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Dermatitis de contacto

Por Karen McKoy, MD, MPH, Assistant Clinical Professor, Dermatology;Senior Staff, Harvard Medical School;Lahey Clinic Dermatology

Información:
para pacientes

La dermatitis de contacto (DC) es una inflamación aguda de la piel causada por agentes irritantes y alérgenos. El síntoma principal es el prurito. Los cambios cutáneos varían entre el eritema y la formación de ampollas y ulceración, a menudo en las manos o cerca de ellas, pero puede ocurrir en cualquier superficie expuesta de la piel. El diagnóstico se realiza con los antecedentes de exposición a un agente cuasal, el examen físico y, en ocasiones, la prueba de parche cutánea. El tratamiento incluye antipruriginosos, corticoides tópicos y evitación de las causas.

Fisiopatología

La DC es causada por agentes irritantes o alérgenos.

Dermatitis de contacto irritativa (DCI)

La DCI supone el 80% de todos los casos de DC. Es una reacción inflamatoria inespecífica a sustancias que toman contacto con la piel; el sistema inmunitario no participa en esta respuesta. Hay muchas sustancias implicadas, entre ellas:

  • Químicos (p. ej., ácidos, álcalis, solventes, sales metálicas)

  • Jabones (abrasivos, detergentes)

  • Plantas (p. ej., flor de Pascua, pimienta)

  • Líquidos corporales (p. ej., orina, saliva)

Las características de la sustancia irritativa (p. ej., pH extremo, solubilidad en la capa lipídica de la piel), del ambiente (baja humedad, alta temperatura, elevada fricción) y del paciente (muy joven o anciano) influyen en la probabilidad de desarrollar DCI. Es más frecuente en individuos atópicos, en los cuales esta dermatitis puede iniciar una sensibilización inmunológica y, por lo tanto, una DCI alérgica.

La dermatitis fototóxica (ver Fotosensibilidad a sustancias químicas) es una variante en la cual los agentes tópicos (p. ej ., perfumes, alquitrán mineral ) o ingeridos (p. ej., psoralenos) generan radicales libres nocivos y mediadores inflamatorios sólo después de la absorción de luz ultravioleta.

Deramtitis de contacto alérgica (DCA)

La DCA es una reacción de hipersensibilidad de tipo IV mediada por células que tiene 2 fases:

  • Sensibilización a un antígeno

  • Respuesta alérgica después de la reexposición

En la fase de sensibilización, los alérgenos son capturados por las células de Langerhans (células epidérmicas dendríticas) que migran hacia los ganglios linfáticos regionales, donde procesan y presentan los antígenos a las células T. El proceso puede ser breve (6 a 10 días para agentes sensibilizadores intensos como el veneno de la hiedra) o prolongado (años para sensibilizadores débiles, como las pantallas solares, los perfumes y los glucocorticoides). Luego, las células T sensibilizadas migran hacia la epidermis y se reactivan ante cualquier reexposición al alérgeno, liberan citocinas, reclutan células inflamatorias y causan los signos y síntomas típicos de la DCA.

En la autoeccematización, las células T epidérmicas activadas por un alérgeno migran localmente o a través de la circulación y causan dermatitis en sitios muy distantes del desencadenante. No obstante, el contacto con líquido contenido en las vesículas o ampollas no puede desencadenar una reacción en otro lugar en el mismo paciente o en otra persona.

Hay varios alérgenos que pueden causar DCA (ver Causas de dermatitis de contacto alérgica), y es frecuente la sensibilización cruzada entre diferentes agentes (p. ej., entre la benzocaína y la parafenilediamina). Sensibilización cruzada significa que la exposición a una sustancia puede causar una respuesta alégica luego de la exposición a una sustancia diferente pero relacionada. Las plantas de especies de Toxicodendron (p. ej., hiedra venenosa, roble venenoso, zumaque venenoso) representan un gran porcentaje de DCA, incluidos los casos moderados y severos. El alérgeno causante es urushiol.

