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Electrocardiografía (ECG)

Por Michael J. Shea, MD, University of Michigan Health Systems

Información:
para pacientes

La electrocardiografía (ECG) convencional ofrece 12 imágenes (derivaciones) diferentes de la actividad eléctrica del corazón, representadas a partir de las diferencias de potencial eléctrico entre electrodos positivos y negativos colocados en los miembros y la pared torácica. Seis de estas derivaciones son verticales (emplean las derivaciones frontales I, II y III y las derivaciones de los miembros aVR, aVL y aVF) y 6 son horizontales (emplean las derivaciones precordiales V1, V2, V3, V4, V5 y V6). El ECG de 12 derivaciones resulta fundamental para establecer muchos diagnósticos cardíacos, en especial arritmias e isquemia miocárdica (véase Interpretación de los ECG anormales). También puede permitir la identificación de hipertrofia o dilatación auricular, hipertrofia ventricular (véase Criterios para el diagnóstico electrocardiográfico de la hipertrofia ventricular izquierda) y enfermedades que predisponen al desarrollo de síncope o muerte súbita (p. ej., síndrome de Wolff-Parkinson-White, síndrome de QT largo, síndrome de Brugada). La University of Utah desarrolló un tutorial útil sobre ECG (useful ECG tutorial).

Interpretación de los ECG anormales

Componente anormal

Descripción

Posibles causas

Ondas P

Anormales

Hipertrofia de la aurícula izquierda o derecha, extrasístoles auriculares

Ondas P

Ausentes

Fibrilación auricular, bloqueo por detención del nodo sinusal o de escape, hiperpotasemia (grave)

Intervalo PP

Variable

Arritmia sinusal

Intervalo PR

Largo

Bloqueo auriculoventricular de primer grado

Intervalo PR

Variable

Bloqueo auriculoventricular tipo Mobitz I, taquicardia auricular multifocal

Complejo QRS

Ancho

Bloqueo de la rama derecha o izquierda del fascículo de His, aleteo o fibrilación ventricular, hiperpotasemia

Intervalo QT

Largo

Infarto de miocardio, miocarditis, hipocalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipotiroidismo, hemorragia subaracnoidea o intracerebral, accidente cerebrovascular, sindrome de QT largo congénito, antiarrítmicos (p. ej., sotalol, amiodarona, quinidina), antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, otros fármacos

Intervalo QT

Corto

Hipercalcemia, hipermagnesemia, enfermedad de Graves, digoxina

Segmento ST

Depresión

Isquemia miocárdica, infarto agudo de miocardio posterior, hipertrofia ventricular, embolia pulmonar, bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His, bloqueo de la rama derecha del fascículo de His en las derivaciones V1V3 y, en ciertos casos, en II, III y aVF, hiperventilación, hipopotasemia

Segmento ST

Elevación

Isquemia miocárdica, infarto agudo de miocardio, bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His, pericarditis aguda, hipertrofia ventricular izquierda, hiperpotasemia, embolia pulmonar, digoxina, variación normal (p. ej., corazón de deportista), hipotermia

Onda T

Alta

Hiperpotasemia, infarto agudo de miocardio, bloqueo de la rama izquierda del fascículo de His, accidente cerebrovascular, hipertrofia ventricular

Onda T

Pequeña, plana o invertida

Isquemia de miocardio, miocarditis, edad, etnia, hiperventilación, ansiedad, bebidas calientes o frías, hipertrofia ventricular izquierda, algunos fármacos (p. ej., digoxina), pericarditis, embolia pulmonar, trastornos de la conducción (p. ej., bloqueo de la rama derecha del fascículo de His, desequilibrios electrolíticos (p. ej., hipopotasemia)

Onda U

Prominente

Hipopotasemia, hipomagnesemia, isquemia

Criterios para el diagnóstico electrocardiográfico de la hipertrofia ventricular izquierda

Criterio

Hallazgo

Puntos

Romhilt-Estes (5 puntos = HVI definida, 4 puntos = probable HVI)

Onda R o S 20 mm en cualquier derivación de los miembros

u

onda S en V1 o V2 30 mm

u

onda R en V5 o V6 30 mm

3

Cambios en el segmento ST-T típicos de HVI

Con digital

1

Sin digital

3

Cambios en la aurícula izquierda: onda P terminal en V1, amplitud 1 mm y duración 0,04 seg

3

Desviación del eje a la izquierda 30°

2

Duración del QRS 90 mseg

1

Intervalo máximo entre el complejo QRS y la onda R en V5 o V6 0,05 seg

1

Sokolow-Lyon

Onda S en V1+ onda R en V5 o V6 35 mm

u

onda R en aVL 11 mm

Cornell

Hombres: onda S en V3+ onda R en aVL > 28 mm

Mujeres: onda S en V3+ onda R en aVL > 20 mm

HVI = hipertrofia del ventrículo izquierdo.

