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Ciatalgia

Por Sally Pullman-Mooar, MD, Clinical Associate Professor, Department of Medicine, Division of Rheumatology;Chief, Department of Rheumatology, University of Pennsylvania;Philadelphia VA Medical Center

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La ciatalgia es el dolor en el trayecto del nervio ciático. Se debe a la compresión de las raíces nerviosas en la zona lumbar. Las causas más comunes son una hernia de disco intervertebral, osteofitos y estrechez del conducto espinal (estenosis espinal). Los síntomas incluyen dolor que irradia desde las nalgas hacia la pierna. El diagnóstico puede requerir RM o TC. La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa permiten identificar el nivel afectado. El tratamiento incluye medidas sintomáticas y a veces cirugía, en particular si hay déficit neurológico.

Etiología

La ciatalgia es causada por la compresión de la raíz nerviosa, generalmente por una hernia de disco intervertebral (ver Hernia del núcleo pulposo), irregularidades óseas (osteofitos osteoartríticos, espondilolistesis), estenosis espinal o, con menor frecuencia, un tumor o un absceso intraespinal. La compresión puede producirse dentro del conducto espinal o del foramen intervertebral. También puede haber una compresión nerviosa fuera de la columna vertebral, en la pelvis o en las nalgas. Con frecuencia, afecta las raíces nerviosas L5-S1, L4-L5 y L3-L4 (ver Efectos de la disfunción medular según el nivel segmentario).

Signos y síntomas

El dolor irradia a lo largo del nervio ciático, con mayor frecuencia hacia las nalgas y la parte posterior de la pierna hasta por debajo de la rodilla. Es un dolor quemante, lacerante o punzante. Puede acompañarse o no de dolor lumbar. La maniobra de Valsalva o la tos pueden empeorar el dolor debido a una hernia de disco. El paciente puede sentir entumecimiento y debilidad en la pierna afectada.

La compresión de una raíz nerviosa puede causar un déficit sensitivo, motor o en los reflejos, que es un signo más objetivo (ver Compresión medular). La hernia de disco L5-S1 puede afectar el reflejo aquiliano; la hernia de L3-L4 puede afectar el reflejo rotuliano. La elevación de la pierna extendida puede causar dolor que irradia hacia toda la pierna al elevarla lentamente por encima de 60° o menos. Este signo es sensible para ciatalgia; el dolor que irradia hacia la pierna afectada al elevar la contralateral (elevación cruzada de la pierna extendida) es un signo más específico de ciatalgia. La prueba de elevación de la pierna extendida puede realizarse con el paciente sentado con la cadera flexionada a 90°; se eleva la parte inferior de la pierna lentamente hasta extender completamente la rodilla. En caso de ciatalgia, aparece dolor espinal (y a menudo síntomas radiculares) al extender la pierna.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Algunas veces, RM, estudios electrodiagnósticos o ambos

La ciatalgia se sospecha por las características del dolor. En ese caso, deben evaluarse la fuerza, los reflejos y la sensibilidad. Si este déficit neurológico o si los síntomas persisten durante > 6 semanas, deben hacerse estudios por la imagen y electrodiagnóstico. Las anomalías estructurales que producen ciatalgia (incluyendo estenosis espinal) se diagnostican mediante RM o TC. Los estudios de electrodiagnóstico permiten confirmar la presencia y el grado de compresión de la raíz nerviosa y excluir afecciones que pueden simular una ciatalgia, como una polineuropatía. Estos estudios ayudan a determinar si la lesión afecta un nivel nervioso único o múltiple y si los signos clínicos se correlacionan con las anomalías en RM (especialmente útil antes de cirugía). Sin embargo, es posible que las anomalías no sean evidentes en estudios de electrodiagnóstico hasta varias semanas después de comenzados los síntomas.

Tratamiento

  • Reposo en cama (breve), analgésicos y, a veces, drogas que alivian el dolor neuropático

  • Cirugía en casos graves

El dolor agudo se alivia luego de 24 a 48 h de reposo en cama en posición recostada con la cabeza elevada 30° (posición semi-Fowler). Las medidas para tratar el dolor lumbar, incluso analgésicos no opiáceos (AINE, paracetamol), pueden utilizarse hasta 6 semanas. Los fármacos que disminuyen el dolor neuropático (ver Dolor neuropático : Tratamiento), como la gabapentina u otros anticonvulsivos o antidepresivos tricíclicos en dosis bajas (no existe uno superior a los demás), pueden aliviar los síntomas. Se comienza con gabapentina 100 a 300 mg VO al acostarse, y luego se aumenta la dosis, hasta 3.600 mg/día. Al igual que con todos los sedantes, debe tenerse precaución en ancianos, en pacientes con riesgo de caídas, pacientes con arritmias, y en aquellos con enfermedad renal crónica.

El espasmo muscular puede aliviarse con la aplicación de calor o frío (ver Medidas de rehabilitación para el tratamiento del dolor y la inflamación); la fisioterapia puede ser útil. El uso de corticoides para el tratamiento del dolor radicular agudo es controvertido. La administración epidural de corticoides puede aliviar el dolor, aunque no deben utilizarse a menos que sea intenso o persistente.

La cirugía está indicada sólo en casos de hernia de disco inequívoca acompañada de uno de los siguientes síntomas:

  • Debilidad muscular

  • Déficit neurológico progresivo

  • Dolor intolerable e intratable que interfiere con el trabajo y las actividades personales en un paciente emocionalmente estable, que no ha disminuido luego de 6 semanas de tratamiento conservador

Algunos de estos pacientes se benefician con el uso de corticoides epidurales en lugar de cirugía.

El procedimiento de elección es la discectomía clásica con laminotomía limitada en hernia de disco intervertebral. Si la hernia es parcial, puede hacerse una microdiscectomía; en este caso, la incisión en la piel y la laminotomía pueden ser más pequeñas. La quimionucleólisis, con inyección intradiscal de quimiopapaína, ya no se utiliza.

Los predictores de malos resultados de la cirugía incluyen:

  • Factores psiquiátricos importantes

  • Persistencia de los síntomas durante > 6 meses

  • Trabajo manual pesado

  • Predominancia de dolor de espalda (no radicular)

  • Intereses secundarios (p. ej., litigios y compensaciones)

Conceptos clave

  • La ciatalgia es causada por la compresión de la raíz nerviosa, generalmente por una hernia de disco intervertebral, osteofitos osteoartríticos, estenosis espinal, o espondilolistesis.

  • Es clásico un dolor quemante, lancinante, o punzante que irradia a lo largo del nervio ciático, con mayor frecuencia hacia las nalgas y la parte posterior de la pierna hasta por debajo de la rodilla.

  • Se puede producir pérdida de la sensibilidad, debilidad, y déficit de los reflejos.

  • Se deben hacer estudios de resonancia magnética y electrodiagnóstico si hay déficits neurológicos o si los síntomas persisten durante > 6 sem.

  • El tratamiento conservador suele ser suficiente, pero se debe considerar la cirugía de hernia de disco si hay un déficit neurológico progresivo, o un dolor intratable persistente.