Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita para el profesional de cuidado de la salud.

Esclerosis sistémica

(Esclerodermia)

Por Rula A. Hajj-ali, MD, Staff Physician, Center of Vasculitis Care and Research, Department of Rheumatic and Immunologic Disease, Cleveland Clinic Foundation

Información:
para pacientes

La esclerosis sistémica es una enfermedad crónica rara de causa desconocida caracterizada por fibrosis difusa, cambios degenerativos, y anormalidades vasculares en la piel, articulaciones, y órganos internos (en especial el esófago, tubo digestivo inferior, pulmones, corazón y riñones). Los síntomas más comunes incluyen el fenómeno de Raynaud, poliartralgia, disfagia, pirosis, hinchazón y finalmente engrosamiento de la piel y contracturas de los dedos. Las afecciones pulmonar, cardíaca y renal son responsables de la mayoría de los casos de muerte. El diagnóstico es clínico, pero los estudios de laboratorio pueden ayudar a confirmarlo. El tratamiento específico es difícil, y a menudo se tratan sobre todo las complicaciones.

La ES es 4 veces más frecuente en mujeres que en hombres. Es más frecuente en personas de entre 20 y 50 años y es rara en niños. La esclerosis sistémica puede aparecer como parte de enfermedad mixta del tejido conjuntivo.

Etiología

La etiología es en parte inmunitaria y hereditaria (ciertos subtipos de HLA). Algunos síndromes de tipo esclerosis sistémica pueden deberse a la exposición a cloruro de vinilo, bleomicina, pentazocina, epoxy e hidrocarburos aromáticos, aceite de colza contaminado, o l-triptófano.

Fisiopatología

Se produce daño vascular y activación de fibroblastos; hay sobreproducción de colágeno y otras proteínas extracelulares en diversos tejidos.

En la esclerosis sistémica, la piel produce fibras de colágeno más compactas en la dermis reticular, adelgazamiento epidérmico, pérdida de las crestas epidérmicas y atrofia de los anexos dérmicos. Pueden acumularse células T, y aparece una extensa fibrosis en las capas dérmica y subcutánea. En los pliegues ungueales, las asas capilares se dilatan y se pierden algunas asas microvasculares. En las extremidades se produce una inflamación crónica y fibrosis de la membrana sinovial y superficies y tejidos blandos periarticulares.

La motilidad esofágica se altera, y hay incompetencia del esfínter esofágico inferior; puede aparecer reflujo gastroesofágico y estenosis secundaria. La capa muscular de la mucosa intestinal se degenera, produciendo pseudodivertículos en el colon y en el íleon. Puede aparecer fibrosis intersticial y peribronquial, o hiperplasia de la íntima de las arterias pulmonares pequeñas; si esto se prolonga, puede producirse una hipertensión pulmonar. Puede haber fibrosis miocárdica difusa o anomalías de la conducción cardiaca. En los riñones puede haber una hiperplasia de la íntima de las arterias interlobulares y arqueadas, lo que produce isquemia renal e hipertensión.

La esclerosis sistémica varía en gravedad y progresión, desde un engrosamiento cutáneo generalizado con afección visceral de rapida progresión a menudo fatal (esclerosis sistémica con esclerodermia difusa) hasta una afección cutánea aislada (a menudo solo los dedos y el rostro) y de lenta progresión (varias décadas) antes del desarrollo de enfermedad visceral. Esta última forma se denomina esclerodermia cutánea limitada o síndrome CREST (calcinosis cutánea, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasias). Además, la esclerosis sistémica puede superponerse con otras afecciones reumáticas autoinmumunitarias, como la esclerodermatomiositis (piel tensa y debilidad muscular que no puede distinguirse de la polimiositis) y la enfermedad mixta del tejido conjuntivo.

Síntomas y signos

Los síntomas y signos iniciales más frecuentes son el fenómeno de Raynaud y la hinchazón insidiosa de las extremidades distales con engrosamiento gradual de la piel de los dedos. La poliartralgia también es importante. En ocasiones las primeras manifestaciones son trastornos digestivos (pirosis, disfagia) o respiratorios (disnea).

