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Pruebas de estrés

Por Michael J. Shea, MD, University of Michigan Health Systems

Información:
para pacientes

En las pruebas de estrés, se monitoriza el electrocardiograma y, en ocasiones, se realizan estudios de diagnóstico por la imagen durante un episodio inducido de aumento de la demanda cardíaca para poder identificar áreas isquémicas con riesgo de infarto. La frecuencia cardíaca se incrementa hasta un 85% del valor máximo estimado para la edad (frecuencia cardíaca objetivo) o hasta que se desarrollan los síntomas, lo que ocurra en primer lugar.

Las pruebas de estrés se emplean para el diagnóstico de la enfermedad coronaria y para la clasificación y el control de los pacientes con enfermedad coronaria documentada. En aquellos con enfermedad coronaria, la irrigación sanguínea adecuada en reposo puede no serlo cuando aumentan las demandas cardíacas durante el ejercicio u otras formas de estrés. La prueba de estrés es menos invasiva y menos costosa que el cateterismo cardíaco y detecta alteraciones fisiopatológicas del flujo sanguíneo; no obstante, es menos exacta para el diagnóstico de los pacientes con riesgo bajo de desarrollar enfermedad coronaria antes de la prueba. También permite definir la importancia funcional de las malformaciones de la arteria coronaria identificadas con angiografía coronaria durante el cateterismo. Dado que las placas en la arteria coronaria que no producen estenosis significativas (o sea, que no se manifiestan con isquemia durante la prueba de estrés) pueden romperse de todos modos y causar un síndrome coronario agudo, una prueba de estrés normal no garantiza que en el futuro no se desarrolle un infarto de miocardio.

Los riesgos de las pruebas de estrés son el infarto y la muerte súbita, que se producen en 1/5.000 pacientes evaluados. Las pruebas de estrés se asocian con múltiples contraindicaciones (véase Contraindicaciones de la prueba de estrés (esfuerzo) con ejercicio (ergometría)). Los pacientes deben permanecer en ayunas desde 4 a 6 horas antes de la prueba.

Contraindicaciones de la prueba de estrés (esfuerzo) con ejercicio (ergometría)

Contraindicación

Enfermedades

Absolutas

Síndrome coronario agudo (infarto de miocardio dentro de las 48 horas previas o angina inestable no controlada)

Disección aórtica (aguda)

Estenosis aórtica sintomática o grave

Arritmias sintomáticas o hemodinámicamente significativas

Insuficiencia cardíaca descompensada

Miocarditis o pericarditis aguda

Embolia pulmonar o infarto pulmonar agudo

Relativas

Bloqueo auriculoventricular de alto grado

Bradicardias

Desequilibrios electrolíticos

Hipertensión arterial (sistólica > 200 mm Hg o diastólica > 110 mm Hg)

Miocardiopatía hipertrófica obstructiva

Incapacidad de ejercitarse en forma adecuada debido a un trastorno mental o físico

Estenosis moderada o grave de las válvulas cardíacas

Estenosis de la arteria coronaria izquierda principal

Enfermedad sistémica

Taquicardias

Metodología para la generación de estrés

La demanda cardíaca puede incrementarse con ejercicio o fármacos.

Prueba de estrés con ejercicio (ergometría)

Se prefiere el ejercicio a los fármacos para aumentar la demanda cardíaca porque reproduce más fisiológicamente la tensión capaz de inducir isquemia. En general, se pide al paciente que camine sobre una cinta convencional de acuerdo con el protocolo de Bruce o un programa de ejercicios similar, hasta alcanzar la frecuencia cardíaca objetivo o hasta que surjan síntomas. El protocolo de Bruce indica aumentar la velocidad y la pendiente de la cinta de manera progresiva cada 3 minutos.

Prueba de estrés farmacológico

La prueba de estrés farmacológico suele indicarse cuando los pacientes no pueden caminar en una cinta el tiempo suficiente para alcanzar su frecuencia cardíaca objetivo debido a falta de acondicionamiento, enfermedades musculoesqueléticas, obesidad, enfermedad arterial periférica u otros diagnósticos. Los fármacos empleados son dipiridamol , adenosina y dobutamina por vía intravenosa.

El dipiridamol aumenta la concentración de adenosina endógena, lo que estimula la vasodilatación de la arteria coronaria. También incrementa el flujo sanguíneo miocárdico en presencia de arterias coronarias normales pero no en arterias distales a una estenosis, lo que genera un fenómeno de “secuestro” en las arterias estenóticas y desequilibrio en la perfusión. La isquemia u otros efectos adversos inducidos por el dipiridamol (p. ej., náuseas, vómitos, cefaleas, broncoespasmo) aparecen en alrededor del 10% de los pacientes, pero pueden revertir con aminofilina por vía intravenosa. Se identifican reacciones graves en < 1% de los pacientes. Las contraindicaciones para esta prueba incluyen asma, infarto agudo de miocardio, angina de pecho inestable, estenosis aórtica crítica e hipotensión arterial sistémica (tensión arterial sistólica < 90 mm Hg).

