Cateterismo cardíaco

El cateterismo cardíaco izquierdo se usa con mayor frecuencia para evaluar

• Anatomía de la arteria coronaria y presencia de enfermedad coronaria

El cateterismo cardíaco izquierdo también se utiliza para evaluar

• Presión en la aorta

• Función de la válvula aórtica

• Presión y función ventricular izquierda

• Función de la válvula mitral

• Resistencia vascular sistémica

El procedimiento se lleva a cabo a través de una punción de la arteria femoral, subclavia, radial o braquial, con introducción de un catéter en el origen de las arterias coronarias y/o a través de la válvula aórtica hacia el ventrículo izquierdo.

En ocasiones, el cateterismo de la aurícula y el ventrículo izquierdo se lleva a cabo a través de una perforación transeptal durante un cateterismo cardíaco derecho.

El cateterismo cardíaco derecho se utiliza comúnmente para medir

• Presión en la aurícula derecha

• Presión ventricular derecha

• Presión en la arteria pulmonar

• Presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP—véase figura Diagrama del ciclo cardíaco)

Las indicaciones más frecuentes para el cateterismo cardíaco derecho son evaluar la hemodinámica, diagnosticar la hipertensión pulmonar, guiar la terapia y evaluar la necesidad de trasplante cardíaco o soporte cardíaco mecánico (p. ej., dispositivo de asistencia ventricular).

La POAP se aproxima a la presión en la aurícula izquierda y a la presión de fin de diástole del ventriculo izquierdo. En los pacientes muy graves, la POAP contribuye a la evaluación del volumen y, cuando se mide el gasto cardíaco en forma simultánea, puede ayudar a guiar el tratamiento.

El cateterismo cardíaco derecho también es útil para examinar las presiones de llenado cardíaco, la resistencia vascular pulmonar, la función de la válvula tricúspide o pulmonar, los cortocircuitos intracardíacos y la presión en el ventrículo derecho.

Las mediciones de presión en el corazón derecho pueden colaborar en la identificación del diagnóstico de la miocardiopatía, la pericarditis constrictiva y el taponamiento cardíaco. cuando las pruebas no invasivas no definen el diagnóstico y forman parte esencial de la evaluación para el trasplante cardíaco o el soporte mecánico del corazón (p. ej., cuando se usa un dispositivo de asistencia ventricular).

El procedimiento se realiza a través de una punción en la vena femoral, subclavia, yugular interna, o antecubital. Se introduce un catéter en la aurícula derecha, a través de la válvula tricúspide, en el ventrículo derecho, y a través de la válvula pulmonar en la arteria pulmonar.

También puede realizarse un cateterismo selectivo del seno coronario.

La evaluación hemodinámica a través de cateterismo cardíaco derecho durante el ejercicio se indica con frecuencia creciente como parte de la evaluación de la disnea de etiología incierta. La prueba puede realizarse al mismo tiempo que la prueba de esfuerzo cardiopulmonar, llamada prueba cardiopulmonar invasiva con ejercicio. Esto se considera el patrón de referencia para el diagnóstico de limitación cardíaca al ejercicio, pero en la actualidad está disponible en relativamente pocos centros. Se debe considerar el cateterismo cardíaco derecho en pacientes con probabilidad prepueba intermedia de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada si el diagnóstico es incierto después de una evaluación inicial. Un aumento en la POAP > 25 mmHg confirma el diagnóstico cuando los pacientes tienen signos y síntomas de insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección normal.

Diagrama del ciclo cardíaco que muestra las curvas de presión de las cámaras cardíacas, los ruidos cardíacos, la onda del pulso yugular y el electrocardiograma (ECG)

Las fases del ciclo cardíaco son la sístole auricular (a), la contracción isométrica (b), la eyección máxima (c), la disminución de la eyección (d), la fase protodiastólica (e), la relajación isométrica (f), el llenado rápido (g) y la diastasis o llenado lento del ventrículo izquierdo (h). Con fines ilustrativos, los intervalos entre los eventos valvulares se modificaron y el punto z se prolongó. AA = apertura de la válvula aórtica; CA = cierre de la válvula aórtica; VI = ventrículo izquierdo; AI = aurícula izquierda; VD = ventrículo derecho; AD = aurícula derecha; AM = apertura de la válvula mitral.

