pueden obtener imágenes de las luces y las paredes de los vasos coronarios y evaluar el flujo sanguíneo. Esta técnica se emplea con una frecuencia creciente junto con la angiografía coronaria.

Pruebas para evaluar los cortocircuitos cardíacos

La medición del contenido de O2 en la sangre que circula en forma sucesiva por el corazón y los grandes vasos puede ayudar a identificar y determinar la dirección y el volumen de los cortocircuitos centrales. La diferencia normal máxima en el contenido de O2 es de 0,5 mL/dL entre la arteria pulmonar y el ventrículo derecho, de 0,9 mL/dL entre el ventrículo derecho y la aurícula derecha y de 1,9 mL/dL entre la aurícula derecha y la vena cava superior. Si el contenido de O2 en la sangre que circula por una cámara es superior al de la cámara proximal a ella y a los valores mencionados, debe sospecharse un cortocircuito de izquierda a derecha en ese nivel. Los cortocircuitos de derecha a izquierda se sugieren con intensidad cuando la saturación de O2 en la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo o las arterias es baja ( 92%) y no mejora tras la administración de O2 puro (contenido fraccional de O2 durante la inspiración = 1). La desaturación de la sangre en la aurícula izquierda o arterial y el aumento del contenido de O2 en muestras de sangre proximales al sitio del cortocircuito del lado derecho de la circulación sugieren un cortocircuito bidireccional.

Medición del gasto cardíaco y el flujo

El CO es el volumen de sangre eyectado por el corazón por minuto (normal en reposo: 4 a 8 L/min). Las técnicas utilizadas para calcular el CO son la de Fick, la dilución del indicador y la termodilución (véase Ecuaciones del gasto cardíaco).

Ecuaciones del gasto cardíaco

Técnica de Fick

equation

El numerador expresa el O2 absorbido por los pulmones (mL/min).

Técnica de dilución del indicador

equation

El denominador es la suma de las concentraciones de colorantes (C) en cada intervalo de tiempo (t).

Técnica de termodilución

equation

TB – TI es la diferencia entre la temperatura corporal y la del material inyectado, que suele ser dextrosa o solución fisiológica. El denominador es la suma de los cambios de temperatura en cada intervalo de tiempo (t).

SaO2 = saturación arterial de O2 (%); SvO2= saturación venosa mixta de O2 (%), medidas en la arteria pulmonar.

Con la técnica de Fick, el CO es proporcional al consumo de O2 dividido por la diferencia arteriovenosa de O2.

Las técnicas de dilución se basan en la presunción de que, una vez inyectado el indicador en la circulación, aparece y desaparece en forma proporcional al CO.

En general, el CO se expresa en relación con la superficie corporal (SC) como índice cardíaco (IC) en L/min/m2 (es decir, IC = CO/SC- Valores normales del índice cardíaco y mediciones relacionadas). La superficie corporal se calcula a partir de la ecuación de altura (h) – peso (p) de Dubois:

equation

Valores normales del índice cardíaco y mediciones relacionadas

Medición

Valor normal

DE

Consumo de O2

143 mL/min/m2*

14,3

Diferencia arteriovenosa de O2

4,1 dL

0,6

Índice cardíaco

3,5 L/min/m2

0,7

Índice sistólico

46 mL/latido/m2

8,1

Resistencia sistémica total

1130 dinas-seg-cm-5

178

Resistencia pulmonar total

205 dinas-seg-cm-5

51

Resistencia pulmonar arteriolar

67 dinas-seg-cm-5

23

*Varía en función del índice de masa corporal.

DE = desviación estándar.

Adaptado de Barratt-Boyes BG, Wood EH: Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 51:72–90, 1958.

Biopsia endomiocárdica

Este procedimiento es útil para evaluar a pacientes con rechazo de órganos trasplantados y con enfermedades miocárdicas infecciosas o infiltrantes. El catéter para la biopsia (bióptomo) puede introducirse en cualquiera de los ventrículos, pero suele introducirse en el derecho. Es preciso obtener entre 3 y 5 muestras de tejido miocárdico procedente del endocardio del tabique interventricular. La principal complicación, la perforación cardíaca, se identifica en el 0,3 al 0,5% de los pacientes y provoca hemopericardio, que conduce al desarrollo de taponamiento cardíaco.

Mediciones del flujo en la arteria coronaria

La angiografía coronaria muestra las estenosis y su grado, pero no revela la importancia funcional de la lesión (o sea, la cantidad de sangre que fluye a través de ella). Se diseñaron alambres guía muy delgados con sensores de presión o de flujo. Los datos de estos sensores pueden utilizarse para estimar el flujo sanguíneo, que se expresa como reserva fraccional de flujo y se calcula como el índice entre el flujo máximo que atraviesa la estenosis y el flujo máximo normal. Cuando es < 0,75 a 0,8, se considera anormal. Estas estimaciones del flujo se correlacionan en forma óptima con la necesidad de intervención y la evolución a largo plazo; las lesiones con reserva fraccional de flujo adecuada no parecen beneficiarse con la introducción de prótesis endovasculares (stents). Estas mediciones del flujo son más útiles en presencia de lesiones moderadas (con estenosis de entre 40 y 70%) y múltiples (para identificar las clínicamente más importantes).

Contraindicaciones

Las contraindicaciones relativas del cateterismo cardíaco son

Complicaciones

En muchos pacientes, la inyección de un medio de contraste radiopaco produce una sensación transitoria de calor en todo el cuerpo. También pueden identificarse taquicardia, hipotensión arterial leve, aumento del CO, náuseas, vómitos y tos. Las complicaciones graves (p. ej., paro cardíaco, reacciones anafilácticas, shock, convulsiones, cianosis, toxicidad renal) son infrecuentes. Rara vez aparece una bradicardia cuando se inyecta una gran cantidad de medio de contraste; si el paciente tose, suele restablecerse el ritmo normal. Los pacientes con hematocrito elevado son susceptibles a desarrollar trombosis, por lo cual debe permanecer < 65% antes de indicar una angiografía. Las reacciones alérgicas pueden consistir en urticaria y conjuntivitis, que suelen responder a la administración de 50 mg de difenhidramina por vía intravenosa. El broncoespasmo, el edema laríngeo y la disnea son reacciones inusuales, se tratan con albuterol por vía inhalatoria o adrenalina en dosis de 0,3 a 0,4 mL por vía subcutánea. El shock anafiláctico se medica con adrenalina y otras medidas sintomáticas. Si la punta del catéter contacta con el endocardio ventricular, pueden producirse arritmias ventriculares, aunque la fibrilación ventricular es infrecuente. Si sucede, puede corregirse inmediatamente mediante cardioversión eléctrica (ver Reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos : Desfibrilación). Los colorantes radiopacos son hipertónicos y se excretan por vía renal, por lo que pueden empeorar una insuficiencia renal. En los pacientes con riesgo elevado, la infusión de solución fisiológica por vía intravenosa reduce el riesgo.

La tasa de mortalidad oscila entre 0,1 y 0,2%. El infarto de miocardio (0,1%) y el accidente cerebrovascular (0,1%) pueden ocasionar complicaciones significativas. La incidencia de accidente cerebrovascular es mayor en pacientes > 80 años. La disección de la arteria coronaria puede complicar la angiografía. La lesión vascular localizada en la periferia del sitio donde se colocó el catéter puede provocar una hemorragia, un seudoaneurisma o una fístula arteriovenosa.

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