Causas de dermatitis de contacto alérgica

Causa

Ejemplos

Sustancias presentes en el aire

Pólenes de gramíneas, aerosoles inseticidas

Productos químicos utilizados en la fabricación de calzado o de ropa

Sobre todo, agentes que se usan en el procesado del cuero y el caucho; agentes para curtir zapatos; acelaradores del caucho y antioxidantes en guantes, zapatos, ropa interior, formaldehído para planchados duraderos

Cosméticos

Productos para depilación, esmalte de uñas, desodorantes

Tinturas

Parafenilenediamina (tintura para el cabello y para la ropa)

Perfumes

Varios compuestos

Presentes en productos de aseo personal, jabones, sustancias para perfumar el hogar

Productos industriales

Muchos compuestos, incluyendo monómeros de acrílico, compuestos epoxi, tinturas, aceleradores de caucho, formaldehído (en plásticos y adhesivos)

Ingredientes en fármacos tópicos

Antibióticos (p. ej., bacitracina, neomicina)

Antihistamínicos (p. ej., difenhidramina)

Anestésicos (p. ej., benzocaína)

Antisépticos (p. ej., timerosal, hexaclorofeno)

Estabilizadores (p. ej., etilenediamina y derivados)

Látex

Guantes de látex, preservativos, catéteres, balones

Compuestos metálicos

Cromados

Cobalto

Mercurio

Níquel

Exposiciones ocupacionales

Efectos personales (p. ej., hebillas de cintos, relojes pulsera, joyas)

Plantas

Hiedra venenosa, roble y zumaque; gramíneas, cáscara de anacardos, cáscara del mango

Las variantes de la DCA incluyen la DC fotoalérgica y la DC inducida sistémicamente. En la DC fotoalérgica (ver Fotosensibilidad a sustancias químicas), una sustancia se convierte en sensibilizante sólo después de que sufre un cambio estructural debido a la luz ultravioleta. Las causas típicas son las lociones para después de afeitar, filtros solares y sulfamidas tópicas. Las reacciones pueden extenderse hacia áreas no expuestas de la piel. En la DC inducida sistémicamente, la ingestión de un alérgeno después de una sensiblización tópica causa una dermatitis difusa (p. ej., la difenhidramina oral después de la sensibilización con difenhidramina tópica).

Signos y síntomas

DCI

La DCI es más dolorosa que pruriginosa. Los signos varían entre un eritema leve a hemorragia, costras, erosión, pústulas, ampollas y edema.

DCA

En la DCA, el síntoma principal es el priruto intenso; el dolor suele ser causado por la excoriación o infección. Los cambios cutáneos varían entre el eritema transitorio hasta la formación de vesículas y edema grave con ampollas o ulceración. Los cambios pueden ocurrir con un patrón, combinación o distribución que sugieren la exposición a una sustancia específica, como la aparición de lesiones lineares en un brazo o una pierna (p. ej., por frotarse contra una hiedra venenosa) o edema circunferencial (p. ej., en una muñeca o en la cintura). Las vetas lineales casi siempre indican un alérgeno o irritante externo. Puede estar afectada cualquier superficie, pero las manos son el lugar más frecuente debido a la manipulación de algunos potenciales alérgenos. Si la exposición es aérea (p. ej., perfumes en aerosol), las áreas no protegidas por la ropa son las que se ven afectadas con mayor frecuencia. La dermatitis suele limitarse al sitio de contacto, aunque más tarde puede extenderse debido al rascado y la autoeccematización. En la DCA inducida sistémicamente, los cambios cutáneos pueden presentarse en todo el cuerpo. La erupción comienza generalmente entre 24 y 48 hs después de la exposición al alérgeno.

Perlas y errores

  • La forma o patrón de la lesión (las vetas lineales casi siempre indican un alérgeno o irritante externo) pueden ayudar a diferenciar la dermatitis de contacto de otras formas de dermatitis.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • En ocasiones, pruebas del parche cutáneo

La DC puede diagnosticarse por cambios cutáneos y antecedentes de exposición. Es necesario considerar la profesión del paciente, sus pasatiempos, tareas que realiza en su casa, vacaciones, ropas que usa, fármacos tópicos, cosméticos y las actividades de su cónyuge. La "prueba de provocación", en la cual se aplica el agente sospechoso lejos de la zona original de la dermatitis, en general en la superficie flexora del antebrazo, suele utilizarse cuando las sustancias son perfumes, champús u otros productos caseros.

