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Hirsutismo

Por Wendy S. Levinbook, MD, Private Practice, Hartford Dermatology Associates

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El hirsutismo es el crecimiento excesivo de pelo oscuro y grueso en las mujeres, en lugares que son más típicos de los patrones masculinos de crecimiento del pelo (p. ej., bigotes, barba, pecho, hombros, abdomen inferior, espalda y cara interna de los muslos). El crecimiento de pelo se considera excesivo según los antecedentes étnicos y la interpretación cultural. Los hombres presentan patrones de crecimiento de pelo muy diferentes entre sí y algunos incluso tienen mucho, pero raras veces esto contituye un motivo de consulta médica.

La hipertricosis es un cuadro diferente. Es simplemente un aumento de la cantidad de crecimiento de pelo en cualquier parte del cuerpo. La hipertricosis puede ser generalizada o localizada.

Fisiopatología

El crecimiento del cabello depende del equilibrio entre los andrógenos (p. ej., testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona [DHEAS], dihidrotestosterona [DHT]) y estrógenos. Los andrógenos estimulan el crecimiento de cabello grueso y oscuro, mientras que los estrógenos lo enlentecen o lo hacen más fino y liviano. El hirsutismo puede deberse a un aumento en los niveles circulantes de andrógenos, o a un aumento de la respuesta a los andrógenos.

Cuando es causado por un aumento de la actividad de los andrógenos, el hirsutismo suele estar acompañado de virilización, que se manfiesta con ausencia de menstruación, aumento de la masa muscular, voz grave, acné, alopecia androgénica, y clitoromegalia.

Etiología

Hay varias causas de hirsutismo ( Algunas causas de hirsutismo). En general, la causa más frecuente es la siguiente:

  • Síndrome de ovario poliquístico

Algunas causas de hirsutismo

Causas

Ejemplos

Trastornos suprarrenales

Tumor suprarrenal

Hiperplasia suprarrenal congénita o de aparición tardía

Síndrome de Cushing

Fármacos androgénicos

Esteroides anabólicos (incluyendo danazol)

Anticonceptivos orales (con alto contenido de progesterona)

Producción ectópica de hormonas

Cáncer de pulmón y tumores carcinoides (secreción ectópica de ACTH)

Coriocarcinomas (β-gonadotrofina coriónica humana)

Trastornos sistémicos que aumentan los niveles de andrógenos libres disminuyendo la producción de globulina fijadora de hormonas sexuales

Hiperinsulinemia

Enfermedad hepática

Hirsutismo familiar

Puede ser secundario a un aumento (por herencia familiar) de la respuesta del órgano diana a los niveles normales de andrógenos en plasma

Trastornos ováricos

Hipertecosis ovárica

Tumores ováricos

Síndrome de ovario poliquístico

Trastornos pituitarios

Acromegalia

Enfermedad de Cushing

Fármacos

Adenoma hipofisario secretor de prolactina

Exceso de andrógenos

El hirsutismo suele ser consecuencia de una actividad excesivamente alta de los andrógenos como resultado de un aumento en su producción (p. ej., por trastornos ováricos o suprarrenales) o en la conversión periférica de testosterona en DHT por acción de la 5α-reductasa. Los niveles de andrógenos libres también pueden aumentar como resultado de una disminución de la producción de globulina ligadora de hormonas sexuales. Esto puede ocurrir en varios casos, como hiperinsulinemia y enfermedad hepática. No obstante, la gravedad del hirsutismo no se correlaciona con el nivel de andrógenos circulantes debido a la presencia de diferencias individuales en la sensibilidad a los andrógenos del folículo piloso.

Sin exceso de andrógenos

El hirsutismo no asociado con el exceso de andrógenos puede ser fisiológico (p. ej., posmenopáusico, durante el embarazo), resultado de un trastorno sistémico endocrino no androgénico o un fenómeno con herencia familiar, sobre todo en personas que habitan cerca del Mediterráneo, el sur de Asia, o que tienen ancestros en Oriente Medio.

La hipertricosis es un crecimiento del pelo no androgénico y suele estar causada por un fármaco, una enfermedad sistémica ( Causas de hipertricosis) o un síndrome paraneoplásico. También ocurre en raros trastornos familiares llamados hipertricosis congénita.

