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Evaluación del paciente con enfermedad articular

Por Alexandra Villa-Forte, MD, MPH, Staff Physician, Center for Vasculitis Care and Research, Department of Rheumatic and Immunologic Diseases, Cleveland Clinic

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Algunas enfermedades musculoesqueléticas afectan sobre todo a las articulaciones y causan artritis. Otras afectan a los huesos (p. ej., fracturas, enfermedad de Paget del hueso, tumores), los músculos u otros tejidos blandos extraarticulares (p. ej., fibromialgia) o periarticulares (p. ej., bursitis, tendinitis, esguince). Las causas de la artritis pueden ser diversas, e incluyen infecciones, enfermedades autoinmunitarias, inflamación inducida por cristales y enfermedades inflamatorias mínimas del hueso y cartílago (p. ej., artrosis). La artritis puede afectar a una sola articulación (monoartritis) o varias (poliartritis) en forma simétrica o asimétrica. Las articulaciones pueden sufrir fracturas o esguinces (véase en otras entradas en The Manual).

Anamnesis

Además de los síntomas articulares, el médico debe buscar también síntomas sistémicos y extraarticulares. Muchos de ellos, como fiebre, escalofríos, malestar general, pérdida de peso, fenómeno de Raynaud, síntomas mucocutáneos (exantema, eritema o dolor ocular, fotosensibilidad) y digestivos o cardiopulmonares, pueden asociarse con diversas enfermedades articulares.

El dolor es el síntoma más frecuente en la enfermedad articular. La anamnesis debe investigar el tipo, la ubicación, la intensidad, los factores que lo agravan y lo alivian y el tiempo de evolución (si es de comienzo reciente o recurrente). El médico debe determinar si el dolor empeora al comenzar el movimiento de la articulación o luego del uso prolongado, si aparece al despertarse o durante el día. Por lo general, el dolor originado en estructuras superficiales se localiza mejor que el originado en profundas. El dolor originado en articulaciones distales pequeñas tiende a estar mejor localizado que el de articulaciones proximales grandes. El dolor articular puede ser un referido de estructuras extraarticulares o de otras articulaciones. A menudo, la artritis provoca un dolor continuo; en cambio, las neuropatías provocan uno urente.

La rigidez es la dificultad de movimiento de una articulación, aunque para el paciente la rigidez puede indicar también debilidad, fatiga o limitación fija del movimiento. El médico debe diferenciar la incapacidad de mover una articulación del rechazo a hacerlo por dolor. Las características de la rigidez pueden orientar hacia la causa de la siguiente manera:

  • Una molestia que aparece con el movimiento al comenzar a mover una articulación después de un período de reposo sugiere una enfermedad reumática.

  • La rigidez es más grave y prolongada cuanto mayor sea la inflamación articular.

  • El signo del teatro (rigidez breve al ponerse de pie luego de varias horas de estar sentado, que obliga al paciente a caminar lentamente) es frecuente en la artrosis.

  • La rigidez matinal en articulaciones periféricas que se prolonga > 1 h puede ser un signo temprano importante de inflamación articular, como en el caso de artritis reumatoide, la artritis psoriásica o la artritis viral crónica (véase Diferencias entre enfermedad articular inflamatoria y no inflamatoria según sus características).

  • En la zona lumbar, una rigidez matinal que dura > 1 h puede reflejar una espondilitis.

La fatiga es el deseo de reposo debido al cansancio. Es distinta de la debilidad, la incapacidad de moverse y el rechazo al movimiento debido al dolor que provoca. La fatiga puede reflejar la actividad de un trastorno inflamatorio sistémico.

La inestabilidad (falta de sostén de una articulación) puede sugerir debilidad de los ligamentos o de otras estructuras que estabilizan la articulación, y puede evaluarse mediante pruebas de sobrecarga durante el examen físico. Es más frecuente en la rodilla y por lo general se debe a un trastorno interno de la articulación.

