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Gammagrafía

Por Michael J. Shea, MD, University of Michigan Health Systems

Información:
para pacientes

La gammagrafía utiliza un detector especial (cámara gamma) para crear una imagen después de la inyección de un medio de contraste radiactivo. Esta prueba se indica para evaluar la enfermedad coronaria, las cardiopatías congénitas o las enfermedades valvulares, la miocardiopatía y otras cardiopatías. La gammagrafía expone a los pacientes a una menor radiación que otros estudios radiológicos comparables. Sin embargo, dado que el medio radiactivo permanece en el paciente durante un período breve, se debe advertir a éste que ciertos sistemas sofisticados de alarma de radiación (p. ej., en aeropuertos) pueden activarse durante varios días tras este tipo de prueba.

Tomografía por emisión de fotón único

Las técnicas planares, que producen una imagen bidimensional, se emplean con escasa frecuencia. La tomografía por emisión de fotón único (SPECT) utiliza un sistema rotatorio de cámaras con reconstrucción tomográfica para obtener una imagen tridimensional y se usa con mayor frecuencia en los Estados Unidos. Con los sistemas SPECT multicabezal, suele poder completarse la obtención de imágenes en 10 minutos. La comparación visual entre las imágenes de estrés y las retardadas puede complementarse con información cuantitativa. La SPECT permite identificar anomalías en las caras inferior y posterior del corazón, pequeñas áreas de infarto y los vasos responsables del infarto. También es posible medir la masa de miocardio infartada y viable, lo que contribuye a definir el pronóstico.

Perfusión miocárdica

En los estudios de diagnóstico por la imagen con perfusión miocárdica, los tejidos cardíacos absorben los radionúclidos administrados por vía intravenosa en forma proporcional a su perfusión, y las áreas que captan un menor porcentaje del radionúclido representan regiones con isquemia relativa o absoluta. Por esta razón, los estudios de diagnóstico por la imagen con perfusión miocárdica se usan con pruebas de estrés para evaluar a los pacientes con dolor torácico de etiología incierta, determinar la importancia funcional de una estenosis en una arteria coronaria o del hallazgo de vasos colaterales en la angiografía y definir el éxito de las intervenciones de reperfusión (p. ej., revascularización miocárdica, intervención percutánea, trombólisis). Después del infarto agudo de miocardio, las imágenes de la perfusión miocárdica pueden ayudar a determinar el pronóstico porque revelan la extensión de la alteración de la perfusión generada por el infarto agudo de miocardio, la magnitud de la cicatrización provocada por infartos previos y la isquemia residual circundante al infarto o la presencia de otras áreas con isquemia reversible.

El talio-201 (201Tl) radiactivo, que actúa como análogo del K, fue el primer marcador utilizado en las pruebas de estrés. Esta sustancia se inyecta en el momento de estrés máximo y se obtienen imágenes con SPECT; 4 horas más tarde se inyecta la mitad de la dosis original en reposo y se repite la SPECT. El objetivo de este protocolo es evaluar los defectos reversibles de la perfusión que pueden justificar una intervención. Después de la prueba de estrés, las diferencias entre la perfusión de las arterias coronarias normales y la identificada en el área distal a la estenosis se manifiestan con una reducción relativa de la captación de 201Tl en las áreas irrigadas por las arterias estenóticas. La sensibilidad de la prueba de estrés con 201Tl para identificar la enfermedad coronaria es similar, ya sea que la prueba se realice después de ejercitarse o bajo estrés farmacológico.

Dado que las características de las imágenes obtenidas con 201Tl no son ideales para la cámara gamma, se desarrollaron varios marcadores para la perfusión miocárdica con tecnecio-99m (99mTc): sestamibi (más común), tetrofosmina y teboroxima (véase Marcadores de la perfusión miocárdica con tecnecio-99m). Los protocolos desarrollados establecen 2 días de estrés y reposo, 1 día de reposo y estrés y 1 día de estrés y reposo. Algunos protocolos emplean dos isótopos (201Tl y 99mTc), pero esta variedad es costosa. Con cualquiera de estos marcadores, la sensibilidad se aproxima al 90% y la especificidad es de alrededor de 71%.

En los protocolos de 2 días, pueden omitirse las imágenes en reposo si la prueba de estrés inicial revela evidencias de perfusión anormal. Cuando se utilizan dosis más altas de 99mTc (> 30 mCi), pueden indicarse estudios de la función durante el primer tránsito (con ventriculografía) con imágenes de la perfusión.

