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Principios del tratamiento dermatológico tópico

Por Karen McKoy, MD, MPH, Assistant Clinical Professor, Dermatology;Senior Staff, Harvard Medical School;Lahey Clinic Dermatology

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para pacientes

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Los tratamientos dermatológicos tópicos incluyen:

  • Agentes limpiadores

  • Apósitos absorbentes (p. ej., parches hidrocoloides o polvo) y polvos superabsorbentes

  • Agentes antiinfecciosos

  • Agentes antiinflamatorios

  • Astringentes (productos desecantes que precipitan proteínas y retraen y contraen la piel)

  • Emolientes (hidratan y suavizan la piel)

  • Queratolíticos (agentes que suavizan, desprenden y facilitan la exfoliación de las células escamosas de la epidermis)

Excipientes

Los tratamientos tópicos pueden administrarse en distintos excipientes, incluyendo

  • Polvos

  • Líquidos

  • Combinaciones de líquidos y aceite

El excipiente influye en la eficacia del tratamiento y puede, por sí mismo, provocar efectos adversos (p. ej., dermatitis de contacto o irritante). En general, las preparaciones acuosas y a base de alcohol son deshidratantes porque el líquido se evapora y se utilizan en procesos inflamatorios agudos. Los polvos también son deshidratantes. Las preparaciones con base oleosa son hidratantes y se prefieren para los cuadros de inflamación crónica. La selección del excipiente depende de la ubicación de la aplicación, de efectos cosméticos y de la conveniencia.

Polvos

Los polvos inertes pueden sen mezclados con agentes activos (p. ej., antifúngicos) para ser utilizados con fines terapéuticos. Se indican para las lesiones en áreas húmedas o intertriginosas.

Líquidos

Los excipientes líquidos incluyen:

  • Jabones líquidos y champús

  • Espumas

  • Soluciones

  • Lociones

  • Geles

Los jabones y champús se utilizan cuando el tratamiento debe ser aplicado sobre áreas extensas, como en el caso de dermatitis de contacto extensas o dermatitis atópicas.

Las espumas son preparaciones en aerosol a base de alcohol o emolientes. Estas tienden a absorberse rápidamente, más aún en áreas del cuerpo con vello.

Las soluciones son ingredientes disueltos en un solvente, por lo general alcohol etílico, propilenglicol, polietilenglicol o agua. Las soluciones son sencillas de aplicar (sobre todo en el cuero cabelludo para procesos como seborrea o psoriasis), aunque tienden a ser desecantes. Dos soluciones que se utilizan habitualmente son las de Burow y la Domeboro.

Las lociones son emulsiones con base acuosa. Se aplican fácilmente sobre la piel con vello; enfrían y secan las lesiones inflamatorias y exudativas agudas, como las dermatitis de contacto y las tiñas de los pies y la ingle.

Los geles son sustancias suspendidas en un disolvente y englobadas en polímeros. Suelen ser más eficaces para la liberación controlada de fármacos tópicos. Se utilizan con frecuencia en el acné, la rosácea y la psoriasis del cuero cabelludo.

Combinación de excipientes

Las combinaciones incluyen:

  • Cremas

  • Pomadas o ungüentos

La combinación de excipientes suele contener aceite y agua, aunque también pueden tener propilenglicol o polietilenglicol.

Las cremas son emulsiones semisólidas de aceite y agua. Se emplean para hidratar y enfriar las lesiones y cuando existen exudados. Las cremas desaparecen cuando se las frota sobre la piel.

Las pomadas o ungüentos tienen base oleosa (p. ej., vaselina) con poco o nulo contenido de agua. Las pomadas son lubricantes óptimos e incrementan la penetración de los fármacos debido a su naturaleza oclusiva; una concentración dada de un fármaco es típicamente más potente si se presenta en forma de pomada. Se prefieren en lesiones liquenificadas y en aquellas con costras gruesas o descamaciones importantes, incluyendo la psoriasis y el liquen simple crónico. Las pomadas son menos irritantes que las cremas para las erosiones o las úlceras. Por lo general se aplican mejor después del baño o de humedecer la piel con agua.