Componentes tradicionales del ECG

Por convención, el trazado electrocardiográfico se divide en la onda P, el intervalo PR, el complejo QRS, el intervalo QT, el segmento ST, la onda T y la onda U (véase ver figura Ondas del ECG.).

Ondas del ECG.

Onda P = activación (despolarización) de las aurículas. Intervalo PR = intervalo entre el comienzo de la despolarización auricular y la despolarización ventricular. Complejo QRS = depolarización de los ventrículos, contiene las ondas Q, R y S. Intervalo QT = intervalo entre el comienzo de la despolarización ventricular y el final de la repolarización ventricular. Intervalo RR = intervalo entre dos complejos QRS. Onda T = repolarización ventricular. Segmento ST más onda T (ST-T) = repolarización ventricular. Onda U = probablemente, después de la despolarización (relajación) de los ventrículos.

Onda P

La onda P representa la despolarización auricular. En la mayoría de las derivaciones es ascendente, salvo en aVR. Puede ser bifásica en las derivaciones II y V1; el componente inicial representa la actividad de la aurícula derecha y el segundo componente refleja la actividad de la aurícula izquierda.

Cuando el tamaño de la aurícula aumenta (hipertrofia, dilatación), la amplitud de uno o ambos componentes también se incrementa. La hipertrofia de la aurícula derecha produce una onda P > 2 mm en las derivaciones II, III y aVF (P pulmonar), mientras que la hipertrofia de la aurícula izquierda produce una onda P ancha con dos picos en la derivación II (P mitral). En condiciones normales, el eje de la onda P forma un ángulo de entre 0 y 75°.

Intervalo PR

El intervalo PR es el período entre el comienzo de la despolarización auricular y la despolarización ventricular. En condiciones normales, dura entre 0,1 y 0,2 segundos y su prolongación define el bloqueo auriculoventricular de primer grado.

Complejo QRS

El complejo QRS representa la despolarización ventricular. La onda Q es la deflexión descendente inicial y su duración normal es < 0,05 segundos en todas las derivaciones, excepto en V1-3, en las cuales cualquier onda Q se considera anormal e indica un infarto de miocardio actual o pasado. La onda R es la primera deflexión ascendente; no se definieron criterios absolutos para su altura o su tamaño normal, aunque las ondas R más bajas pueden deberse a hipertrofia ventricular. Una segunda deflexión ascendente en el complejo QRS se denomina R. La onda S es la segunda deflexión descendente en presencia de onda Q y la primera deflexión descendente cuando no se encuentra onda Q. El complejo QRS puede estar formado sólo por la onda R, las ondas QS (sin R), las ondas QR (sin S), las ondas RS (sin Q) o por RSR, en función de la derivación del ECG, el vector y la existencia de cardiopatías.

En condiciones normales, el complejo QRS dura entre 0,07 y 0,1 segundos. Un intervalo de entre 0,1 y 0,11 segundos representa un bloqueo incompleto de una rama del fascículo de His o un retraso inespecífico de la conducción intraventricular, lo que se define de acuerdo con la morfología del complejo QRS. Si este complejo es 0,12 segundos, debe considerarse un bloqueo completo de una rama del fascículo de His o un retraso en la conducción intraventricular. El eje normal del complejo QRS oscila entre 90 y −30°. Un eje de entre −30 y −90° indica una desviación a la izquierda y se identifica en el bloqueo del fascículo anterior izquierdo (−60°) y en el infarto de miocardio inferior. Un eje de entre 90 y 180° implica una desviación a la derecha y se presenta en cualquier trastorno que aumente las presiones pulmonares y produzca hipertrofia ventricular derecha (cardiopatía pulmonar, embolia pulmonar aguda, hipertensión pulmonar), así como también en el bloqueo de la rama derecha o posterior izquierda del fascículo de His.