Diferencias entre enfermedad articular inflamatoria y no inflamatoria según sus características

Característica

Inflamatoria

No inflamatoria

Síntomas sistémicos

Prominentes, incluyendo fatiga

Poco frecuentes

Comienzo

Insidioso

Por lo general afecta a múltiples articulaciones

Gradual

1 articulación o pocas articulaciones

Rigidez matinal

> 1 h

< 30 min

Peor momento del día

Por la mañana

A medida que avanza el día

Efecto de la actividad sobre los síntomas (dolor articular y rigidez)

Disminuyen con la actividad

Empeoran luego de períodos de reposo

Puede provocar dolor con el uso

Empeoran con la actividad

Disminuyen con el reposo

Examen físico

Es preciso inspeccionar y palpar cada articulación afectada y estimar el rango de movimiento. En enfermedad poliarticular, algunos signos no articulares (como fiebre, malestar general, exantema) pueden reflejar una afección sistémica.

Debe observarse la posición de reposo, la presencia de eritema, hinchazón, deformaciones y abrasiones o perforaciones en la piel. Hay que comparar las articulaciones afectadas con las del lado opuesto no afectadas o con la articulación del examinador.

Se palpa suavemente la articulación, observando la presencia y ubicación de dolor, calor e hinchazón. Es importante determinar si existe dolor en la línea de la articulación o sobre la insersión de tendones o la bolsa articular. Debe observarse la presencia de masas blandas, bultos o tejidos en espacios o concavidades normales (que representan derrame articular o proliferación sinovial). La palpación de una articulación hinchada permite diferenciar entre un derrame articular, un engrosamiento sinovial y un aumento de tamaño capsular u óseo. Un dolor que inicialmente parece originarse en una articulación mayor puede provenir en realidad de pequeñas articulaciones (p. ej., acromioclavicular, tibioperonea, radiocubital) cercanas a la zona. Debe observarse si hay aumento de tamaño óseo (a menudo, debido a osteofitos).

En primer lugar, debe evaluarse la amplitud de movimiento activo (la amplitud máxima a la que el paciente puede mover la articulación); una limitación puede deberse a debilidad, dolor o rigidez, o a alteraciones mecánicas. Luego se evalúa la amplitud de movimiento pasivo (la amplitud máxima a la que el examinador puede mover la articulación); por lo general, una limitación de los movimientos pasivos refleja una anormalidad mecánica (p. ej., cicatrices, hinchazón, deformaciones) y no debilidad o dolor. En una articulación inflamada (p. ej., por infección o gota), los movimientos activos y pasivos pueden ser muy dolorosos.

La incapacidad para reproducir el dolor con el movimiento o la palpación de la articulación sugiere la posibilidad de dolor referido.

Es preciso observar los patrones de afección articular. Una afección simétrica de múltiples articulaciones es más común en enfermedades sistémicas (como artritis reumatoidea); una afección monarticular (que afecta a una sola articulación) o a pocas articulaciones ( 4) en forma asimétrica es más frecuente en la artrosis y en la artritis psoriásica. En artritis reumatoidea, se afectan las articulaciones periféricas pequeñas, y en espondiloartropatías, las articulaciones más grandes y la columna vertebral. Sin embargo, en las primeras etapas de la enfermedad es posible que no pueda determinarse el patrón de afección completo.

Debe observarse la presencia de crepitación, un rechinamiento palpable o audible producido por el movimiento. Puede ser causado por un cartílago articular rugoso o los tendones; deben determinarse los movimientos que producen crepitación, que pueden indicar las estructuras afectadas.

En cada articulación, deben buscarse signos específicos.

Codo

La enfermedad articular produce hinchazón y engrosamiento sinovial en la cara lateral entre la cabeza del radio y el olécranon, lo que causa una prominencia. Debe intentarse hacer extensión completa a 180° de la articulación. La extensión completa es posible en enfermedades no artríticas o extraarticulares como la tendinitis, pero la pérdida de esta extensión es uno de los primeros signos de artritis. Se examina la zona que rodea a la articulación en busca de hinchazón. Los nódulos reumatoideos son duroelásticos, aparecen sobre las superficies de extensión del antebrazo. La presencia de tofos debajo de la piel, con aspecto de agregados color crema, indica gota. La hinchazón de la bolsa del olécranon se observa sobre la punta de éste, es quística y no limita el movimiento de la articulación; puede deberse a infección, traumatismos, gota o artritis reumatoidea. Los ganglios epitrocleares, observables por encima del epicóndilo medial, pueden deberse a inflamación de la mano, aunque también sugieren sarcoidosis o linfoma.