La prueba del parche está indicada cuando se sospecha DCA y no responde al tratamiento. En esta prueba, se aplican alérgenos en la parte superior de la espalda con parches adhesivos que contienen cantidades muy pequeñas de alérgenos o superficies de plástico que contienen alérgenos atrapados en una cinta porosa. Las pruebas con parches epicutáneos de capa fina de uso rápido incluyen dos bandas adhesivas que pueden ser aplicadas e interpretadas por cualquier profesional sanitario. La piel debajo de los parches se evalúa a las 48 y 96 horas después de la aplicación. Los resultados falsos positivos se producen cuando las concentraciones provocan una reacción irritativa más que alérgica, la reacción a un antígeno desencadena una respuesta inespecífica a otros o existen reacciones cruzadas entre antígenos. Los resultados falsos negativos ocurren cuando los parches de alérgenos no incluyen al antígeno responsable. El diagnóstico definitivo requiere un antecedente de exposición al agente que se prueba en la zona original de la dermatitis.

Alérgenos comunes utilizados en la prueba del parche

Agente

Fuentes

Bálsamo del Perú (Myroxylon)

Agente saborizante para bebidas y tabaco, se usa también como sustancia fijadora y fragancia en perfumes; también aparece en varios fármacos tópicos, productos dentales y otros

Principales alérgenos: ésteres de ácido cinámico y benzoico, vainilla

Reacciones cruzadas con colofonia y bálsamo de Tolu, cinamatos, benzoatos y tintura de benzoína

Probablemente, algo de fototoxicidad

Mezcla de caucho negro

En el caucho

Reacción cruzada con tinturas para el cabello

Mezcla de Caine

Contiene 3 anestésicos tópicos: benzocaína, hidrocloruro de dibucaína e hidrocloruro de tetracaína

Suele utilizarse en odontología, aunque también se halla en preparados tópicos para disminuir el prurito y el dolor, se usa mucho en preparados para las hemorroides y en jarabes contra la tos

Mezcla de Carba

Se usa como un acelerador del caucho, en guantes de látex, vinilos y algunos pesticidas

Cl + Me- isotiazolinona y metilisotiazolinona

Presentes en productos cosméticos y para el cuidado de la piel; algunos fármacos, productos de limpieza para el hogar y algunos líquidos industriales

Dicloruro de cobalto

Presente en algunas pinturas, cemento, metales y objetos metalizados

Presenta coactividad con el níquel (no es una reacción de sensibilidad cruzada)

Colofonia (resina)

Usada para los instrumentos de cuerda (los violinistas son especialmente propensos a la alergia a la colofonia), los jugadores de béisbol y de bolos

Derivada de varias especies de coníferas

Presente en cosméticos, adhesivos, lacas, barnices, papeles y otros productos industriales

Resina epoxi

Epoxi de bajo peso molecular (340) con base de bifenol A y epiclorohidrina

Actúa como sensibilizante sólo cuando no está curada o lo está en forma parcial

Etilenediamina

Se utiliza como emulsionante y estabilizador en algunos fármacos tópicos, gotas oftálmicas, algunos solventes industriales y agentes curadores para plásticos y anticorrosivos

Formaldehído y liberadores de formaldehído

Liberado por el cuaternio 15, un agente germicida y, en ocasiones, por la imidazolidinil urea

Se usa mucho en la fabricación de plásticos, resinas para ropas, gomas y adhesivos

Mezcla de fragrancias

Puede contener alcohol alfa amil cinámico, aldehído cinámico, alcohol cinámico, musgo de roble absoluto, hidroxicitronela, eugenol, isoeugenol, geraniol, citral, citronelol, dicumarínicos, farsenol, hexil cinamal, hidroxiisohexil-3-ciclohexeno, y carboxaldehído

Presente en muchos productos para el aseo personal, jabones, lociones para después de afeitar, shampoo y productos perfumados para la limpieza del hogar y en muchos productos industriales (p. ej., líquidos corrosivos)

Mercaptobenzotiazol

Presente en el caucho, adhesivos y refrigerantes

Mezcla de mercapto

Presente en el caucho, pegamentos, refrigerantes y otros productos industriales

Sulfato de neomicina

Presente en antibióticos tópicos, pomadas para primeros auxilios, gotas óticas y nasales; la reacción de la prueba del parche puede ser tardía (4 o 5 días), por lo que se recomienda leer los resultados a los 7 días siempre que sea posible