Vendajes

Los vendajes protegen lesiones abiertas, facilitan la curación, incrementan la absorción de los fármacos y evitan el contacto con la ropa del paciente.

Vendajes no oclusivos

Los más frecuentes son los vendajes de gasa. Permiten que la entrada de aire sobre la herida sea máxima, lo que a menudo suele ser beneficioso para la curación y posibilita que la lesión se seque. Los vendajes no oclusivos humedecidos con soluciones, en general con solución salina, se utilizan para la limpieza y desbridamiento de lesiones costrosas o engrosadas. Los apósitos se colocan húmedos y se retiran después de que la solución se haya evaporado (vendajes de húmedo a seco); los materiales procedentes de la piel se adhieren entonces al vendaje.

Vendajes oclusivos

Los vendajes oclusivos aumentan la absorción y la eficacia de los tratamiento tópicos. La mayoría son películas transparentes como el polietileno (plástico de uso doméstico para envolver) o vendajes flexibles, transparentes y semipermeables. Los vendajes con hidrocoloides puede ser aplicados en pacientes con úlceras cutáneas cubriéndolos con una gasa. La gelatina de óxido de cinc (la pasta de Unna) es un vendaje oclusivo eficaz para aquellos con dermatitis y úlceras por estasis. Las cintas de plástico impregnadas con flurandrenolida, un corticoide, pueden utilizarse para las lesiones aisladas o recalcitrantes.

En ocasiones se colocan vendajes oclusivos sobre la aplicación de corticoides tópicos para aumentar la absorción para el tratamiento de la psoriasis, la dermatitis atópica, las lesiones cutáneas debidas a lupus eritematoso sistémico, dermatitis crónica de las manos y otros trastornos. Los corticoides pueden absorberse por vía sistémica, lo que puede causar supresión suprarrenal. Los efectos adversos locales de los corticosteroides tópicos incluyen

  • Desarrollo de miliaria

  • Atrofia cutánea

  • Estrías

  • Infecciones bacterianas o fúngicas

  • Erupciones acneiformes

Otros vendajes oclusivos se utilizan para proteger y ayudar en la cicatrización de heridas abiertas, como es el caso de las quemaduras (ver Quemaduras).

Clasificación e indicaciones

Las grupos más importantes de agentes tópicos incluyen:

  • Limpiadores

  • Hidratantes

  • Desecantes

  • Antiinflamatorios

  • Antimicrobianos

  • Queratolíticos

  • Astringentes

  • Antipruriginosos

Agentes limpiadores

Los principales agentes limpiadores son jabones, detergentes y disolventes. El jabón es el más popular de todos los limpiadores, aunque también se utilizan detergentes sintéticos. Los champús para bebés suelen ser bien tolerados alrededor de los ojos y para limpiar heridas y abrasiones; son eficaces para eliminar costras y descamación en cuadros de psoriasis, eccema y otras formas de dermatitis. Sin embargo, las lesiones irritativas agudas, exudativas o supurativas se limpian de manera más cómoda con agua o solución salina.

El agua es el principal disolvente para la limpieza. Los disolventes orgánicos (p. ej., acetano, productos relacionados con la vaselina, propilenglicol) son muy desecantes, pueden ser irritantes y ocasionar dermatitis irritante o, con menos frecuencia, dermatitis alérgica de contacto. La eliminación del alquitrán endurecido o la pintura seca de la piel puede requerir el uso de pomadas que contengan vaselina como base o limpiadores comerciales sin agua.