Otros radionúclidos empleados son los ácidos grasos marcados con yodo-123 (123I), que producen puntos fríos en las áreas miocárdicas isquémicas, el citrato de galio-67 (67Ga), que se acumula en sitios con inflamación activa (p. ej., en la miocardiopatía inflamatoria aguda) y la metayodobencilguanidina-I123, un neurotransmisor incorporado por las neuronas del sistema nervioso simpático y almacenado en ellas, que se usan en la experimentación para evaluar la insuficiencia cardíaca, la diabetes, algunas arritmias y la displasia ventricular derecha arritmógena.

La atenuación de la actividad miocárdica por la presencia de tejido blando suprayacente puede causar resultados falsos positivos. La atenuación por el tejido mamario en las mujeres es muy frecuente. La atenuación por el diafragma y los contenidos abdominales puede confundirse con defectos en la pared inferior del corazón en ambos sexos, aunque es más común en hombres. La atenuación se observa con mayor asiduidad cuando se usa 99mTc que con 201Tl.

Marcadores de la perfusión miocárdica con tecnecio-99m

Marcador

Características

99mTc sestamibi

La captación miocárdica es más lenta que con talio, pero se elimina una escasa cantidad del marcador en el miocardio, lo que ofrece más tiempo para realizar la prueba; en los pacientes con síntomas agudos, puede inyectarse sestamibi en forma inmediata y obtener imágenes varias horas después.

La captación depende más del flujo sanguíneo que del miocardio viable, dado que las regiones viables que reciben escaso flujo sanguíneo pueden confundirse con cicatrices.

Los estudios pueden llevarse a cabo en un solo día o en varios, con una dosis baja inicial durante la prueba de estrés, seguida por una dosis mucho más alta en reposo.

Cuando se aplica sincronización electrocardiográfica, puede estimarse el movimiento de la pared ventricular, el espesor de la pared y la fracción de eyección.

99mTc tetrofosmina

Las características son similares a las observadas con sestamibi.

99mTc teboroxima

La extracción durante el primer paso por el miocardio es elevada, con eliminación rápida, y la actividad miocárdica máxima se reduce a la mitad a los 10 minutos.

Debido a sus características dinámicas rápidas, el estudio se complica cuando el paciente debe ejercitarse en cinta.

Los estudios preliminares sugieren que la evaluación de la redistribución en un paciente sometido a estrés puede completarse dentro de los primeros 15 minutos del inicio del estrés farmacológico. La enfermedad de la arteria coronaria puede detectarse mediante el análisis de la eliminación miocárdica del marcador después de la inyección en reposo, sin necesidad de generar estrés.

Avidez de la captación en el infarto

La evaluación de la avidez de la captación en el infarto emplea marcadores radiactivos, como el 99mTc pirofosfato y la antimiosina (anticuerpos contra la miosina cardíaca marcados con indio-111 [111In]), que se acumulan en áreas de miocardio lesionado. Las imágenes suelen ser positivas desde 12 a 24 horas después del infarto agudo de miocardio y duran alrededor de 1 semana; pueden permanecer positivas si se mantiene la necrosis miocárdica después del infarto o si se desarrolla un aneurisma. Esta técnica se indica en forma infrecuente en la actualidad debido al mayor acceso a otras pruebas de diagnóstico para el infarto agudo de miocardio (p. ej., con biomarcadores), que son menos costosas, y debido a que no proporcionan información pronóstica aparte de definir el tamaño del infarto.

Ventriculografía isotópica

La ventriculografía isotópica se emplea para evaluar la función ventricular y es útil para medir la fracción de eyección en reposo y durante el ejercicio en pacientes con enfermedad coronaria, cardiopatía valvular y cardiopatía congénita. Algunos médicos la prefieren porque permite la evaluación seriada de la función ventricular en pacientes que reciben quimioterapia cardiotóxica para el tratamiento del cáncer (p. ej., antraciclinas). No obstante, la ventriculografía isotópica se sustituyó en gran medida por la ecocardiografía, que es menos costosa, no requiere radiación y, en teoría, puede medir las fracciones de eyección con la misma precisión.

La prueba consiste en la inyección de eritrocitos marcados con 99mTc en los ventrículos. La evaluación durante el primer paso miocárdico o la obtención de las imágenes de la sangre acumulada durante varios minutos con sincronización electrocardiográfica (ventriculografía isotópica, MUGA) permite evaluar la función de los ventrículos izquierdo y derecho (tipo de evaluación latido a latido). Cualquiera de estos estudios puede llevarse a cabo durante el reposo o después del ejercicio. La evaluación del primer paso es rápida y relativamente sencilla, pero la ventriculografía isotópica permite obtener mejores imágenes y está más difundida.

