El dolor en las extremidades puede afectar la totalidad o parte de un miembro (para el dolor articular, véase Dolor en y alrededor de una articulación individual y Dolor en múltiples articulaciones). El dolor puede ser constante o intermitente, y sin relación con el movimiento o precipitado por el mismo. Los síntomas y signos acompañantes sugieren a menudo un origen.
Etiología del dolor en los miembros
Las causas más comunes de dolor en un miembro también se evidencian rápidamente mientras se obtiene la anamnesis.
Lesiones musculoesqueléticas y uso excesivo
En este apartado se analiza el dolor extraarticular del miembro no relacionado con lesión o esfuerzo. El dolor que solo afecta una articulación o múltiples articulaciones se analizará en otro apartado.
Hay muchas causas (véase tabla Algunas causas de dolor no traumático enlos miembros), pero las más comunes son las siguientes:
Radiculopatía
Causas poco frecuentes pero graves que requieren un diagnóstico y tratamiento inmediatos, tales como
Infecciones de los tejidos blandos profundos
Isquemia coronaria aguda (que se manifiesta sólo con dolor referido al brazo)
Evaluación del dolor en los miembros
Es importante excluir la oclusión arterial aguda.
Anamnesis
Entre los antecedentes de la enfermedad actual se deben investigar la duración, la intensidad, la localización, la calidad y el patrón temporal del dolor. Deben tenerse en cuenta las lesiones recientes, el uso excesivo y/o inusual, y los factores que empeoran (p. ej., movimiento de los miembros, caminar) y alivian el dolor (p. ej., descanso, ciertas posiciones). Cualquier síntoma neurológico asociado (p. ej., entumecimiento, parestesias) debe ser identificado.
Revisión de sistemas en busca de síntomas de posibles causas, incluyendo dolor de espalda o cuello (radiculopatía), fiebre (infecciones, como la osteomielitis, celulitis o infección profunda de partes blandas), disnea (trombosis venosa profunda con embolia pulmonar, infarto de miocardio) y dolor en el pecho o sudoración (isquemia de miocardio).
En los antecedentes médicos se deben identificar los factores de riesgo conocidos, como el cáncer (tumores óseos metastásicos); trastornos o drogas con compromiso inmunológico (infecciones); estados de hipercoagulabilidad (trombosis venosa profunda); diabetes, enfermedad vascular periférica, hipercolesterolemia y/o hipertensión (isquemia aguda o crónica); artrosis o AR (radiculopatía); y lesión previa (síndrome de dolor regional complejo). Los antecedentes familiares y sociales deben incluir la historia familiar de enfermedad vascular temprana y el tabaquismo (isquemia de miembros o isquemia de miocardio) y el uso de drogas ilícitas por vía parenteral (infecciones).
Examen físico
Control de signos vitales para buscar fiebre (sugestiva de infección) y taquicardia y/o taquipnea (compatibles con trombosis venosa profunda con embolia pulmonar, infarto de miocardio e infección con sepsis).
En el miembro doloroso se inspecciona color, edema y cualquier cambio en la piel o los pelos, y se palpan los pulsos, la temperatura, la sensibilidad y la presencia de crepitación (sensación sutil de crujido que indica gas en los tejidos blandos). Se comparan la fuerza, sensibilidad y reflejos tendinosos profundos entre los lados afectados y no afectados. Se mide la presión arterial sistólica en el tobillo del miembro afectado y se compara con la sistólica de un brazo; la relación entre las dos es el índice tobillo-brazo.
Signos de alarma
Dolor intenso y repentino
Signos de isquemia aguda de las miembros (p. ej., frialdad, palidez, deficiencia de pulso, relleno capilar retardado)
Disnea, dolor torácico y/o sudoración
Signos de toxicidad sistémica (p. ej., delirio, taquicardia, shock, palidez)
Crepitación, tensión, secreción fétida, ampollas, necrosis
Factores de riesgo para trombosis Vvenosa profunda
Déficits neurológicos
Interpretación de los hallazgos
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Puede ser útil categorizar a los pacientes por la agudeza de los síntomas y luego reducir aún más el diagnóstico diferencial basado en la presencia o ausencia de hallazgos de
Isquemia
Inflamación
Alteraciones neurológicas
El dolor intenso y repentino sugiere isquemia aguda o radiculopatía aguda (p. ej., debido a una hernia de disco súbita). La isquemia aguda causa dolor generalizado en los miembros y se manifiesta con pulso débil o ausente, relleno capilar tardío (≥ 2 segundos o, con síntomas unilaterales, más que el lado opuesto), frialdad y palidez; el índice tobillo-brazo en general es < 0,3. Tales signos vasculares están ausentes cuando hay radiculopatía, en la cual el dolor sigue en cambio una distribución dermatómica y a menudo se acompaña de dolor de espalda o cuello y disminución de los reflejos tendinosos profundos. Sin embargo, en ambos casos, puede hallarse debilidad. La isquemia aguda debido a trombosis venosa masiva (flegmasia cerúlea dolens) suele causar edema, que no está presente en la isquemia debido a la oclusión arterial.