Hombro

Dado que el dolor del hombro puede ser referido a áreas cercanas a éste, su palpación debe incluir las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular, la apófisis coracoides, la clavícula, el acromion, la bolsa subacromial, el tendón del biceps y las tuberosidades mayor y menor del húmero, así como el cuello. El derrame de la articulación glenohumeral puede producir una prominencia entre la apófisis coracoides y la cabeza del húmero. Entre las posibles causas, se incluyen artritis reumatoidea, artrosis, artritis séptica, hombro de Milwaukee (ver Enfermedad por depósito de cristales de fosfato básico de calcio) y otras artropatías.

Se pide al paciente que intente abducir y elevar los brazos por encima de la cabeza y luego bajarlos lentamente. Esto permite identificar rápidamente una limitación del movimiento, debilidad, dolor y otras alteraciones de la motilidad debidas a una afección del manguito rotador. Maniobras específicas contra resistencia pueden ayudar a determinar qué tendones están afectados. Deben buscarse atrofia muscular y anormalidades neurológicas.

Rodilla

En la rodilla, las deformidades macroscópicas como hinchazón (p. ej., derrame articular, quistes poplíteos), atrofia del músculo cuádriceps e inestabilidad articular pueden observarse a simple vista cuando el paciente se pone de pie y camina. Con el paciente en decúbito supino, el examinador debe palpar la rodilla, identificar la rótula, los cóndilos femorales, la tuberosidad tibial, la meseta tibial, la cabeza del peroné, las líneas articulares medial y lateral, el hueco poplíteo y los tendones del cuádriceps y rotuliano. Las líneas articulares medial y lateral corresponden a la ubicación de los meniscos medial y lateral, y pueden palparse flexionando y extendiendo la rodilla lentamente. Deben diferenciarse las bolsas serosas extraarticulares dolorosas, como la bolsa de la pata de ganso ubicada por debajo de la línea articular media, de las alteraciones intraarticulares.

A menudo es difícil detectar pequeños derrames en la rodilla, y para ello se utiliza el signo de la protuberancia. Con el paciente en decúbito supino con los músculos relajados, se extiende la rodilla y se rota levemente la pierna hacia afuera. Se golpea levemente la parte medial de la rodilla para alejar el líquido si está presente en esta área. Se coloca una mano sobre la bolsa suprarrotuliana y se presiona o golpea suavemente sobre la cara lateral de la rodilla. En caso de derrame, se observa una onda de líquido o protuberancia, visible en la cara medial. Los derrames más grandes pueden identificarse visualmente o por el rebote de la rótula. En diversas enfermedades articulares, puede haber derrame articular, entre ellas, artritis reumatoidea, artrosis, gota y traumatismos.

La extensión completa de la rodilla en 180° permite detectar contracturas o retracciones en flexión. Se examina la rótula para establecer movimientos libres e indoloros.

Cadera

El examen comienza con la evaluación de la marcha. Es frecuente la cojera en pacientes con artritis grave de cadera. Puede deberse a dolor, acortamiento de la pierna, contractura en flexión, debilidad muscular o problemas en la rodilla. Puede confirmarse la pérdida de la rotación interna (a menudo el primer signo en artrosis o sinovitis de cadera), la flexión, la extensión o la abducción. Al colocar una mano sobre la cresta ilíaca del paciente, se detecta el movimiento pelviano, que puede confundirse con el movimiento de la cadera. Una contractura en flexión puede identificarse intentando extender la pierna con la cadera opuesta en flexión máxima para estabilizar la pelvis. Un dolor sobre el trocánter mayor del fémur sugiere bursitis (extraarticular) y no una afección intraarticular. El dolor con la amplitud de movimientos pasivos (evaluado mediante rotación interna y externa con el paciente en decúbito supino y la cadera y rodilla flexionadas a 90°) sugiere un origen intraarticular. Sin embargo, algunos pacientes pueden tener afecciones intra y extraarticulares simultáneas.

Otros

El examen de la mano se explica en otras secciones (ver Generalidades y evaluación de enfermedades de la mano y ver Dolor en múltiples articulaciones). El examen del pie y tobillo se Discutido en Enfermedades del pie y el tobillo. El examen de cuello y espalda se Evaluación del color de cuello y espalda.

