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Enfermedad de Paget ósea

(Osteítis deformante)

Por Roy D. Altman, MD, Professor of Medicine, Division of Rheumatology and Immunology, University of California, Los Angeles

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para pacientes

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La enfermedad de Paget ósea es un trastorno crónico del esqueleto del adulto en la cual el recambio óseo está acelerado en ciertas áreas. La matriz normal es reemplazada por tejido óseo blando y de mayor tamaño. La enfermedad puede ser asintomática o comenzar gradualmente con dolor o deformidad óseas. El diagnóstico es radiológico. El tratamiento incluye medidas sintomáticas y, con frecuencia, la administración de fármacos, por lo general, bisfosfonatos.

En los Estados Unidos presentan la enfermedad alrededor del 1% de los adultos mayores de 40 años, con una predominancia en los varones de 3:2 respecto de las mujeres. La prevalencia aumenta con la edad. Sin embargo, la prevalencia general parece estar disminuyendo. La enfermedad es más frecuente en Europa (excepto en Escandinavia), Australia y

Etiología

Se han identificado diferentes anomalías genéticas, muchas de las cuales afectan al receptor activador del factor nuclear kappa-B (RANK-NFk B) señalizador de la generación y actividad de los osteoclastos. En alrededor del 10% de los pacientes con enfermedad de Paget existen mutaciones del gen Sequestrum 1 relacionado con la unión de ubicuitina en el cromosoma 6. El aspecto del hueso afectado en microscopia electrónica sugiere una infección viral. Aunque no se ha establecido una causa viral, se plantea la hipótesis de que en pacientes predispuestos genéticamente un virus todavía no identificado desencadena la actividad anormal de los osteoclastos.

Fisiopatología

La enfermedad puede comprometer cualquier hueso. En orden de frecuencia decreciente, los más afectados son la pelvis, el fémur, el cráneo, la tibia, las vértebras, la clavícula y el húmero.

En los sitios afectados, el recambio óseo está acelerado. Las lesiones son metabólicamente activas y tienen una gran vascularidad. Los osteoclastos con exceso de actividad con frecuencia son grandes y contienen muchos núcleos. La reparación relacionada con los osteoblastos también presenta mayor actividad, lo que ocasiona engrosamiento de las laminillas y trabéculas óseas, que se disponen con un entrecruzamiento más irregular. Esta estructura anormal debilita el hueso, a pesar del agrandamiento y la intensa calcificación del tejido óseo.

Complicaciones

Debido al crecimiento excesivo del tejido óseo, pueden resultar comprimidos nervios y otras estructuras que atraviesan agujeros pequeños. Pueden presentarse estenosis raquídea o compresión de la médula espinal. En las articulaciones adyacentes al hueso comprometido, puede desarrollarse artrosis.

En alrededor de 10 a 15% de los pacientes, el aumento de la formación ósea y de los requerimientos de calcio ocasiona hiperparatiroidismo secundario; si los mayores requerimientos no son compensados por un aumento de la ingesta de calcio, puede presentarse hipocalcemia. En los pacientes inmovilizados, a veces ocurre hipercalcemia (ver Hipercalcemia) También puede presentarse en pacientes con enfermedad de Paget que desarrollan hiperparatiroidismo secundario.

Cuando las lesiones son muy extensas o muy numerosas, puede ocurrir insuficiencia cardíaca con gasto elevado. Durante una cirugía ortopédica un hueso muy vascularizado puede tener un sangrado excesivo.

Signos y síntomas

Por lo general, durante un período prolongado no hay manifestaciones. Cuando éstas aparecen, suelen hacerlo de manera solapada, e incluyen dolor, rigidez, cansancio y deformidad ósea. El dolor óseo es sordo, profundo y, de vez en cuando, intenso, y a veces empeora por la noche. La neuropatía por compresión o la artrosis también pueden generar dolor. Si está afectado el cráneo, puede haber cefalea y disminución de la audición.

Los signos incluyen agrandamiento del cráneo bitemporal y frontal (prominencia frontal), dilatación de las venas del cuero cabelludo, sordera nerviosa uni o bilateral o vértigo, cefaleas, estrías angioides en el fondo de ojo, una configuración corta y cifótica del tronco con aspecto simiano, marcha irregular e incurvación anterolateral del muslo, la pierna, o el húmero, con frecuencia con aumento de la temperatura y dolor a la presión. Pueden aparecer deformidades debido a la incurvación de los huesos largos o a la artrosis. Las fracturas patológicas pueden ser la manifestación inicial de la enfermedad. El osteosarcoma se observa en menos del 1% de los casos y con frecuencia se asocia con dolor de intensidad creciente.

Diagnóstico

  • Radiografías simples

  • Fosfatasa alcalina, Ca y fosfato (PO4) en suero

  • Gammagrafía ósea para delimitar la extensión de la enfermedad una vez establecido el diagnóstico

Debe sospecharse enfermedad de Paget en los pacientes que presentan los siguientes signos y síntomas:

  • Dolor o deformidad óseas no explicadas

  • Indicios en la radiografía

  • Aumento no explicado de la fosfatasa alcalina sérica en exámenes de laboratorio solicitados por otras causas, en particular si la γ-glutamil-transpeptidasa (GGT) es normal

  • Hipercalcemia que se desarrolla durante el reposo en cama, en particular en los pacientes ancianos

  • Sarcoma óseo en pacientes ancianos

Ante la sospecha de enfermedad de Paget, deben solicitarse radiografías simples y dosajes de las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina, Ca y PO4. Para establecer el diagnóstico, se requiere la confirmación radiológica. Los signos radiológicos característicos son:

  • Aumento de la esclerosis ósea

  • Arquitectura anormal con trabeculado grueso o engrosamiento de la cortical

  • Incurvación

  • Agrandamiento óseo

En la tibia o el fémur pueden haber microfracturas laterales por esfuerzo.

