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Dolor en la articulACIÓN Metatarsofalángica

Por Kendrick Alan Whitney, DPM, Temple University School of Podiatric Medicine

Información:
para pacientes

El dolor en la articulación metatarsofalángica se debe a cambios tisulares debidos a una biomecánica aberrante del pie. Los signos y síntomas incluyen dolor al caminar y dolor a la presión. El diagnóstico es clínico; sin embargo, deben realizarse estudios para excluir infecciones o enfermedades reumáticas sistémicas (como la artritis reumatoidea). El tratamiento incluye ortesis, a veces inyección local, y en ocasiones cirugía.

El dolor en las articulaciones metatarsofalángicas es una causa frecuente de metatarsalgia (ver Metatarsalgia). El dolor en la articulación metatarsofalángica se debe por lo general a una desalineación de las superficies articulares con alteración de la biomecánica del pie, que produce subluxaciones articulares, desgarros de la placa flexora, pinzamientos capsulares y destrucción del cartílago articular (artrosis). La desalineación de las articulaciones puede producir un pinzamiento sinovial que puede causar calor e hinchazón local mínima (sinovitis osteoartrítica).

La segunda articulación metatarsofalángica es la más afectada. Por lo general, una función inadecuada del primer rayo (primer cuneiforme y primer metatarso) se debe a una pronación excesiva (los pies hacia el interior y la parte posterior del pie hacia afuera o en eversión), que a menudo produce capsulitis y dedo en martillo (ver Deformidad del dedo en martillo). La hiperactividad de los músculos de la cara anterior de la tibia en pacientes con pie cavo (arco alto) y tobillo equino (tendón calcáneo acortado que restringe la flexión dorsal del tobillo) tiende a causar subluxaciones de las articulaciones dorsales con retracción de los dedos (garras) y aumento de la presión retrógrada y dolor debajo de la cabeza metatarsiana .

Pueden producirse también subluxaciones en la articulación metatarsofalángica como consecuencia de una artropatía inflamatoria crónica, en particular, artritis reumatoide. El dolor en la articulación metatarsofalángica en posición de pie y la sensación de rigidez matinal son signos tempranos de AR (ver Artritis reumatoidea (AR)). La sinovitis inflamatoria y la atrofia de los músculos interóseos en artritis reumatoidea producen subluxación de las articulaciones metatarsofalángicas menores y deformaciones de dedo en martillo. En consecuencia, la almohadilla metatarsiana, que amortigua la sobrecarga entre los metatarsianos y los nervios interdigitales durante la marcha, se desplaza en dirección distal bajo los dedos; esto puede producir una neuralgia interdigital o neuroma de Morton (ver Neuralgia interdigital). Para compensar la pérdida de la amortiguación, pueden aparecer callos y bolsas de adventicia. La coexistencia de nódulos reumatoides debajo o cerca de las cabezas de los metatarsianos en flexión plantar puede aumentar el dolor.

Un dolor en la articulación metatarsofalángica también puede deberse a una limitación funcional del dedo gordo, que limita el movimiento pasivo y activo en la primera articulación metatarsofalángica. El paciente presenta alteraciones de la pronación del pie que produce una elevación del primer rayo y baja el arco longitudinal medio en la posición de pie. Como consecuencia de la elevación del primer rayo, la falange proximal del dedo gordo no puede extenderse libremente sobre la cabeza del primer metatarsiano; esto produce una desalineación en la articulación dorsal que lleva a cambios osteoartríticos y pérdida del movimiento articular. Con el tiempo, puede aparecer dolor. Otra causa de dolor en la primera articulación metatarsofalángica debido a una limitación del movimiento es un trauma directo con estenosis del flexor corto del dedo gordo, por lo general dentro del túnel tarsiano. Si el dolor es crónico, la articulación pierde movilidad y aparece artrosis (hallux rigidus), que puede ser debilitante.

Una artritis aguda puede ser secundaria a artritis sistémicas como la gota (ver Gota), AR (ver Artritis reumatoidea (AR)), Y la espondiloartropatía (ver Resumen de espondiloartropatías seronegativas).

Signos y síntomas

Los síntomas incluyen dolor al caminar. Con frecuencia, hay dolor a la palpación en la articulación dorsal y plantar y durante la amplitud de movimiento pasiva. En sinovitis osteoartrítica, hay hinchazón leve con calor mínimo. En caso de calor, hinchazón y enrojecimiento intensos, esto sugiere una artropatía inflamatoria o infección.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Exclusión de infección o artropatía si hay signos de inflamación

El dolor en la articulación metatarsofalángica puede diferenciarse de una neuralgia o un neuroma de los nervios interdigitales por la falta de quemazón, entumecimiento y hormigueo y dolor en el espacio interdigital, aunque estos síntomas pueden deberse a una inflamación articular; en ese caso, la palpación puede ayudar a diferenciarlo.

El calor, enrojecimiento y hinchazón monoarticular indican infección hasta que se demuestre lo contrario, si bien es probable que se trate de gota. Si el calor, el enrojecimiento y la hinchazón afectan a múltiples articulaciones, debe evaluarse una causa sistémica de inflamación articular (p. ej., gota, artritis reumatoidea, artritis viral, artritis enteropática) con estudios de enfermedades reumáticas (p. ej., anticuerpos anti péptido citrulinado cítrico [anti-CCP], factor reumatoide, eritrosedimentación).

Tratamiento

  • Ortesis

Las ortesis del pie con almohadillas metatarsianas ayudan a redistribuir y aliviar la presión de las articulaciones no inflamadas. En una eversión subastragalina excesiva o cuando los pies están muy arqueados, debe prescribirse una ortesis que corrija estas anormalidades. Los zapatos con suela curva en forma de balancín también pueden ayudar. En una limitación funcional del dedo gordo, las modificaciones de la ortesis pueden ayudar a la flexión plantar del primer rayo para mejorar el movimiento de la articulación metatarsofalángica y reducir el dolor. Si la elevación del primer rayo no puede ser reducida por estos medios, puede ser útil una almohadilla de elevación del primer rayo extendida. En caso de una limitación más grave del movimiento de la primera articulación metatarsofalángica o de dolor, puede ser necesario el uso de ortesis rígidas, placas de fibra de carbón o barras de calzado externas o suelas en mecedora para reducir el movimiento en la articulación.

Puede ser necesaria una cirugía si los tratamientos conservadores son ineficaces. En caso de inflamación (sinovitis), la inyección local de una combinación de corticoide y anestésico puede ser útil.

Conceptos clave

  • El dolor en las articulaciones metatarsofalángicas a menudo se debe a una desalineación de las superficies articulares, provocando una compresion sinovial con mínimos síntomas de calor e hinchazón, pero puede ser la manifestación inicial de AR.

  • Los pacientes tienen dolor articular dorsal y plantar con signos mínimos de inflamación aguda.

  • El diagnóstico de dolor en la articulación metatarsofalángica se basa en la ausencia de ardor, entumecimiento, hormigueo y dolor en el espacio interdigital (que sugiere dolor del nervio interdigital) y a la palpación.

  • Corregir la biomecánica del pie con ortesis.