Estudios

Los estudios de laboratorio y por la imagen a menudo brindan menos información que la anamnesis y el examen físico. Si bien en algunos pacientes es útil realizar algunos estudios, en la mayoría de los casos no está indicado un estudio extensivo. Los análisis de sangre deben basarse en los datos de la historia clínica y del examen físico

Análisis de sangre

Algunos estudios, aunque no son específicos, pueden ayudar a orientar el diagnóstico hacia una enfermedad reumática sistémica, como los siguientes:

  • Anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anti DNA de doble cadena en lupus eritematoso sistémico

  • Factor reumatoide y anticuerpos contra péptido citrulinado cíclico (CCP) en artritis reumatoide

  • HLA-B27 en espondiloartropatía (p. ej., en caso de síntomas de dolor de espalda inflamatorio y radiografías normales)

  • Anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) en ciertas vasculitis (útil cuando se sospecha afección sistémica)

Los estudios como el recuento de glóbulos blancos, velocidad de eritrosedimientación y proteína C reactiva no son muy sensibles ni específicos, pero pueden ayudar a determinar la probabilidad de una artritis de origen inflamatorio o debida a otras afecciones sistémicas. Por ejemplo, una velocidad de eritrosedimentación acelerada o un alto nivel de proteína C reactiva sugiere inflamación articular o puede deberse a un gran número de enfermedades inflamatorias no articulares (p. ej., infección, cáncer). Estos marcadores pueden no estar elevados en todas las enfermedades inflamatorias.

Estudios por la imagen

A menudo los estudios por la imagen son innecesarios. La radiografía simple en particular revela anomalías óseas, pero la mayoría de las enfermedades articulares no afectan los huesos. Sin embargo, estos estudios por la imagen pueden ayudar en la evaluación inicial de anomalías articulares o vertebrales relativamente localizadas, persistentes o graves, sin causa aparente; pueden revelar tumores primarios o metastásicos, osteomielitis, infartos óseos, calcificaciones periarticulares (como en tendinitis calcificada) u otros cambios en estructuras profundas que no se detectan en el examen físico. Si se sospecha artritis reumatoidea crónica, gota o artrosis, se verán erosiones, quistes y estrechez del espacio articular con osteofitos. En seudogota, pueden verse depósitos de pirofosfato de Ca en el cartílago intraarticular.

Los estudios por la imagen musculoesqueléticos deben comenzar con una radiografía simple, aunque en las primeras etapas ésta es menos sensible que la RM, la TC o la ecografía. La RM es el estudio más preciso en fracturas no visibles en radiografía simple, en especial en la cadera y la pelvis, y para el estudio de los tejidos blandos y de afecciones internas de la rodilla. La TC es útil cuando la RM está contraindicada o no está disponible. La ecografía, la artrografía y la gammagrafía ósea pueden ayudar en algunas enfermedades, al igual que la biopsia de hueso, líquido sinovial u otros tejidos.

Artrocentesis

La artrocentesis es el proceso de punción de una articulación para extraer líquido. En caso de derrame, se puede extraer el líquido realizando una correcta artrocentesis. El examen del líquido sinovial permite excluir una infección, diagnosticar artritis inducida por cristales y determinar la causa del derrame articular. Este procedimiento está indicado en todos los pacientes con derrame monoarticular agudo o inexplicable y en aquellos con derrame poliarticular inexplicable.

Artrocentesis del hombro.

Se punza la articulación glenohumeral con el paciente sentado con el brazo a un costado y la mano sobre la falda. Se introduce la aguja en la parte anterior, levemente inferior y lateral a la apófisis coracoides, y se orienta hacia atrás hacia la fosa glenoidea. También puede punzarse desde la parte posterior.

Artrocentesis del codo.

La articulación humerocubital se aborda con el codo flexionado a 60° y la muñeca en pronación. Se introduce la aguja en la superficie lateral de la articulación, entre el epicóndilo lateral del húmero y el cúbito.

La artrocentesis se realiza con una técnica estrictamente estéril. Una infección u otro tipo de exantema sobre el sitio de ingreso a la articulación es una contraindicación. Debe hacerse la preparación para recolectar la muestra antes de comenzar el procedimiento. Se utiliza anestesia local, con lidocaína o pulverización de difluoroetano. Muchas articulaciones se punzan en la superficie de extensión para evitar los nervios, las arterias y las venas, que suelen ubicarse en la superficie de flexión de la articulación. Es posible utilizar una aguja de calibre 20 en la mayoría de las articulaciones grandes. Las articulaciones pequeñas de las extremidades superiores e inferiores son de más fácil acceso con aguja calibre 22 o 23. Debe extraerse la mayor cantidad de líquido posible. Se utilizan reparos anatómicos específicos (véase ver figura Artrocentesis del hombro., Artrocentesis del codo. y Artrocentesis de la rodilla.).