Intervalo QT

El intervalo QT es el período entre el comienzo de la despolarización ventricular y el final de la repolarización ventricular. El intervalo QT debe corregirse en función de la frecuencia cardíaca a través de la siguiente fórmula

equation

donde QTc es el intervalo QT corregido y el intervalo RR es el período entre dos complejos QRS. Todos los intervalos se registran en segundos. La prolongación del intervalo QTc está implicada en el desarrollo de la taquicardia ventricular torsades de pointes (taquicardia ventricular polimorfa en entorchado) (ver Síndrome de QT largo y taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (Torsades de Pointes)). El QTc suele ser difícil de calcular porque el final de la onda T en general no se define con claridad o está fusionado con la onda U subsiguiente. Numerosos fármacos están implicados en la prolongación del intervalo QT (véase QTdrugs.org).

Segmento ST

El segmento ST representa la despolarización completa del miocardio ventricular. En condiciones normales, es horizontal y se ubica a lo largo de la línea basal de los intervalos PR (o TP) o algo por debajo.

La elevación del segmento ST puede deberse a

  • Repolarización temprana

  • Hipertrofia ventricular izquierda

  • Isquemia e infarto de miocardio

  • Aneurisma ventricular izquierdo

  • Pericarditis

  • Hiperpotasemia

  • Hipotermia

  • Embolia pulmonar

La depresión del segmento ST puede deberse a

  • Hipopotasemia

  • Digoxina

  • Isquemia subendocárdica

  • Cambios recíprocos en el infarto agudo de miocardio

Onda T

La onda T refleja la repolarización ventricular. En general, adopta la misma dirección que el complejo QRS (concordancia). La polaridad opuesta (discordancia) puede indicar un infarto actual o pasado. La onda T suele ser regular y redondeada, pero puede ser de baja amplitud en pacientes con hipopotasemia e hipomagnesemia o alta y "picuda" en individuos con hiperpotasemia, hipocalcemia e hipertrofia ventricular izquierda.

Onda U

La onda U suele presentarse en pacientes con hipopotasemia, hipomagnesemia o isquemia. También puede identificarse en personas sanas.

Pruebas electrocardiográficas especializadas

Un ECG convencional de 12 derivaciones sólo refleja un período breve de la actividad cardíaca, pero otras técnicas más avanzadas pueden proporcionar información adicional.

Otras derivaciones precordiales

Se diseñaron otras derivaciones precordiales para contribuir al diagnóstico del infarto de miocardio del ventrículo derecho y la pared posterior.

Los electrodos para obtener las derivaciones del lado derecho se colocan en el hemitórax derecho con el fin de lograr imágenes especulares de las derivaciones tradicionales del lado izquierdo. Estas derivaciones reciben el nombre de V1R a V6R, y en ocasiones sólo se usa V4R porque es más sensible para identificar el infarto de miocardio del ventrículo derecho.

Pueden colocarse otros electrodos en el quinto espacio intercostal, que se denomina V7 cuando se ubica en la línea axilar posterior, V8 en la línea escapular media y V9 en el borde izquierdo de la columna vertebral. Estas derivaciones se usan con escasa frecuencia, pero pueden colaborar con el diagnóstico de un infarto de miocardio posterior.

Derivación esofágica

La colocación de electrodos en el esófago (derivación esofágica) permite aproximarse mucho más a las aurículas que las derivaciones superficiales y representa una alternativa cuando las ondas P no se identifican con claridad en el registro convencional y cuando se intenta detectar actividad eléctrica auricular, como cuando es preciso distinguir una taquicardia con complejo QRS ancho de origen auricular de una de origen ventricular o cuando se sospecha una disociación auriculoventricular. La derivación esofágica puede emplearse para el control intraoperatorio de la isquemia miocárdica o para la detección de la actividad auricular durante la cardioplejía. Para introducir el electrodo, se debe solicitar al paciente que lo trague, para luego conectarlo con un electrocardiógrafo convencional, en general en la derivación II.