Los hallazgos de laboratorio característicos son el aumento de la fosfatasa alcalina sérica (mayor actividad anabólica ósea) pero, por lo general, con concentraciones séricas normales de GGT y PO4. El calcio sérico usualmente es normal, pero puede aumentar debido a la inmovilidad o al hiperparatiroidismo o disminuir (con frecuencia, de manera transitoria) a causa del aumento de la formación ósea. Si la fosfatasa alcalina no está elevada o no está claro que su aumento tenga un origen óseo (es decir, si existe un aumento proporcional de la GGT), puede determinarse la fracción enzimática específica del hueso.

Ventajas y desventajas

  • Considere la posibilidad de la enfermedad de Paget del hueso en los adultos mayores con fosfatasa alcalina elevada y niveles de GGT normales.

De vez en cuando existe un aumento de la actividad catabólica ósea, que se manifiesta por la elevación de los marcadores urinarios de recambio de colágeno óseo (p. ej., enlaces de piridinolina).

En el momento del diagnóstico, debe realizarse una gammagrafía ósea con fosfonatos marcados con tecnecio a fin de establecer la extensión del compromiso óseo.

Tratamiento

  • Tratamiento de sostén de los síntomas y las complicaciones

  • Bisfosfonatos

Cuando la enfermedad está localizada y es asintomática, el tratamiento no es necesario. El tratamiento sintomático comprende la administración de analgésicos o AINE para el dolor. Las ortesis ayudan a corregir las anormalidades de la marcha causadas por la incurvación de las extremidades inferiores. Algunos pacientes necesitan cirugía ortopédica (p. ej., reemplazo de cadera o rodilla, descompresión de la médula espinal). Debe alentarse al paciente a realizar ejercicios con soporte de carga y evitar el reposo en cama. En raras ocasiones, es necesaria una rápida corrección de una hipercalcemia grave, usando líquidos por vía IV y furosemida (ver Hipercalcemia : Tratamiento).

Tratamiento farmacológico

Éste suprime la actividad de los osteoclastos y está indicado para:

  • Evitar o retrasar la aparición de complicaciones (p. ej., disminución de la audición, deformaciones, artrosis, paraparesia o paraplejía relacionadas con enfermedad de Paget de las vértebras, u otros déficits neurológicos, en especial en los pacientes que no son candidatos a la cirugía)

  • Tratar el dolor relacionado directamente con la enfermedad y no con otra causa (p. ej., artrosis)

  • Evitar o reducir el sangrado durante una cirugía ortopédica

  • Para suprimir la actividad excesiva de los osteoclastos cuando la fosfatasa alcalina sérica (de origen óseo) aumenta > 2 veces respecto de la concentración normal, incluso si el paciente no presenta síntomas

Aunque la progresión de la enfermedad puede retrasarse, el tratamiento no revierte los déficits existentes (p. ej., deformidad, artrosis, disminución de la audición, compresión neural).

Los fármacos de elección son los bisfosfonatos, de los que existen varios disponibles (véase el Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Paget). En los pacientes que no toleran o que no responden a estos fármacos, la calcitonina sintética de salmón representa una alternativa. Los bisfosfonatos más nuevos (que contienen aminas, como el zolendronato) son más efectivos para suprimir los marcadores de actividad de la enfermedad y brindan una respuesta más prolongada.

Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Paget

Fármaco

Dosificación

Comentarios

Alendronato

40 mg VO 1 vez al día durante 6 meses

En dosis única, por la mañana después de levantarse, al menos 30 min antes de ingerir alimento

Etidronato

5–10 mg/kg VO 1 vez al día durante 6 meses; en casos de enfermedad muy activa, pueden requerirse dosis más altas (20 mg/kg VO 1 vez al día durante 3 meses)

En dosis única con el estómago vacío, al menos 2 h antes o después de la comida; puede repetirse después de un intervalo de 3 a 6 meses si es necesario

Pamidronato

30–90 mg IV 1 vez al día, administrados en una infusión de 4 h durante 3 días consecutivos o 1 vez al mes durante 3 meses

Para los pacientes con intolerancia a los bisfosfonatos orales; posiblemente se requieren dosis más frecuentes en los pacientes con enfermedad resistente al tratamiento

Risedronato

30 mg VO 1 vez al día durante 2 meses

Misma forma de administración que el alendronato

Tiludronato

400 mg VO 1 vez al día durante 3 meses

Misma forma de administración que el alendronato

Zoledronato

5 mg IV en una infusión única de 15 min

Para los pacientes con intolerancia a los bisfosfonatos orales

Calcitonina sintética de salmón

50–100 UI (0,25–0,5 mL) SC o IM 1 vez al día

A veces la dosis se reduce a 50 UI en días alternos y quizá a 1 o 2 veces por semana después de una respuesta inicial favorable (con frecuencia, después de 1 mes)

Debido a que el recambio óseo se incrementa, los pacientes deben asegurar la ingesta adecuada de calcio y vitamina D y a menudo es necesario el uso de suplementos.

Conceptos clave

  • La enfermedad de Paget de los huesos es una anormalidad común a menudo asintomática, en especial entre los adultos mayores.

  • Las complicaciones pueden incluir compresión de los nervios, artrosis, fracturas, hiperparatiroidismo secundario, e hipocalcemia o hipercalcemia.

  • La enfermedad se confirma mediante radiografía que muestra esclerosis ósea, trabeculación cortical o engrosamiento cortical, y arqueamiento o aumento de tamaño de los huesos.

  • EL tratamiento de primera línea es zolendronato u otro bisfosfonato más reciente.

Recursos en este artículo