En el dolor subagudo (es decir, de 1 a unos pocos días de duración), el eritema y la sensibilidad aumentada, a menudo acompañados de hinchazón y/o calor, sugieren una causa inflamatoria. Si estos hallazgos son focales o circunscritos, la celulitis es probable. El edema circunferencial, generalizado, es más sugestivo de trombosis venosa profunda o, con mucha menos frecuencia, de infección tisular profunda. Los pacientes con infección profunda de los tejidos suelen aparecer en mal estado general y pueden tener ampollas, necrosis, o crepitación. Los hallazgos en la trombosis venosa profunda varían ampliamente; el edema y el calor pueden ser mínimos o estar ausentes. Hallazgos neurológicos de debilidad, parestesias y/o anormalidades sensoriales sugieren radiculopatía o plexopatía. Si los hallazgos neurológicos siguen un patrón de dermatoma, es más probable la radiculopatía.
El dolor crónico puede ser difícil de diagnosticar. Si los hallazgos neurológicos están presentes, las causas incluyen radiculopatía (distribución por dermatomas), plexopatía (distribución en plexos), neuropatía (distribución en media o en guante), y el síndrome de dolor regional complejo (distribución variable). Se debe sospechar síndrome de dolor regional complejo si hay cambios vasomotores (p. ej., palidez, manchas, cambios de temperatura), sobre todo en aquellos con lesión previa del miembro afectado. El síndrome de dolor miofascial no causa alteraciones neurovasculares y se manifiesta clásicamente con una banda muscular tensa palpable en el área dolorosa, y el dolor puede ser reproducido por la presión en un punto gatillo cercano, pero no sobre el área del dolor. En los pacientes sin hallazgos clínicos, se deben considerar el cáncer y la osteomielitis, particularmente en aquellos con factores de riesgo.
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El dolor intermitente que se presenta constantemente con un determinado grado de esfuerzo (p. ej., al caminar > 3 cuadras) y se alivia con unos minutos de descanso sugiere enfermedad arterial periférica. Estos pacientes suelen tener un índice de presión arterial tobillo-brazo ≤ 0,9; un índice ≤ 0,4 indica una enfermedad grave. Sin embargo, la rigidez arterial puede producir valores de índice tobillo-brazo falsamente negativos. Debido a que las arterias de los dedos del pie son menos susceptibles a la rigidez, el índice de presión arterial entre el dedo del pie y el brazo se puede medir en pacientes con sospecha de enfermedad arterial periférica y en quienes las arterias del tobillo probablemente no sean compresibles (p. ej., con diabetes avanzada o personas mayores). Los pacientes con síntomas que se desencadenan con los esfuerzos y un índice de presión arterial tobillo-brazo normal o limítrofe (> 0,9 pero < 1,40) deben someterse a una medición repetida del índice de presión arterial tobillo-brazo después de hacer ejercicio en una cinta caminadora. Los pacientes con enfermedad arterial periférica pueden tener cambios crónicos en la piel (p. ej., atrofia, pérdida de cabello, color pálido, ulceración).
Estudios complementarios
La celulitis, el dolor miofascial, la polineuropatía dolorosa, y el síndrome de dolor regional complejo a menudo se pueden diagnosticar clínicamente. Habitualmente es necesario efectuar estudios (véase tabla Algunas Causas de Dolor No Traumático de los Miembros) para otras posibles causas de dolor.
Tratamiento del dolor en los miembros
El tratamiento primario está dirigido a la causa. Los analgésicos pueden ayudar a aliviar el dolor.
Conceptos clave
En pacientes con dolor intenso y repentino debe considerarse la isquemia aguda de los miembros inferiores.
La presencia o ausencia de hallazgos de isquemia, inflamación y alteraciones neurológicas más la forma aguda de comienzo pueden ayudar a limitar los diagnósticos diferenciales.