Promediación de la señal

La promediación de la señal de la onda del complejo QRS permite construir una composición digital formada por varios cientos de ciclos cardíacos que detectan los potenciales de alta frecuencia y baja amplitud y las microcorrientes en la porción terminal del complejo QRS. Estos hallazgos representan áreas con conducción lenta a través del miocardio anormal y se asocian con un riesgo elevado de que se desarrolle una taquicardia ventricular por reentrada. El ECG de señal promediada aún se considera una técnica experimental, pero se emplea ocasionalmente para definir el riesgo de muerte súbita de origen cardíaco (p. ej., en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio sin evidencias de retraso de la conducción, con isquemia miocárdica y síncope de causa desconocida y con miocardiopatía no isquémica) y para determinar la eficacia de una operación para corregir una arritmia. La técnica también puede ser útil para evaluar los efectos arritmógenos de los antiarrítmicos y para detectar el rechazo de corazones trasplantados. En la actualidad, la promediación de la señal de las ondas P se evalúa para identificar a los pacientes con riesgo elevado de fibrilación auricular.

Monitorización continua del segmento ST

Este tipo de monitorización se utiliza para la detección temprana de la isquemia y las arritmias graves. La monitorización puede ser automática (en unidades electrónicas dedicadas a ese fin) o realizarse en forma clínica con ECG seriados. La técnica puede aplicarse para la monitorización en el departamento de emergencias en pacientes con angina de intensidad creciente, la evaluación de aquellos sometidos a intervenciones percutáneas, la monitorización intraoperatoria y los cuidados posoperatorios.

Dispersión del intervalo QT

La dispersión del intervalo QT (la diferencia entre el intervalo QT más corto y el más largo en un ECG de 12 derivaciones) se propuso para medir la heterogeneidad en la repolarización miocárdica. El aumento de la dispersión sugiere que el miocardio presenta heterogeneidad eléctrica debido a isquemia o fibrosis, lo que incrementa el riesgo de desarrollar arritmias por reentrada y muerte súbita. La dispersión del intervalo QT predice el riesgo de morir pero no se mide en forma universal porque el error de medición es frecuente, los valores en los pacientes enfermos y sanos se superponen bastante, no se definieron valores de referencia y existen otras variables validadas que permiten predecir el riesgo.

Variabilidad de la frecuencia cardíaca

Esta medición refleja el balance entre los estímulos simpáticos y parasimpáticos (vagales) que llegan al corazón. La disminución de la variabilidad sugiere una reducción de los estímulos vagales y un aumento de los estímulos simpáticos, asociados con un aumento del riesgo de desarrollar arritmias y de morir. La medida más frecuente para definir la variabilidad es la media de las desviaciones estándar de todos los intervalos RR normales en un trazado electrocardiográfico de 24 horas. La variabilidad de la frecuencia cardíaca se aplica sobre todo en la experimentación, pero las evidencias sugieren que aporta información útil sobre disfunción ventricular después del infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca y la miocardiopatía hipertrófica. La mayoría de los monitores de Holter cuentan con soportes informáticos que miden y analizan la variabilidad de la frecuencia cardíaca.

Holter

El procedimiento de Holter consiste en la monitorización y el registro continuo del ECG, la tensión arterial o ambos durante 24 o 48 horas. Resulta útil para evaluar las arritmias intermitentes y, en forma secundaria, para detectar hipertensión arterial. El monitor de Holter es portátil, lo que les permite a los pacientes participar en las actividades normales de la vida cotidiana, y también puede usarse en los hospitalizados sedentarios si no se dispone de monitorización automática. Se debe solicitar a los pacientes que registren los síntomas y las actividades para poder correlacionarlos con los eventos en el monitor. El sistema no analiza en forma automática los datos del ECG, por lo cual un médico debe hacerlo más tarde.

Grabador de eventos

Los grabadores de eventos se usan durante hasta 30 días y pueden detectar trastornos del ritmo infrecuentes que pueden no detectarse en el Holter de 24 horas. El grabador puede operar en forma continua y también puede ser activado por el paciente cuando experimenta síntomas. Una memoria almacena la información correspondiente a los segundos o minutos previos y posteriores a la activación. El paciente puede transmitir los datos del ECG por teléfono o por vía satelital para que el médico los lea. Si el paciente experimenta eventos graves (p. ej., síncope) a intervalos > 30 días, puede colocarse un grabador de eventos por vía subcutánea (holter implantable), que puede activarse con un imán pequeño. La vida útil de la batería de los grabadores subcutáneos es de 24 meses.

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