Agentes hidratantes

Los hidratantes (emolientes) restauran el agua y la grasa de la piel y ayudan a mantener la hidratación cutánea. En general, contienen glicerina, vaselina y están disponibles en forma de lociones, cremas, pomadas o aceites para baño. Los hidratantes más potentes contienen urea al 2%, ácido láctico al 5 a 12% y ácido glicólico al 10% (se utilizan concentraciones superiores de ácido glicólico como queratinolíticos, p. ej., para la ictiosis). Son más eficaces cuando se aplican sobre la piel ya hidratada (es decir, después de tomar un baño o ducharse). Las cremas frías son emulsiones lipídicas de venta libre humectantes (p. ej., cera de abejas) y agua.

Agentes desecantes

El exceso de humedad en las áreas intertriginosas (p. ej., entre los dedos de los pies, en el pliegue interglúteo, en las axilas y las ingles y en las zonas inflamadas) puede causar irritación y maceración. Los polvos secan la piel macerada y reducen la fricción porque absorben la humedad. No obstante, algunos polvos pueden ser irritantes si llegan a estar húmedos. La maicena y el talco son los que se utilizan más a menudo. Si bien el talco es más eficaz, puede provocar granulomas si es inhalado, y ya no se emplea en productos destinados a bebés. La maicena puede favorecer el crecimiento fúngico. Las soluciones con cloruro de aluminio son otro tipo de agente desecante (utilizado con frecuencia en la hiperhidrosis).

Agentes antiinflamatorios

Loa agentes antiinflamatorios tópicos pueden ser corticoides o no.

Los corticoides son la parte fundamental del tratamiento para la mayoría de las dermatosis inflamatorias no infecciosas. Las lociones son útiles en áreas intertriginosas y en la cara. Los geles son eficaces para las lesiones en el cuero cabelludo y el tratamiento de las dermatitis de contacto. Las cremas se utilizan en la cara y en las áreas intertriginosas y para el tratamiento de las dermatitis infamatorias. Las pomadas se usan en las zonas de descamación y cuando se requiere aumentar la potencia de un producto. Las cintas impregnadas con corticoides protegen una zona de posibles excoriaciones. Esto también incrementa la absorción del corticoide y, por lo tanto, su potencia.

El rango de potencia de los corticoides varía desde leve (clase VII) a superpotentes (clase I— Potencia relativa de algunos corticoides tópicos). Las diferencias intrínsecas respecto de la potencia son atribuibles a la fluoración o la cloración (halogenación) de los compuestos.

Potencia relativa de algunos corticoides tópicos

Clase*

Fármaco

I

Dipropionato de betametasona al 0,05% (pomada)

Propionato de clobetasol al 0,05% (pomada o ungüento)

Diacetato de diflorasona al 0,05% (ungüento)

Propionato de halobetasol al 0,05% (pomada o ungüento)

II

Amcinonida al 0,1% (ungüento)

Dipropionato de betametasona al 0,05% (pomada)

Dipropionato de betametasona al 0,05% (ungüento)

Desoximetasona en pomada (0,25%), gel (0,05%) o ungüento (0,25%)

Diacetato de diflorasona al 0,05% (ungüento)

Fluocinonida al 0,05% en pomada, gel, ungüento o solución

Halcinonida al 0,1% (pomada)

Furoato de mometasona al 0,1% (ungüento)

III

Amcinonida al 0,1% (pomada o loción)

Dipropionato de betametasona al 0,05% (pomada)

Dipropionato de betametasona al 0,05% (loción)

Valerato de betametasona al 0,1% (ungüento)

Desoximetasona al 0,05% (pomada)

Diacetato de diflorasona al 0,05% (pomada)

Fluocinonida al 0,05% (pomada)

Propionato de fluticasona al 0,005% (ungüento)

Halcinonida al 0,1% (ungüento o solución)

Acetónido de triamcinolona al 0,1% (ungüento)

IV

Acetónido de fluocinolona al 0,025% (ungüento)

Flurandrenolida al 0,05% (ungüento)

Fuorato de mometasona al 0,1% (pomada o loción)

Acetónido de triamcinolona al 0,1% (crema o ungüento)

V

Valerato de betametasona al 0,1% (pomada)

Desonida al 0,05% (ungüento)