En los estudios durante el primer paso, se obtienen imágenes de 8 a 10 ciclos cardíacos mientras el marcador se mezcla con la sangre y atraviesa la circulación central; son ideales para evaluar la función del ventrículo derecho y los cortocircuitos intracardíacos.

En la ventriculografía isotópica, la obtención de las imágenes se sincroniza con la onda R del ECG. Luego se obtienen numerosas imágenes de porciones secuenciales breves de cada ciclo cardíaco durante 5 a 10 minutos. El análisis computarizado crea una configuración promedio de la sangre acumulada para cada porción del ciclo cardíaco y sintetiza las configuraciones en un lazo cinemático continuo semejante a un latido cardíaco.

La ventriculografía isotópica puede estimar numerosos índices de la función ventricular, como el movimiento regional de la pared, la fracción de eyección, el índice entre el volumen sistólico y el volumen diastólico final, las tasas de eyección y de llenado, el volumen del ventrículo izquierdo y los índices de sobrecarga relativa de volumen (p. ej., índice entre el volumen sistólico del ventrículo izquierdo y el del ventrículo derecho). La fracción de eyección es el índice que se emplea con mayor frecuencia.

La ventriculografía isotópica de reposo casi no produce riesgos y se utiliza para evaluar la función de los ventrículos derecho e izquierdo en forma seriada en varias enfermedades (p. ej., cardiopatías valvulares), para controlar a los pacientes que reciben fármacos cardiotóxicos (p. ej., doxorrubicina) y para evaluar los efectos de la angioplastia, la revascularización miocárdica, la trombólisis y otros procedimientos en pacientes con enfermedad coronaria o infarto de miocardio. Las arritmias son una contraindicación relativa porque los ciclos cardíacos normales pueden ser escasos.

Ventrículo izquierdo

La ventriculografía isotópica es útil para detectar aneurismas en el ventrículo izquierdo, con una sensibilidad y una especificidad > 90% en la identificación de los aneurismas verdaderos típicos de la cara anterior o anteroapical. Las imágenes sincronizadas convencionales muestran los aneurismas ubicados en la cara inferoposterior del ventrículo izquierdo no tan nítidamente como los aneurismas anteriores y laterales y requieren otras proyecciones. La SPECT sincronizada requiere más tiempo para su realización (entre 20 y 25 minutos con una cámara multicabezal) que la técnica monoplanar sincronizada (entre 5 y 10 minutos), pero muestra todas las porciones de los ventrículos.

Ventrículo derecho

La ventriculografía isotópica se emplea para evaluar la función del ventrículo derecho en pacientes con enfermedades pulmonares o infarto de la cara inferior del ventrículo izquierdo que puede comprometer al ventrículo derecho. En condiciones normales, la fracción de eyección del ventrículo derecho (que oscila entre 40 y 55% con la mayoría de las técnicas) es menor que la del ventrículo izquierdo. La fracción de eyección del ventrículo derecho es subnormal en muchos pacientes con hipertensión pulmonar y en aquellos con infarto del ventrículo derecho o miocardiopatía que compromete al ventrículo derecho. La miocardiopatía idiopática suele manifestarse con disfunción biventricular, lo que la distingue de la enfermedad coronaria típica, que en general causa más disfunción del ventrículo izquierdo que del derecho.

Válvulas

La ventriculografía isotópica puede incorporarse en protocolos de reposo y estrés para evaluar las enfermedades valvulares que ocasionan sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo. En la insuficiencia aórtica, una disminución de la fracción de eyección en reposo o su falta de aumento durante el ejercicio indica un deterioro de la función cardíaca y puede requerir una reparación valvular. La ventriculografía isotópica también puede ser útil para calcular la fracción de reflujo en cualquier válvula insuficiente. En condiciones normales, el volumen sistólico es equivalente en los dos ventrículos. No obstante, en pacientes con insuficiencia valvular del ventrículo izquierdo, el volumen sistólico de ese ventrículo es mayor que el del ventrículo derecho en una cantidad proporcional al volumen regurgitado. En consecuencia, si el ventrículo derecho es normal, es posible estimar la fracción de reflujo del ventrículo izquierdo a partir del índice entre el volumen sistólico del ventrículo izquierdo y el del derecho.

Cortocircuitos

La ventriculografía y los programas computarizados actuales permiten medir el tamaño de un cortocircuito congénito a partir del índice del volumen sistólico o, durante el primer paso miocárdico del marcador, a partir de la relación entre la recirculación pulmonar temprana anormal del material radiactivo y la radiación pulmonar total.

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