Sulfato de níquel

Presente en joyas, dentaduras postizas, máquinas de afeitar, marcos de anteojos, cubiertos de mesa y alimentos (p. ej., alimentos enlatados, alimentos cocinados en utensilios de níquel, arenque, ostras, espárragos, arvejas, champiñones, cebollas)

Mezcla de parabeno

Cinco parabenos: metil, etil, propil, butil y bencil parahidroxibenzoatos, que son las sustancias conservantes más utilizadas en todo el mundo y aparecen en muchas cremas y cosméticos y en alguos aceites, grasas y adhesivos industriales

Dicromato de potasio

Presente en el cemento (en cantidades mínimas), en soluciones con tanino para el tratamiento del cuero y en fósforos de seguridad

Utilizado en fotografía, soluciones para galvanoplastia, muchos anticorrosivos, pinturas, adhesivos, pigmentos y algunos detergentes

p-fenilenediamina (PPD)

Presente en tinturas para el cabello, algunas tintas, artículos para fotografía y tinturas textiles

Resina de p-tert butilfenol formaldehído

Resina formada por la condensación entre el p-tert-butilfenol y el formaldehído

Presente en terminaciones de cuero (sobre todo en zapatos), papeles, telas, muebles y algunos adhesivos

Cuaternio

Sustancia conservante común, presente en los cosméticos y en algunos productos de limpieza para el hogar y ceras

Mezcla de quinolonas

Contiene clioquinol y clorquinaldol

Presente en antimicrobianos en varias cremas y ungüentos de venta bajo receta, vendajes y productos veterinarios

Timerosal

Sustancia conservante en soluciones para lentes de contacto, algunos cosméticos, gotas nasales y oftálmicas e inyectables

A menudo, no se identifica la fuente

Mezcla de tiuramo

Alérgeno común, presente en el caucho

También en adhesivos, algunos pesticidas y fármacos (p. ej., disulfiram)

Pronóstico

La resolución puede demorar hasta 3 semanas. La reactividad suele durar toda la vida. Los pacientes con DC fotoalérgica pueden tener brotes durante años cuando se exponen a la luz solar (fotorreacción persistente).

Tratamiento

  • Evitar los agentes nocivos

  • Medidas sintomáticas (p. ej., compresas frías, apósitos y antihistamínicos)

  • Corticoides (casi siempre tópicos, aunque pueden administrarse por vía oral)

La DC se previene evitando el agente desencadenante; los pacientes con DC fotosensible deben evitar la exposición a la luz solar.

El tratamiento tópico incluye compresas frías (con solución fisiológica o solución de Burow) y corticoides; los pacientes con DCA leve a moderada reciben corticoides tópicos de mediana potencia (p. ej., pomada de triamcinolona al 0,1% o crema con valerato de betametasona al 0,1%). Los corticoides orales (p. ej., prednisona 60 mg 1 vez al día durante 7 a 14 días) pueden utilizarse en los casos de enfermedad extensa o ampollar. Los antihistamínicos sistémicos (p. ej., hidroxicina, difenhidramina) ayudan a aliviar el prurito; los antihistamínicos con baja potencia anticolinérgica, como los bloqueantes HH1 con poco efecto sedante, no son tan eficaces. El cambio alternado de compresas húmedas y secas puede ayudar a secar las ampollas, la piel y promueven la curación rápida.

Conceptos clave

  • La dermatitis de contacto (CD) puede ser causada por sustancias irritantes (p. ej., plantas, jabones, productos químicos, líquidos corporales, que comprende 80% de los casos) o alérgenos (que comprende 20% de los casos).

  • Los síntomas pueden incluir dolor (en dermatitis de contacto irritante) o prurito (para la dermatitis alérgica de contacto).

  • El diagnóstico es clínico.

  • Se debe hacer la prueba del parche cuando se sospecha DCA y el tratamiento no fue efectivo.

  • Los tratamientos incluyen compresas frías, corticoides tópicos y antihistamínicos sistémicos si es necesario para el prurito.

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