La inyección de un medio de contraste radiopaco en las arterias coronarias o pulmonares, la aorta y las cámaras cardíacas resulta útil en algunas circunstancias. La angiografía por sustracción digital se emplea en arterias inmóviles y para obtener una cineangiografía de las cámaras cardíacas.

La angiografía coronaria a través del cateterismo cardíaco izquierdo se utiliza para evaluar la anatomía de la arteria coronaria en diversas situaciones clínicas, como en pacientes con probable enfermedad aterosclerótica coronaria o con enfermedad congénita, trastornos valvulares antes del reemplazo valvular o con insuficiencia cardíaca de etiología desconocida.

Angiografía coronaria

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Astier/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY

La angiografía pulmonar por cateterismo cardíaco derecho se puede indicar para diagnosticar la embolia pulmonar. Las imágenes lacunares intraluminales o la detención de la imagen en las arterias permite confirmar el diagnóstico. El medio de contraste radiopaco suele inyectarse en forma selectiva en una o ambas arterias pulmonares y sus segmentos. La angiotomografía computarizada pulmonar (ATCP) reemplazó en gran medida al cateterismo cardíaco derecho para el diagnóstico de la embolia pulmonar aguda. La angiografía pulmonar a través del cateterismo cardíaco derecho se sigue usando con frecuencia para determinar un plan de tratamiento para la sospecha de enfermedad tromboembólica crónica.

La angiografía aórtica por cateterismo cardíaco izquierdo se emplea para identificar la insuficiencia aórtica, la coartación de la aorta, el conducto arterioso permeable y la disección de la aorta.

Ventriculografía (tinción de Gram en el ventrículo izquierdo)

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PETER MENZEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY

La ventriculografía se indica para observar el movimiento de la pared ventricular y los tractos de salida de los ventrículos, formados por las regiones subvalvular, valvular y supravalvular. También se utiliza para estimar la insuficiencia mitral y determinar su fisiopatología. Una vez definidos la masa y el volumen del ventrículo izquierdo a partir de angiogramas monoplanares o biplanares, es posible calcular los volúmenes sistólico y diastólico finales y la fracción de eyección.

La angiografía coronaria muestra las estenosis y su grado, pero no revela la importancia funcional de la lesión (es decir, la cantidad de sangre que fluye a través de ella) o si una lesión específica tiene probabilidades de causar síntomas.

Existen alambres guía extremadamente delgados con sensores de presión o sensores de flujo Doppler. Los datos de estos sensores pueden utilizarse para estimar el flujo sanguíneo en la arteria coronaria, que se expresa como reserva fraccional de flujo (RFF). FFR es la relación entre el flujo máximo a través del área estenótica y el flujo máximo normal que se logra durante la hiperemia (con mayor frecuencia con adenosina); un FFR < 0,75 a 0,8 se considera anormal. Se han desarrollado nuevas técnicas para medir el flujo sanguíneo coronario, que incluyen el índice onda libre-instantánea (iFR) y el índice de hiperemia diastólica-libre (DFR). Estas técnicas tienen la ventaja de no requerir hiperemia. Tanto el iFR como el DFR miden los gradientes a través de una estenosis durante un período en la diástole; un iFR o DFR ≤ 0,89 se considera anormal (1, 2).

Estas estimaciones del flujo se correlacionan en forma óptima con la necesidad de intervención y con la evolución a largo plazo; los pacientes con lesiones con RFF > 0,8, iFR > 0,89 o DFR > 0,89 no parecen beneficiarse con la introducción de endoprótesis vasculares (stents). Estas mediciones del flujo son más útiles en presencia de lesiones moderadas (con estenosis de entre 40 y 70%) y múltiples (para identificar las clínicamente más importantes).

Los transductores ecográficos en miniatura ubicados en la punta de un catéter introducido en la arteria coronaria pueden obtener imágenes de las luces y las paredes de los vasos coronarios y evaluar el flujo sanguíneo. La ecografía intravascular se emplea con una frecuencia creciente junto con la angiografía coronaria.