Acetónido de fluocinolona al 0,025% (pomada)

Flurandrenolida al 0,05% (pomada)

Propionato de fluticasona al 0,05% (pomada)

Butirato de hidrocortisona al 0,1% (pomada, ungüento o solución)

Valerato de hidrocortisona al 0,2% (pomada o ungüento)

Acetónido de triamcinolona al 0,1% (loción) o al 0,025% (ungüento)

VI

Dipropionato de alclometasona al 0,05% (pomada o ungüento)

Valerato de betametasona al 0,1% (loción)

Desonida al 0,05% (pomada)

Pivalato de flumetasona al 0,03% (pomada)

Acetónido de fluocinolona al 0,01% (pomada o solución)

Acetónido de triamcinolona al 0,1% (pomada)

Acetónido de triamcinolona al 0,025% (pomada o loción)

VII

Hidrocortisona al 1 o 2,5% (pomada), al 1 o 2,5% (loción) y al 1 o 2,5% (ungüento)

Acetato de hidrocortisona (1 o 2,5% en pomada, 1 o 2,5% en loción, 1 o 2,5% en ungüento) y clorhidrato de pramoxina al 1%

*La clase I es la más potente; la clase VII, la menos potente. La potencia depende de diversos factores, incluyendo las características del fármaco, la concentración y la base utilizada.

Los corticoides tópicos suelen aplicarse 2 o 3 veces por día, aunque las formulaciones de alta potencia pueden requerir sólo una aplicación diaria o aún menos frecuencia. La mayoría de las dermatosis se tratan con formulaciones de media o alta potencia; las de baja potencia son mejores para inflamaciones leves y se emplean en la cara o en áreas intertriginosas, donde es mayor la absorción sistémica y los efectos adversos locales. Todos los agentes pueden causar atrofia cutánea local, estrías y erupciones acneiformes cuando se utilizan durante más un mes. Este efecto es en particular problemático cuando se aplican en la piel más delgada de la cara o de los genitales. Los corticoides también promueven el crecimiento micótico. La dermatitis de contacto, como reacción al uso prolongado de conservantes y aditivos, también es frecuente. Puede ocurrir dermatitis de contacto a los corticoides mismos. La dermatitis peribucal ocurre con las formulaciones de media o alta potencia cuando son usadas en la cara, aunque es poco frecuente con las formulaciones de baja potencia. Las de alta potencia pueden causar supresión suprarrenal cuando son utilizadas en niños, en superificies cutáneas extensas o durante períodos prolongados. Las contraindicaciones relativas incluyen los cuadros en los cuales hay una infección y los trastornos acneiformes.

Los antiinflamatorios no esteroides incluyen preparados de alquitrán. , el cual se presenta en forma de carbón no purificado de alquitrán y está indicado en la psoriasis. Los efectos adversos son irritación, foliculitis, manchado de las ropas y de los muebles y fotosensibilización. Las contraindicaciones para su uso son las infecciones cutáneas. Algunos productos naturales se utilizan con frecuencia en formulaciones comerciales, si bien su eficacia no se ha establecido bien. Los más populares son la camomila y la caléndula.

Antimicrobianos

Los antimicrobianos tópicos son:

  • Antibióticos

  • Antifúngicos o antimicóticos

  • Insecticidas

  • Agentes antisépticos inespecíficos

Los antibióticos tienen pocas indicaciones. La clindamicina y la eritromicina tópicas se utilizan como fármacos de primera elección o como tratamiento adyuvante para el acné vulgar en pacientes que no permiten o no toleran los antibióticos por vía oral. Para el acné rosácea se utiliza metronidazol tópico y en ocasiones sulfacetamida tópica, clindamicina o eritromicina. La mupirocina tiene una excelente cobertura frente a microorganismos grampositivos (en especial Staphylococcus aureus y estreptococos) y puede utilizarse para tratar el impétigo cuando los tejidos profundos no están afectados. Los antibióticos de venta libre, como la bacitracina y la polimixina, suelen emplearse en el cuidado posoperatorio del sitio de una biopsia cutánea y para prevenir infecciones en arañazos, quemaduras leves y excoriaciones. La neomicina tópica causa dermatitis de contacto con mayor frecuencia que otros antibióticos. Sin embargo, el uso de antibióticos tópicos y el lavado con jabones antisépticos en heridas en curación puede en realidad demorarla.