Causas de hipertricosis

Causas

Ejemplos

Trastornos

Acrodinia

Anorexia

Trastornos del SNC

Dermatomiositis

Familiar

Infección avanzada por HIV

Síndromes paraneoplásicos

Porfiria

Mixedema pretibial

Traumatismo, fricción y/o inflamación cutáneos a repetición (p. ej., luego de retirar un yeso)

Enfermedad sistémica

Lesión cerebral traumática

Desnutrición

Fármacos no androgénicos

Acetazolamida

Benoxaprofeno

Cetuximab

Corticoides (sistémicos o tópicos)

Ciclosporina

Diazóxido

Fenoterol

Hexaclorobenceno

Interferón alfa

Minoxidil

Penicilamina

Fenitoína

Prostaglandina E1

Psoralenos

Estreptomicina

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: deben cubrir la extensión, ubicación, y agudeza del crecimiento del pelo, así como la edad de aparición.

Revisión por aparatos y sistemas: debe realizarse en busca de signos de virilización (p. ej., agravamiento de la voz, aumento de la libido) e indagar sobre el ciclo menstrual y la fertilidad. Se deben buscar síntomas de trastornos causales, poliuria (diabetes), atracones y purgas (trastornos de la alimentación) y pérdida de peso y fiebre (cáncer).

Antecedentes personales: deben enfocarse específicamente en trastornos causales conocidos, como alteraciones endocrinas, patología suprarrenal u ovárica y cáncer.

Antecdentes familiares: incluyen la investigación de crecimiento excesivo de pelo en miembros de la familia. Deben revisarse todos los antecedentes de ingestión de fármacos y, sobre todo, el uso compulsivo de anabólicos esteroides.

Examen físico

Debe evaluarse la presencia de exceso de pelos gruesos y oscuros en varios sitios, incluidos la cara, el pecho, abdomen inferior, espalda, glúteos y cara interna de los muslos. Deben buscarse signos de virilización, como clitoromegalia, acné, pérdida de cabello con patrón masculino, atrofia mamaria y aumento de la masa muscular.

El examen físico general debe incluir la evaluación de signos de trastornos potencialmente causales.

En los ojos es preciso buscar la presencia de movimientos extraoculares y debe evaluarse el campo visual.

En las mamas debe buscarse galactorrea.

Se deben buscar masas en el abdomen (incluida la pelvis).

En la piel, deben buscarse lesiones aterciopleadas, de pigmentación oscura en la axila y el cuello y en el pliegue submamario (acantosis nigricans), acné y estrías.

Se debe examinar el hábito corporal y la distribución de la grasa (sobre todo la "cara de luna llena" y la acumulación de grasa en la parte posterior del cuello).

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular preocupación:

  • Virilización

  • Aparición abrupta y rápido crecimiento de exceso de vello

  • Masa abdominal o pelviana

Interpretación de los hallazgos

Es probable que el exceso de crecimiento de pelo luego del uso de anabólicos esteroides u otro fármaco causal ( Algunas causas de hirsutismo y Causas de hipertricosis) en una mujer sin otra patología, se deba a la ingestión de ese fármaco. Los signos y síntomas suelen orientar hacia un diagnóstico ( Interpretación de los hallazgos en el hirsutismo).

Interpretación de los hallazgos en el hirsutismo

Hallazgo

Causas posibles

Hirsutismo de aparición brusca, masa pelviana o lumbar

Cáncer suprarrenal u ovárico

Acantosis nigricans

Síndrome de ovario poliquístico u otro estado de hiperinsulinemia

Cáncer

Obesidad central, cara de luna llena, estrías, hipertensión, consunción y debilidad muscular proximal

Síndrome de Cushing

Galactorrea, amenorrea (con o sin defectos del campo visual)

Trastorno hipofisario con hiperprolactinemia

Alteraciones menstruales o amenorrea, acné, obesidad, hirsutismo de aparición luego de la pubertad

Síndrome de ovario poliquístico

Signos de desnutrición, alteraciones en la dentición (sobre todo en niñas adolescentes)

Trastornos de la alimentación

Pérdida de peso, fiebre

Síndromes paraneoplásicos causados por un cáncer oculto

Estudios complementarios

No es necesario realizar una evaluación diagnóstica en hombres sin otro signo de enfermedad.

En las mujeres, deben medirse los niveles séricos de hormonas, incluidas:

  • Testosterona libre y total

  • DHEAS

  • Hormona folículoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH)

En función de los hallazgos clínicos, pueden medirse también la androstenediona y los niveles de prolactina.

La presencia de niveles elevados de testosterona acompañados por niveles normales de DHEAS indica que los ovarios, y no las glándulas suprarrenales, son los que producen un exceso de andrógenos. Niveles elevados de testosterona acompañados por elevaciones moderadas de DHEAS sugieren un hirsutismo de origen suprarrenal.