La tomografía de coherencia óptica es un análogo óptico de la ecografía intracoronaria que mide la amplitud de la luz retrodispersada para determinar la temperatura de las placas coronarias y puede ayudar a determinar si las lesiones presentan alto riesgo de rotura futura (que conduce a síndromes coronarios agudos). Las indicaciones y el uso apropiado de la tomografía de coherencia óptica son actualmente inciertos.

La medición del contenido de oxígeno en la sangre que circula en forma sucesiva por el corazón y los grandes vasos puede ayudar a identificar y determinar la dirección y el volumen de los cortocircuitos centrales. La diferencia normal máxima en el contenido de oxígeno entre las estructuras es la siguiente:

• Arteria pulmonar y ventrículo derecho: 0,5 mL/dL (0,5% en volumen)

• Ventrículo y aurícula derecha: 0,9 mL/dL (0,9% en volumen)

• Aurícula derecha y vena cava superior: 1,9 mL/dL (1,9% en volumen)

Si el contenido de oxígeno en la sangre que circula por una cámara es superior al de la cámara proximal a ella y a los valores mencionados, debe sospecharse un cortocircuito de izquierda a derecha en ese nivel. Los cortocircuitos de derecha a izquierda se sugieren con intensidad cuando la saturación de oxígeno en la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo o las arterias es baja (≤ 92%) y no mejora tras la administración de oxígeno puro (fracción de inspiración de O2 = 1,0). La desaturación de la sangre en la aurícula izquierda o arterial y el aumento del contenido de oxígeno en muestras de sangre proximales al sitio del cortocircuito del lado derecho de la circulación sugieren un cortocircuito bidireccional.

El gasto cardíaco (GC) es el volumen de sangre eyectado por el corazón por minuto (normal en reposo: 4 a 8 L/min). Las técnicas (véase tabla Ecuaciones del gasto cardíaco) utilizadas para el cálculo del gasto cardíaco incluyen

• Técnica de medición del gasto cardíaco de Fick

• Técnica de dilución del indicador

• Técnica de termodilución

Con la técnica de Fick, el consumo de CO es proporcional al de oxígeno dividido por la diferencia arteriovenosa de oxígeno.

Las técnicas de dilución se basan en la presunción de que, una vez inyectado el indicador en la circulación, aparece y desaparece en forma proporcional al CO.

En general, el GC se expresa en relación con la superficie corporal (SC) como índice cardíaco (IC) en L/minuto/m² (es decir, IC = GC/SC—véase tabla Valores normales para el índice cardíaco y medidas relacionadas). La superficie corporal se calcula a partir de la ecuación de altura (h) – peso (p) de Dubois:

La biopsia endomiocárdica es útil para evaluar a pacientes con rechazo de órganos trasplantados y con enfermedades miocárdicas infecciosas o infiltrantes. El catéter para la biopsia (bióptomo) puede introducirse en cualquiera de los ventrículos, pero suele introducirse en el derecho. Es preciso obtener entre 3 y 5 muestras de tejido miocárdico procedente del endocardio del tabique interventricular. La principal complicación de la biopsia endomiocárdica, la perforación cardíaca, se identifica en el 0,3 al 0,5% de los pacientes y puede provocar hemopericardio, que conduce al desarrollo de taponamiento cardíaco. También pueden ocurrir una lesión de la válvula tricúspide y las cuerdas de soporte, que puede conducir a insuficiencia tricúspide.

1. 1. Gotberg M, Christiansen EH, Gudmundsdottir IJ, et al: Instantaneous wave-free ratio versus fractional flow reserve to guide PCI. New Engl J Med 376:1813–1823, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1616540

2. 2. Johnson NP, Li W, Chen X, et al: Diastolic pressure ratio: new approach and validation vs. the instantaneous wave-free ratio. Eur Heart J 40:2585–2594, 2019.

En muchos pacientes, la inyección de un medio de contraste radiopaco produce una sensación transitoria de calor en todo el cuerpo. También pueden identificarse taquicardia, hipotensión arterial leve, aumento del gasto cardíaco, náuseas, vómitos y tos. Rara vez aparece una bradicardia cuando se inyecta una gran cantidad de medio de contraste; si se le pide al paciente que tosa, suele restablecerse el ritmo normal.