Los antifúngicos o antimicóticos se usan para tratar la candidiasis, una amplia variedad de dermatofitosis y otras infecciones micóticas (ver Opciones para el tratamiento de infecciones micóticas superficiales*).

Los insecticidas (p. ej., permetrina y malatión) se usan para el tratamiento de pediculosis y escabiosis (ver Opciones terapéuticas para la pediculosis y ver Opciones terapéuticas para la escabiosis).

Los agentes antisépticos inespecíficos incluyen las soluciones yodadas (p. ej., yodopovidona y clioquinol), violeta de genciana, preparaciones argénticas (p. ej., nitrato de plata y sulfadiacina argéntica) y piritionato de cinc. El yodo está indicado para la preparación preoperatoria de la piel. El violeta de genciana se utiliza cuando es necesario recurrir a un antiséptico y antimicrobiano de bajo costo y física y químicamente estable. Las preparaciones argénticas son eficaces en el tratamiento de quemaduras y úlceras y tienen propiedades antimicrobianas importantes; varios vendajes utilizados para cubrir heridas están impregnados con plata. El pitirionato de cinc es un antifúngico y un ingrediente frecuente en los champús empleados en el tratamiento de la caspa secundaria a psoriasis o en la dermatitis seborreica. Las heridas en proceso de curación no deben tratarse con antisépticos tópicos que no tengan plata, ya que son irritantes y tienden a destruir el frágil tejido de granulación.

Queratolíticos

Loa queratolíticos suavizan y facilitan la exfoliación de las células epidérmicas. Algunos ejemplos son el ácido salicílico al 3 y 6% y la urea. El ácido salicílico está indicado en cuadros de psoriasis, dermatitis seborreica, acné y verrugas. Los efectos adversos son sensación de ardor, y si se emplean en áreas extensas, toxicidad sistémica. Raras veces están indicados en niños y lactantes. La urea se utiliza para el tratamiento de las queratodermias plantares y la ictiosis. Los efectos adversos son irritación y quemazón intratables. No debe aplicarse sobre áreas extensas.

Astringentes

Los astringentes son agentes desecantes que precipitan las proteínas y adelgazan y contraen la piel. Los astringentes que se utilizan con mayor frecuencia son el acetato de aluminio (solución de Burow) y el sulfato de aluminio con acetato de calcio (solución de Domeboro). Los astringentes se aplican con vendajes o en forma de jabones, y están indicados para el tratamiento de eccemas infecciosos, lesiones cutáneas exudativas y úlceras por decúbito húmedas. El "arbusto embrujado" (Hammamelis, avellanos de brujas, avellanos mágicos) es un astringente muy popular de venta libre.

Antipruriginosos

La doxepina es un antihistamínico tópico eficaz en el tratamiento del prurito causado por dermatitis atópica, dermatitis crónica por liquen simple, y dermatitis numular. La benzocaína y la dinfehidramina tópicas (presentes en algunas lociones de venta libre) son sensibilizantes y no se recomiendan. Otros antipruriginosos incluyen el alcanfor 0,5 al 3%, mentol 0,1 al 0,2%, clorhidrato de pramoxina y mezclas eutécticas de anestésicos locales (EMLA), las cuales contienen partes iguales de lidocaína y prilocaína en un excipiente con base acuosa y oleosa. Se prefieren los antipruriginosos tópicos a los fármacos sistémicos (p ej., antihistamínicos orales) cuando están afectadas pequeñas áreas de la piel y el prurito no es intratable. La loción de calamina es calmante, aunque no específicamente antipruriginosa.

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