A menudo, las mujeres con síndrome de ovario poliquístico presentan niveles altos de LH y bajos de FHS, lo que causa cocientes elevados de LH/FSH ( > 3 es frecuente para el síndrome de ovario poliquístico).

Estudios por la imagen

La ecografía pelviana y la TC se realizan para excluir cáncer pelviano o suprarrenal, sobre todo cuando hay sospecha de una masa pelviana, los niveles de testosterona total son > 150 ng/dL (> 100 ng/dL en mujeres posmenopáusicas) o el nivel de DHEAS es > 7.000 ng/dL (> 4.000 ng/dL en mujeres posmenopaúsicas). Sin embargo, la mayoría de los pacientes con DHEAS elevado tienen hiperplasia suprarrenal y no carcinoma suprarrenal.

En los pacientes con síndrome de Cushing o una masa suprarrenal detectada en estudios por la imagen, deben medirse los niveles de cortisol en orina de 24 horas.

Tratamiento

Debe tratarse el trastorno subyacente, incluido el cese o cambio de los fármacos causales. El tratamiento del hirsutismo en sí solo es necesario si el paciente considera que el exceso de vello es cuestionable desde un punto de vista estético.

El crecimiento del pelo que no depende de los andrógenos, como en la hipertricosis, se trata con métodos de eliminación del cabello. Los pacientes con hirsutimo dependiente de andrógenos requieren una combinación de eliminación del cabello y terapia antiandrogénica.

Eliminación del pelo

Existen varias técnicas.

Las técnicas depilatorias eliminan el pelo de la superficie cutánea e incluyen el rasurado y las cremas depilatorias de venta libre, como las que contienen sulfato de bario y tioglicolato de calcio.

La depilación implica eliminar los pelos intactos con sus raíces, y puede lograrse con métodos mecánicos (p. ej., pincitas, cera) o dispositivos domésticos para depilación. Las técnicas de depilación permanente, como la electrólisis, la termólisis y la depilación con láser pueden eliminar el pelo por más tiempo, pero suelen requerir múltiples ciclos de tratamiento.

Como alternativa a la eliminación del pelo, el blanqueamiento capilar es de bajo costo y representa una buena opción cuando el hirsutismo no es excesivo. El blanqueamiento aclara el color del pelo y lo hace pasar más desapercibido. Existen varios tipos de productos blanqueadores; la mayoría tiene peróxido de hidrógeno como ingrediente activo.

La eflornitina tópica aplicada 2 veces por día disminuye la velocidad de crecimiento del pelo y, con el uso prolongado, puede aumentar el intervalo entre tratamientos para la eliminación del pelo.

Tratamiento hormonal

El hirsutismo que resulta del exceso de andrógenos suele requerir tratamiento prolongado debido a que la fuente de este exceso raras veces puede ser erradicada en forma permanente. Los tratamientos hormonales incluyen

  • Anticonceptivos orales

  • Fármacos antiandrogénicos

  • En ocasiones, otros fármacos

Los anticonceptivos orales en dosis estándares suelen ser el tratamiento inicial para el hirsutismo causado por hiperandrogenismo ovárico. Los anticonceptivos orales disminuyen la secreción ovárica de andrógenos y aumentan los niveles de globulina ligadora de hormonas sexuales y, por lo tanto, reducen los niveles de testosterona libre.

La terapia antiandrogénica también se utiliza, y puede incluir finasterida (5 mg por vía oral, 1 vez por día), espironolactona (25 a 100 mg por vía oral, 2 veces por día) o flutamida (125 mg por vía oral, 1 o 2 veces por día). Estos fármacos están contraindicados en mujeres en edad fértil a menos que utilicen anticoncepción porque pueden causar la feminización de un feto masculino.

Los hipoglucemiantes (sensibilizadores de insulina como la metformina disminuyen la resistencia a la insulina y causan un descenso de los niveles de testosterona. No obstante, son menos efectivos que otros fármacos antiandrogénicos. Los corticoides se utilizan cuando es necesario suprimir la producción de andrógenos suprarrenales. Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (p. ej., acetato de leuprolida, nafarelina y triptorelina) pueden emplearse para varias formas de hiperandrogenismo ovárico bajo la supervisión de un ginecólogo o un endocrinólogo.

Conceptos clave

  • El hirsutimo puede ser familiar, y el grado de crecimiento del pelo puede variar según la etnia.

  • El síndrome del ovario poliquístico es la causa más frecuente de hirsutismo.

  • La presencia de virilización sugiere un trastorno androgénico que requiere una evaluación más profunda.

  • La aparición súbita de hirsutimo puede indicar la presencia de cáncer.

Recursos en este artículo