Las reacciones más graves (véase también Agentes de contraste radiográfico y reacciones al contraste) incluyen

• Reacciones alérgicas a los medios de contraste

• Lesión renal inducida por contraste

Las reacciones alérgicas al contraste radiográfico pueden incluir urticaria y conjuntivitis, que en general responden a difenhidramina en dosis de 50 mg IV. Anafilaxia, con broncoespasmo, edema laríngeo y disnea son reacciones raras, con una frecuencia aproximada de alrededor de 1/5000 pruebas (1); se tratan con salbutamol inhalado o epinefrina subcutánea 1:1.000 0,3 a 0,4 mL. El tratamiento de la anafilaxia se realiza con epinefrina y otras medidas de apoyo. Los pacientes con antecedentes de reacciones alérgicas al medio de contraste pueden ser medicados previamente con prednisona (50 mg por vía oral 13 horas, 7 horas y 1 hora antes de la inyección del contraste) y difenhidramina (50 mg por vía oral o IM 1 hora antes de la inyección). Si los pacientes requieren estudios de diagnóstico por imágenes de inmediato, se les puede administrar difenhidramina, 50 mg por vía oral o IM 1 hora antes de la inyección del contraste, e hidrocortisona, 200 mg IV cada 4 horas, hasta que se complete el estudio.

La enfermedad renal inducida por contraste se define como deterioro de la función renal (sea un aumento de 25% en la creatinina sérica respecto de la línea de base o un aumento de 0,5 mg/dL [44 micromoles/L] en el valor absoluto) dentro de 48 a 72 horas de la administración IV del medio de contraste. Para los pacientes en situación de riesgo, el uso de la dosis más baja posible de un medio de contraste hipoosmolar o isoosmolar, la evitación de múltiples estudios con contrase en un período breve y la infusión de un total de 10 a 15 mL/kg de solución fisiológica normal IV durante 4 a 6 horas antes de la angiografía y de 6 a 12 horas después de ella reducen este riesgo en forma significativa. En los pacientes con riesgo elevado de compromiso de la función renal, evaluar la creatinina en suero 48 horas después de la inyección del medio de contraste.

Si la punta del catéter contacta con el endocardio ventricular, pueden producirse arritmias ventriculares, aunque la fibrilación ventricular es infrecuente. Si sucede, la cardioversión con corriente continua (cardioversión CD) se administra de inmediato.

La rotura de una placa aterosclerótica por el catéter puede liberar una lluvia de ateroémbolos. Los émbolos de la aorta pueden causar accidente cerebrovascular o nefropatía. Las embolias procedentes de las arterias coronarias de proximal a distal pueden causar infarto de miocardio.

La disección de la arteria coronaria también es posible.

Las complicaciones del sitio de acceso incluyen

• Hemorragia

• Hematoma

• Seudoaneurisma

• Fístula arteriovenosa (AV)

• Isquemia de los miembros

Puede ocurrir sangrado del sitio de acceso, que por lo general se resuelve con compresión. Las contusiones leves y los pequeños hematomas son comunes y no requieren investigación ni tratamiento específico.

Un tumor de gran tamaño o en vías de expansión debería ser investigada mediante ecografía para distinguir el hematoma del seudoaneurisma. Un soplo en el sitio (con o sin dolor) sugiere una fístula AV, que puede ser diagnosticada mediante ecografía. Los hematomas generalmente se resuelven con el tiempo y no requieren tratamiento específico. Los seudoaneurismas y las fístulas AV generalmente se resuelven con compresión; las que persisten pueden requerir reparación quirúrgica.

La vía arterial radial es en general más cómoda para el paciente y conlleva un riesgo mucho menor de hematoma o formación de fístulas AV o seudoaneurisma o cuando se compara con la vía en la arteria femoral.

1. 1. Wang CL, Cohan RH, Ellis JH, et al: Frequency, outcome, and appropriateness of treatment of nonionic iodinated contrast media reactions. AJR Am J Roentgenol 191:409–415, 2008. doi: 10.2214/AJR.07.3421