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Hiperhidrosis

Por David M. Pariser, MD, Professor, Department of Dermatology, Eastern Virginia Medical School

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La hiperhidrosis es la transpiración excesiva, que puede ser focal o difusa y tiene múltiples causas. La sudoración de las axilas, palmas y plantas es con mayor frecuencia una respuesta normal al estrés, al ejercicio, o al calor ambiental; la transpiración difusa suele ser idiopática, aunque debe hacer sospechar tumores, infecciones o alteraciones endocrinas. El diagnóstico es obvio, aunque en ocasiones es necesario realizar pruebas para detectar la causa subyacente. El tratamiento es cloruro de aluminio tópico, iontoforesis con agua corriente, toxina botulínica y, en casos extremos, cirugía.

Etiología

La hiperhidrosis puede ser focal o generalizada.

Sudoración focal

Son frecuentes las causas emocionales, que provocan sudoración en las palmas, plantas, axilas y frente en momentos de ansiedad, excitación, ira o miedo. Puede deberse a un incremento de la estimulación simpática debido a un estrés generalizado. La sudoración también es común durante el ejercicio y en ambientes calurosos. Si bien este tipo de sudoración es una respuesta normal, los pacientes con hiperhidrosis transpiran de modo excesivo y en condiciones en las cuales la mayoría de la gente no lo hace.

La sudoración gustativa ocurre alrededor de los labios y la boca cuando se ingieren comidas o bebidas calientes o picantes. En la mayoría de los casos se desconoce la causa, aunque este tipo de transpiración puede estar aumentada en neuropatías diabéticas, herpes zóster facial, invasión del ganglio simpático cervical, enfermedad o lesión del SNC o lesiones de la glándula parótida. En este último caso, una cirugía, una infección o un traumatismo pueden alterar la inervación de la glándula y causar el crecimiento de fibras parotídeas parasimpáticas dentro de la inervación simpática de las glándulas sudoríparas cutáneas próximas a la zona afectada, en general sobre la glándula parótida. Este cuadro recibe el nombre de síndrome de Frey. La sudoración asimétrica puede ser causada por una anormalidad neurológica.

Otras causas de sudoración local incluyen mixedema pretibial, artropatía hipertrófica (palmas) y síndrome del nevo azul y tumor glómico (sobre las lesiones). La sudoración compensatoria consiste en la aparición de una sudoración intensa después de una simpatectomía.

Sudoración generalizada

La sudoración generalizada afecta casi toda la superficie corporal. Si bien la mitad de los casos son idiopáticos, las causas pueden ser muy variadas (véase Algunas causas de sudoración generalizada).

Algunas causas de sudoración generalizada

Tipo

Ejemplos

Idiopática

Endocrinopatías

Hipertiroidismo, hipoglucemia, hiperpituitarismo causados por agonistas de la GnRH

Fármacos

Antidepresivos, aspirina, AINE, agentes hipoglucemiantes, cafeína, teofilina, abstinencia de opioides

SNC

Traumatismos, neuropatía autonómica, invasión del ganglio simpático cervical

Cáncer*

Linfoma, leucemia

Infecciones*

Tuberculosis, endocarditis, infecciones fúngicas sistémicas

Otros

Síndrome carcinoide, embarazo, menopausia, ansiedad

*Sudoración generalizada principalmente nocturna (sudores nocturnos).

GnRH = hormona liberadora de gonadotropina.

Signos y síntomas

La sudoración suele estar presente durante el examen físico y a veces es intensa. Las ropas pueden estar mojadas y las palmas y plantas pueden llegar a presentar maceración y fisuras. La hiperhidrosis puede causar estrés emocional y aislamiento social. La piel de las palmas y plantas puede aparecer pálida.

Diagnóstico

  • Anamnesis y examen físico

  • Pruebas del yodo y el almidón

  • Pruebas para identificar la causa

La hiperhidrosis se diagnostica con la anamnesis y el examen físico, aunque puede confirmarse con las pruebas de yodo y almidón. Para esta prueba, se aplica solución de yodo a la zona afectada y se deja secar. Luego se espolvorea la zona con almidón de maíz, lo que hace que las zonas con sudoración aparezcan oscuras. La prueba sólo es necesaria para confirmar el foco de sudoración (como en el síndrome de Frey o para localizar la zona que necesita cirugía o tratamiento con la toxina botulínica) o para una valoración semicuantitativa durante el seguimiento del tratamiento. La asimetría en el patrón de la sudoración sugiere una causa neurológica.