Manifestaciones en la piel y en las uñas

La hinchazón de la piel suele ser simétrica y progresa a induración. Puede limitarse a los dedos (esclerodactilia) y las manos, o afectar al resto del cuerpo. La piel se vuelve tirante, brillante e hipo o hiperpigmentada; el rostro adquiere aspecto de máscara; puede haber telangiectasias en los dedos, el tórax, el rostro, los labios y la lengua. Pueden aparecer calcificaciones subcutáneas, generalmente en la punta de los dedos de las manos (pulpejos) y sobre las eminencias óseas. Son frecuentes las úlceras digitales, en especial en la punta de los dedos, sobre las articulaciones de los dedos, o sobre los nódulos calcificados. Con un oftalmoscopio o microscopio de disección pueden verse capilares anormales y asas microvasculares en las uñas.

Manifestaciones articulares

Las poliartralgias o la artritis leve pueden ser prominentes. Pueden aparecer retracción en flexión en los dedos, muñecas y codos. Pueden sentirse roces por fricción sobre las articulaciones, las vainas tendinosas y las bolsas serosas grandes.

Manifestaciones digestivas

La disfunción esofágica es la alteración visceral más frecuente, que aparece en la mayoría de los pacientes. Primero produce disfagia (sensación retrosternal). El reflujo ácido puede producir pirosis y estenosis. En un tercio de los pacientes se encuentra un esófago de Barrett que predispone a complicaciones (estenosis, adenocarcinoma). La hipomotilidad del intestino delgado produce sobrecrecimiento de bacterias anaerobias que pueden provocar malabsorción. En la pared intestinal dañada puede penetrar aire, que se ve en la radiografía (neumatosis intestinal). La filtración del contenido intestinal hacia la cavidad peritoneal puede producir una peritonitis. En el colon pueden aparecer divertículos de boca ancha. En pacientes con síndrome CREST puede aparecer una cirrosis biliar.

Manifestaciones cardiopulmonares

La afección pulmonar por lo general progresa sin dolor y lentamente, con gran variabilidad individual, y es una causa común de muerte. La fibrosis pulmonar puede alterar el intercambio gaseoso, produciendo disnea de esfuerzo y enfermedad restrictiva que termina en una insuficiencia respiratoria. Puede aparecer una alveolitis aguda (que puede responder al tratamiento). La disfunción esofágica puede producir una neumonía aspirativa. Puede producirse hipertensión pulmonar e insuficiencia cardiaca, que son signos de mal pronóstico. Puede haber pericarditis con derrame o pleuresía. Son frecuentes las arritmias cardiacas.

Manifestaciones renales

Puede producirse una enfermedad renal grave, a menudo de aparición bruca (crisis renal), más frecuente en los primeros 4 a 5 años y en pacientes con esclerodermia difusa. Esta es precedida por la aparición repentina de hipertensión grave con características de anemia hemolítica microangiopática trombótica.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Anticuerpos antinucleares (ANA), Scl-70 (topoisomerasa I), y anticuerpos anticentrómero

Se debe considerar la esclerosis sistémica en pacientes con fenómeno de Raynaud, manifestaciones musculoesqueléticas o cutáneas típicas, o disfagia inexplicable, malabsorción, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, miocardiopatías o alteraciones de la conducción. El diagnóstico puede ser obvio en pacientes con combinaciones de las manifestaciones clásicas, como el fenómeno de Raynaud, la disfagia, y la piel tensa. Sin embargo, en algunos pacientes el diagnóstico no puede hacerse en base a la clínica, y los estudios de laboratorio aumentan la probabilidad de confirmar la presencia de la enfermedad, aunque no pueden descartarla.

Se deben evaluar la presencia de anticuerpos ANA y Scl-70 en suero. Los ANA están presentes en 90%, a menudo con un patrón antinucleolar. En una gran proporción de pacientes con síndrome CREST se encuentran anticuerpos contra proteínas del centrómero (anticuerpos anticentrómero) en el suero, y se detectan en los ANA. El antígeno Scl-70 es una proteína ligadora de DNA sensible a nucleasas. Los pacientes con esclerodermia difusa tienen mayor probabilidad que aquellos con CREST de presentar anticuerpos anti–Scl-70. En un tercio de los pacientes el factor reumatoideo también es positivo.

Si se sospecha una afección pulmonar, se deben hacer estudios de función pulmonar, TC de tórax y ecocardiograma, que pueden ayudar a definir su gravedad. La TC de tórax de alta resolución permite detectar alveolitis aguda.