La adenosina produce el mismo efecto que el dipiridamol, pero debe administrarse en una infusión intravenosa continua porque se degrada rápidamente en el plasma. Entre los efectos adversos observados, pueden mencionarse sofócos transitorias y dolor torácico, que es posible revertir suspendiendo la infusión.

La regadenosina es un fármaco agonista de la adenosina más selectivo que el dipiridamol o la adenosina y no es menos eficaz para el diagnóstico de la isquemia, con menos efectos adversos y una mayor facilidad de administración.

La dobutamina es un inotrópico, cronotrópico y vasodilatador que se emplea sobre todo cuando están contraindicados el dipiridamol y la adenosina (p. ej., en pacientes con asma o bloqueo auriculoventricular de segundo grado) y cuando se solicita una ecocardiografía para obtener imágenes del corazón. La dobutamina debe utilizarse con precaución en pacientes con hipertensión arterial grave o arritmias, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, antecedentes de múltiples infartos de miocardio o infarto agudo de miocardio .

Los compuestos derivados de las xantinas (p. ej., aminofilina, teofilina, cafeína) pueden producir resultados falsos negativos durante la prueba de estrés con dipiridamol, de modo que estas sustancias deben evitarse 24 horas antes de la realización de la prueba.

Metodología diagnóstica

Varias pruebas de diagnóstico por la imagen pueden detectar isquemia después del ejercicio o el estrés farmacológico:

  • ECG

  • Imágenes de perfusión por radionúclidos

  • Ecocardiografía

Siempre se solicita un ECG junto con las pruebas de estrés para diagnosticar la enfermedad coronaria y ayudar a definir el pronóstico. El ECG es más útil en pacientes con riesgo intermedio de enfermedad coronaria sobre la base de la edad y el sexo y que presentan un ECG normal en reposo. El diagnóstico se fundamenta en la evaluación de la respuesta del segmento ST (que representa la isquemia subendocárdica global), la respuesta de la tensión arterial y los síntomas del paciente. La sensibilidad promedio es de 67% y la especificidad promedio es de 72%. La sensibilidad y la especificidad son menores en las mujeres dado que la incidencia de enfermedad coronaria es menor en las mujeres jóvenes y de edad mediana. El pronóstico empeora con la profundidad del desnivel del segmento ST.

Los estudios de diagnóstico por la imagen que evalúan la perfusión miocárdica con radionúclidos (ver Gammagrafía : Perfusión miocárdica) son más sensibles (entre 85 y 90%) y específicos (70 a 80%) que la prueba de estrés con ECG; la combinación de los hallazgos de las dos pruebas aumenta la sensibilidad para diagnosticar enfermedad coronaria. Las imágenes de la perfusión miocárdica son útiles en particular para los pacientes con alteraciones basales en el ECG que pueden interferir sobre la interpretación de los cambios en el ECG durante la prueba de estrés (p. ej., bloqueo de una rama del fascículo de His, pacientes con marcapasos que funcionan con frecuencia fija, consumo de digital). También resulta beneficiosa en grupos de pacientes con probabilidad elevada de obtener resultados falsos positivos en el ECG durante el ejercicio (p. ej., mujeres premenopáusicas, pacientes con prolapso de la válvula mitral). Esta prueba puede contribuir a la determinación de la importancia funcional de la estenosis de la arteria coronaria, identificada con angiografía, cuando los cirujanos seleccionan las lesiones que se someterán a revascularización o a dilatación por angioplastia coronaria transluminal por vía percutánea.

La ecocardiografía se pide cuando se necesita información adicional además de la perfusión. La ecocardiografía detecta alteraciones del movimiento de la pared que reflejan una isquemia regional y, con técnicas de Doppler, ayuda a evaluar las enfermedades valvulares que pueden contribuir o ser secundarias a isquemia o a enfermedades valvulares no relacionadas con isquemia pero que merecen un examen concomitante (ver Ecocardiografía). El ecocardiograma se obtiene en general inmediatamente antes y después de la prueba de ejercicio en cinta o durante la infusión de dobutamina. El ecocardiógrafo es un aparato relativamente portátil, no emplea radiación ionizante, el tiempo de adquisión de la prueba es rápido y la realización de las pruebas no es costosa, pero las pruebas son difíciles de realizar en pacientes obesos y con EPOC o hiperinsuflación pulmonar. En manos expertas, la ecocardiografía de estrés presenta un valor predictivo similar al de la perfusión miocárdica con radionúclidos bajo estrés.

La ventriculografía isotópica se solicita ocasionalmente bajo estrés de ejercicio en lugar de la ecocardiografía para evaluar la fracción de eyección durante el ejercicio, que se considera el mejor indicador del pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria. En condiciones normales, la fracción de eyección es 5 puntos porcentuales mayor durante el ejercicio que en reposo. La disfunción ventricular (p. ej., secundaria a cardiopatía valvular, miocardiopatía o enfermedad coronaria) puede disminuir la fracción de eyección durante el ejercicio por debajo del valor basal o impedir su ascenso. En pacientes con enfermedad coronaria, la tasa de supervivencia a los 8 años es del 80% cuando la fracción de eyección durante el ejercicio oscila entre 40 y 49%, del 75% cuando la fracción de eyección durante el ejercicio oscila entre 30 y 39% y de 40% cuando este valor es < 30%.

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