Las pruebas de laboratorio para identificar la causa de hiperhidrosis deben basarse en la revisión de los síntomas clínicos e incluir, por ejemplo, un hemograma completo para detectar leucemia, glucemia para detectar diabetes y hormona tiroideoestimulante para evaluar la función tiroidea.

Tratamiento

  • Solución con hexahidrato de cloruro de aluminio

  • Iontoforesis con agua corriente

  • Toxina botulínica de tipo A

  • Fármacos anticolnérgicos por vía oral

  • Cirugía

El tratamiento inicial de la sudoración focal y generalizada es el mismo.

La solución de hexahidrato de cloruro de aluminio al 6 al 20% en alcohol etílico está indicada para el tratamiento tópico de la sudoración axilar, palmar y plantar; esta preparación requiere receta. La solución precipita las sales, que bloquean los conductos del sudor; es más eficaz cuando se aplica todas las noches; se debe enjuagar por la mañana. En ocasiones, se utiliza un anticolinérgico antes de la aplicación para evitar que la sudoración elimine la solución de cloruro de aluminio. Al comienzo, son necesarias varias aplicaciones semanales para lograr el control del cuadro; luego se sigue un régimen de mantenimiento con aplicaciones una o dos veces por semana. Si el tratamiento con oclusión es irritante, debe intentarse sin oclusión. La solución no debe aplicarse sobre piel inflamada, con soluciones de continuidad, húmeda o que haya sido rasurada recientemente. En casos más leves, puede ser adecuada una solución de alta concentración de cloruro de aluminio en base acuosa.

La iontoforesis con agua corriente, en la cual se introducen sales iónicas dentro de la piel utilizando una corriente eléctrica, es una opción para los pacientes que no responden a los tratamiento tópicos. Se sumergen las áreas afectadas (en general, las palmas y las plantas) en recipientes con agua corriente; cada uno de ellos contiene un electrodo a través del cual se aplica una corriente de 15 a 25 mA durante 10 a 20 minutos. Esto se realiza a diario durante una semana y luego se repite 1 vez por semana o cada dos semanas. La iontoforesis puede ser más eficaz mediante la disolución de tabletas anticolinérgicas (p. ej., glucopirrolato) en el agua de los recipientes de iontoforesis. Si bien los tratamientos suelen ser efectivos, la técnica consume mucho tiempo y es algo engorrosa, lo que hace que algunos pacientes se cansen de esta rutina.

La toxina botulínica de tipo A es una neurotoxina que disminuye la liberación de acetilcolina procedente de los nervios simpáticos que llegan a las glándulas ecrinas. La inyección directa en la axila, palmas o frente inhibe la sudoración durante aproximadamente 5 meses, según la dosis. Las complicaciones incluyen debilidad muscular local y cefaleas. Las inyecciones resultan eficaces, aunque son dolorosas y muy costosas.

Los fármacos anticolinérgicos orales pueden ayudar a algunos pacientes. Se puede utilizar glucopirrolato u oxibutinina hasta que los síntomas se vuelvan tolerables o hasta que los efectos adversos anticolinérgicos se vuelvan intolerables.

La cirugía está indicada cuando fallan los tratamientos más conservadores. Los pacientes con sudoración axilar pueden ser tratados con resección quirúrgica de las glándulas sudoríparas de esa zona, mediante disección abierta o por liposucción (que parece tener menor morbilidad). Los pacientes con sudoración palmar pueden ser tratados con simpatectomía endoscópica transtorácica. Se debe considerar la morbilidad potencial de la cirugía, sobre todo en la simpatectomía. Las complicaciones potenciales son la seudosudoración (sensación de sudoración en ausencia de esta), la hiperhidrosis compensadora (aumento de sudoración en otras zonas del cuerpo no tratadas), la sudoración gustativa, la neuralgia y el síndrome de Horner. La hiperhidrosis compensadora es más común después de la simpatectomía transtorácica endoscópica, y se desarrolla en hasta el 80% de los pacientes; puede ser incapacitante y mucho peor que el problema original.

Conceptos clave

  • Una hiperhidrosis asimétrica sugiere una causa neurológica.

  • Aunque la sudoración difusa suele ser normal, considere la posibilidad de cáncer, infección y trastornos endocrinos.

  • Se deben obtener estudios de laboratorio para determinar causas sistémicas en función de los hallazgos clínicos

  • Se trata con soluciones de cloruro de aluminio, iontoforesis con agua corriente, o toxina botulínica cuando sea posible.

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