Pronóstico

La evolución depende del tipo de esclerosis sistémica, aunque suele ser impredecible. La progresión es lenta. La supervivencia a 10 años es de alrededor del 65%. La mayoría de los pacientes con enfermedad cutánea difusa presentan complicaciones viscerales, que suelen ser la causa de muerte. Si en etapas tempranas hay afectación cardiaca, pulmonar o renal, el pronóstico es malo. La insuficiencia cardiaca puede ser intratable. La ectopia ventricular, incluso asintomática, aumenta el riesgo de muerte súbita. La insuficiencia renal aguda, sin tratamiento, progresa rapidamente y causa la muerte en meses. Los pacientes con síndrome CREST pueden presentar una enfermedad limitada y no progresiva durante largos periodos; el curso suele ser benigno, aunque finalmente se producen cambios viscerales (p. ej., hipertensión pulmonar causada por enfermedad vascular pulmonar, una forma peculiar de cirrosis biliar).

Tratamiento

  • El tratamiento está dirigido a los síntomas y a los órganos con disfunción

Los fármacos utilizados no influyen en el curso natural de la esclerosis sistémica en general, pero son valiosas para el tratamiento de síntomas o sistemas orgánicos específicos. Los AINE son útiles en el tratamiento de la artritis, aunque pueden causar problemas digestivos. Los corticoides pueden ser útiles si hay una miositis franca o enfermedad mixta del tejido conjuntivo, pero pueden predisponer a una crisis renal. Por lo tanto, se utilizan sólo en caso necesario. La penicilamina, usada para el tratamiento del engrosamiento cutáneo, no ha demostrado ser eficaz en estudios recientes.

La alveolitis pulmonar puede tratarse con diversos inmunosupresores, como metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetilo, y ciclofosfamida. Se ha informado trasplante pulmonar exitoso. La hipertensión pulmonar puede tratarse con epoprostenol (prostaciclina) y bosentan. Los bloqueantes de los canales de Ca, como la nifedipina 20 mg VO 3 veces por día o en fórmula de liberación extendida, pueden ayudar en el fenómeno de Raynaud, pero pueden empeorar una gastritis por reflujo. Otras alternativas para el tratamiento del fenómeno de Raynaud grave son bosentan, sildenafil, tadalafil, y vardenafil. El paciente debe usar ropa abrigada, usar guantes y mantener el calor en la cabeza. La isquemia digital debe tratarse con infusiones IV de prostaglandina E1 (alprostadil) o epoprostenol o bloqueantes simpáticos. La esofagitis por reflujo se alivia con la ingestión frecuente de pequeñas cantidades de alimentos, altas dosis de inhibidores de la bomba de protones, y elevando la cabecera de la cama para dormir. La estenosis esofágica puede requerir dilataciones periódicas; el reflujo gastroesofágico puede requerir una gastroplastia. La tetraciclina en dosis de 500 mg por vía oral 2 veces por día, o algún otro antibiótico de amplio espectro, ayudan a suprimir el sobrecrecimiento de la flora intestinal y aliviar los síntomas de malabsorción. La fisioterapia puede ayudar a preservar la fuerza muscular pero es ineficaz para prevenir retracciones articulares. No existe tratamiento para la calcinosis.

En casos de crisis renal aguda, el tratamiento rápido con un inhibidor de la ECA puede ayudar a prolongar notablemente la supervivencia. La tensión arterial con frecuencia, aunque no siempre, está controlada. La tasa de mortalidad por crisis renal es elevada. Si se alcanza el estadio de enfermedad renal terminal, puede revertirse con diálisis y transplante.

Conceptos clave

  • Los signos patológicos clave incluyen cambios en la piel y las articulaciones, fenómeno de Raynaud, y cambios esofágicos, pero la afección de órganos como los pulmones, el corazón o los riñones puede poner en peligro la vida.

  • Se debe considerar la esclerosis sistémica en pacientes con fenómeno de Raynaud, manifestaciones musculoesqueléticas o cutáneas típicas, o disfagia inexplicable, malabsorción, fibrosis pulmonar hipertensión pulmonar, miocardiopatías o trastornos de la conducción.

  • Pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA), Scl-70 (topoisomerasa I), y anticuerpos anticentrómero

  • Debido a que no existe un tratamiento que modifica el curso de la enfermedad, se deben tratar los órganos afectados.

Recursos en este artículo