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Celulitis

Por A. Damian Dhar, MD, JD, Physician, North Atlanta Dermatology

Información:
para pacientes

La celulitis es una infección bacteriana aguda de la piel y el tejido subcutáneo causada, la mayoría de las veces, por estreptococos o estafilococos. Los signos y síntomas son dolor, eritema que se extiende rápidamente, y edema; puede haber fiebre y adenomegalias. El diagnóstico es clínico; en ocasiones son útiles los cultivos, aunque la espera de los resultados no debe demorar el comienzo del tratamiento empírico. El tratamiento se realiza con antibióticos. El pronóstico es excelente con el tratamiento indicado a tiempo.

Etiología

  • Streptococcus pyogenes

  • Staphylococcus aureus

La celulitis es causada casi siempre por estreptococos β-hemolíticos del grupo A (p. ej., Streptococcus pyogenes) o Staphylococcus aureus. Los estreptococos causan una infección difusa que se extiende rápidamente debido a la acción de las enzimas producidas por las bacterias (estreptocinasa, DNasa, hialuronidasa), que degradan los componentes celulares que, de otra manera, contendrían y focalizarían la inflamación. La celulitis estafilocócica suele ser más localizada y suele aparecer en heridas abiertas o en abscesos cutáneos.

Recientemente, se observó un aumento de la frecuencia del S. aureus meticilino resistente (MRSA) en la comunidad ([CA-MRSA], MRSA asociado con la comunidad). Históricamente, el MRSA era casi exclusivo de los pacientes expuestos a la bacteria en el hospital o en los centros de cuidado. Hoy en día, debe considerarse la posibilidad de una infección por MRSA en los pacientes con celulitis adquirida en la comunidad, sobre todo en aquellos con celulitis recurrente o que no responde al tratamiento con un solo fármaco.

Otras causas menos frecuentes son los estreptococos del grupo B (p. ej.,S. agalactiae) en pacientes mayores con diabetes, bacilos gramnegativos (p. ej., Haemophilus influenzae) en niños; y Pseudomonas aeruginosa en pacientes con diabetes o neutropenia, personas que acuden a balnearios o saunas y pacientes hospitalizados. Las picaduras de animales pueden causar celulitis; Pasteurella multocida es la causa en las mordeduras de gatos y especies de Capnocytophaga, en la de perros. Lsa lesiones por inmersión en agua dulce pueden producir una celulitis causada por Aeromonas hydrophila, y en agua salada tibia por Vibrio vulnificus.

Los pacientes inmunocomprometidos pueden infectarse por microorganismos oportunistas, incluyendo bacterias gramnegativas (como Proteus,Serratia,Enterobacter, o Citrobacter), bacterias anaerobias, y especies de Helicobacter y Fusarium. Rara vez las micobacterias pueden causar celulitis.

Los factores de riesgo incluyen anomalías de la piel (p. ej., traumatismos, ulceración, infección micótica, otras alteraciones de la barrera cutánea debidas a enfermedades cutáneas subyacentes), que son comunes en pacientes con insuficiencia venosa crónica o linfedema. Las cicatrices por eliminación de la vena safena por cirugía cardíaca o vascular son sitios frecuentes de celulitis recurrente, sobre todo si coexiste con una tiña del pie. A menudo no se observa una enfermedad predisponente o un sitio de entrada.

Signos y síntomas

La infección es más frecuente en los miembros inferiores. La celulitis suele ser unilateral; la dermatitis por estasis es bastante similar a la celulitis, aunque suele ser bilateral. Los hallazgos más importantes son eritema y dolor locales, a menudo con linfangitis y linfadenopatías regionales. La piel está roja, caliente y edematosa, con frecuencia la superficie cutánea tiene el aspecto de piel de naranja. Los bordes suelen ser difusos, excepto en las erisipelas (un tipo de celulitis con bordes bien definidos—ver Erisipela). Las petequias son frecuentes; es raro observar grandes áreas de equimosis. Pueden observarse vesículas y ampollas que se rompen, en ocasiones con necrosis de la piel comprometida. La celulitis puede parecerse mucho a la trombosis venosa profunda, pero a menudo pueden diferenciarse por uno o más signos (véase Diferencias entre celulitis y trombosis venosa profunda). La fiebre, temblores, taquicardia, cefalea, hipotensión y delirio pueden preceder varias horas a las manifestaciones cutáneas, aunque muchos pacientes no presentan signos de enfermedad. La leucocitosis es común. La celulitis con rápida propagación de la infección, aumento del dolor, hipotensión, delirio, o descamación de la piel, en particular con ampollas y fiebre, sugiere infección potencialmente mortal.

Diferencias entre celulitis y trombosis venosa profunda

Signo

Celulitis

Trombosis venosa profunda

Temperatura de la piel

Caliente

Normal o fría

Color de la piel

Roja

Normal o cianótica

Superficie cutánea

Piel de naranja

Suave

Linfangitis y linfadenopatías regionales

Frecuente

Inexistente

Diagnóstico

  • Examen físico

  • Hemocultivos y, en ocasiones, cultivos de tejidos en pacientes inmunocomprometidos

El diagnóstico se basa en el examen físico. Los cultivos de piel y de lesiones (cuando existen) no suelen estar indicados, debido a que rara vez se identifica el microorganismo causal. Los hemocultivos son útiles en los pacientes inmunocomprometidos para detectar o excluir bacteriemia. El cultivo del tejido comprometido puede ser necesario en pacientes inmunocomprometidos que no responden al tratamiento empírico o si no es posible aislar el microorganismo en el hemocultivo. Se debe descartar un absceso en base a los hallazgos clínicos.

Prognóstico

La mayoría de los cuadros de celulitis resuelven rápidamente con tratamiento antibiótico. En ocasiones, se forman abscesos locales, que requieren incisión y drenaje. Las complicaciones, raras pero graves, incluyen infección subcutánea grave necrosante (ver Infección subcutánea necrosante) y bacteriemia con focos metastásicos de infección.

Las recurrencias en la misma área son frecuentes y en ocasiones pueden causar graves daños a los vasos linfáticos, obstrucción linfática crónica y linfedema.

Tratamiento

  • Antibióticos

El tratamiento es con antibióticos. Cuando se conoce la prevalencia de patógenos locales en la piel, el tratamiento empírico debe ser dirigido contra los más prevalentes. Para la mayoría de los pacientes, se utiliza el tratamiento empírico eficaz contra estreptococos del grupo A y S. aureus. El tratamiento oral adecuado suele ser con dicloxacilina 250 mg o cefalexina 500 mg 4 veces al día para las infecciones leves. La levofloxacina 500 mg vía oral 1 vez al día o moxifloxacina 400 mg vía oral 1 vez al día son eficaces en los pacientes que probablemente no adhieran a regímenes con muchas dosis diarias; sin embargo, las bacterias resistentes a fluoroquinolonas son cada vez más prevalentes. En los pacientes alérgicos a la penicilina, son alternativas 300 a 450 mg de clindamicina oral tres veces al día o un macrólido (claritromicina oral de 250 a 500 mg dos veces por día o azitromicina oral 500 mg el primer día, luego 250 mg una vez por día) .

No suele recomendarse el tratamiento empírico inicial contra MRSA a menos que el riesgo sea alto (p. ej., contacto con un caso confirmado o brote epidémico; prevalencia local de > 10 o 15% confirmada con cultivo). En los casos de alto riesgo, se puede hacer tratamiento empírico ambulatorio con trimetoprima/sulfametoxazol de doble potencia (160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol) por vía oral dos veces por día, clindamicina 300 a 450 mg tres veces al día, o doxiciclina 100 mg dos veces por día.

Para infecciones más graves, los pacientes son hospitalizados y se les da oxacilina o nafcilina 1 g IV cada 6 hs, o una cefalosporina (p. ej., cefazolina 1 g IV cada 8 hs). Para los pacientes alérgicos a la penicilina o en quienes se sospecha o se confirma infección por MRSA, el fármaco de elección es la vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 hs (Ver también Resistencia a antibióticos). La linezolida es otra opción, en general para el tratamiento del MRSA muy resistente, en dosis de 600 mg IV cada 12 hs durante 10 a 14 días. Se puede utilizar daptomicina 4 a 6 mg/kg IV una vez/día. La teicoplanina tiene un mecanismo de acción similar al de la vancomicina. Suele utilizarse fuera de los Estados Unidos para el tratamiento de las infecciones por MRSA; la dosis habitual es de 6 mg/kg IV cada 12 h en 2 dosis, seguidas de 6 mg/kg (o 3 mg/kg) IV o IM 1 vez al día. La inmovilización y la elevación del área afectada ayudan a disminuir el edema; los apósitos fríos y húmedos alivian el malestar local.

En los pacientes con neutropenia, el tratamiento de la celulitis requiere antibióticos antiseudomónicos (p. ej., tobramicina 1,5 mg/kg IV cada 8 h y piperacilina 3 g IV cada 4 h) a la espera de los resultados del hemocultivo.

Un paciente con celulitis leve causada por mordeduras de mamíferos puede ser tratado en forma ambulatoria con amoxicilina/ácido clavulánico (si es alérgico a la penicilina, con una fluoroquinolona más clindamicina o trimetoprima/ sulfametoxazol).

La celulitis que se desarrolla después de la exposición al agua salobre o salada debe tratarse con doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces por día y ceftazidima o una fluoroquinolona. La celulitis causada por la exposición al agua dulce debe ser tratada con ceftazidima, cefepima, o una fluoroquinolona. Los posibles organismos infectantes son similares en agua salobre y dulce (p. ej., especies de Vibrio, especies de Aeromonas, especies de Shewanella, Erysipelothrix rhusiopathiae,Mycobacterium marinum,Streptococcus iniae).

La celulitis recurrente de la pierna se previene con el tratamiento concomitante de la tiña del pie, que suele eliminiar la fuente de bacterias que residen en el tejido inflamado y macerado. En caso de que este tratamiento no sea eficaz o no esté indicado, puede prevenirse la cleulitis recurrente con penicilina benzatínica en dosis de 1,2 millones de unidades IM 1 vez al mes o penicilina V o eritromicina 250 mg vía oral 4 veces al día durante 1 semana por mes. Si estos regímenes no dan buenos resultados, se requiere el cultivo del tejido afectado.

Conceptos clave

  • Los patógenos más comunes que causan la celulitis son S. pyogenes y S. aureus.

  • Se debe considerar MRSA si hay un brote conocido o si la prevalencia local es alta.

  • La celulitis de la pierna se diferencia de la trombosis venosa profunda por la presencia de calor, enrojecimiento, piel de naranja, y adenopatías.

  • No se debe hacer cultivo de piel o de las heridas; sin embargo, en casos de infección grave o complicada, se debe hacer hemocultivos y posible cultivo de tejido.

  • El tratamiento antibiótico debe dirigirse a los patógenos más probables.

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