Artrocentesis de la rodilla.

La rodilla y la bolsa suprarrotuliana de conexión pueden punzarse con el paciente en decúbito supino y la rodilla extendida. La aguja, por lo general de calibre 20, puede introducirse en la parte lateral, inmediatamente debajo del extremo cefálico de la rótula. También puede introducirse la aguja en la cara medial, por debajo de la mitad cefálica de la rótula.

Las articulaciones metacarpofalángicas, metatarsofalángicas e interfalángicas de las manos y los pies se punzan de manera similar, utilizando una aguja de calibre 22 o 23. Se introduce la aguja desde la parte dorsal, hacia uno de los lados del tendón extensor. La distracción de la articulación es útil para abrir el espacio articular y facilitar el acceso.

Examen del líquido sinovial

Las caracteríaticas macroscópicas del líquido sinovial, como su color y claridad, pueden evaluarse a la cabecera del paciente.

Las características macroscópicas permiten hacer una clasificación tentativa del derrame en no inflamatorio, inflamatorio o infeccioso (véase Clasificación de los derrames sinoviales). El derrame puede ser también hemorrágico. Cada clase de derrame sugiere un tipo de enfermedad articular (véase Diagnóstico diferencial basado en la clasificación del líquido sinovial*). El derrame no inflamatorio puede presentar una inflamación leve, pero sugiere enfermedades como la artrosis, en la que la inflamación no es grave.

Clasificación de los derrames sinoviales

Examen

Normal

Hemorrágico

Infeccioso

Inflamatorio

No inflamatorio

Examen macroscópico

Aspecto

Transparente

Sanguinolento

Turbio o purulento

Amarillo, turbio

Marrón claro, transparente

Estudios de laboratorio de rutina

Cultivo

Negativo

Negativo

A menudo positivo

Negativo

Negativo

PMN %*

< 25

Por lo general, > 85

> 50

< 25

Recuento de leucocitos*

< 200/μL

Depende de la cantidad de sangre

5.000–> 100.000/μL

1.000–50.000/μL

200–1.000/μL

*El recuento de leucocitos y el porcentaje de PMN en artritis infecciosa son menores si el microorganismo es menos virulento (p. ej., en artritis gonocócica, de Lyme, tuberculosa o micótica) o ha sido parcialmente tratada. Algunos derrames en lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades del tejido conjuntivo no son francamente inflamatorios, con un recuento de leucocitos de 500–2.000/μL. Los derrames no infecciosos raras veces tienen hasta 100.000 leucocitos/μL.

Los estudios de laboratorio que se realizan al líquido articular incluyen recuentos celulares, recuento diferencial de leucocitos, tinción de Gram y cultivo (si se sospecha una infección—ver Infecciones de las articulaciones y los huesos) y examen del frotis en fresco en busca de células y cristales. Sin embargo, las pruebas exactas dependen del diagnóstico sospechado.

Diagnóstico diferencial basado en la clasificación del líquido sinovial*

Tipo de derrame

Posibles causas

Hemorrágico

Anticoagulantes

Hemangioma

Coagulopatía

Artropatía neurogénica (neuropática)

Sinovitis vellonodular pigmentada

Escorbuto

Trombocitopenia

Traumatismos con o sin fractura

Tumor

Infeccioso

Diversos microorganismos según las características del paciente (véase Microorganismos que causan con frecuencia artritis infecciosa aguda)

Inflamatorio

Sinovitis aguda por cristales (gota y seudogota)

Espondilitis anquilosante

Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Lyme

Infecciones bacterianas parcialmente tratadas o menos virulentas

Artritis psoriásica

La artritis reactiva (incluyendo el antes denominado síndrome de Reiter)

Artritis reumatoidea

Fiebre reumática

Lupus eritematoso sistémico o LES (inflamación leve)

Infarto sinovial (p. ej., causado por anemia drepanocítica)

Colitis ulcerosa

No inflamatorio

Amiloidosis

Síndrome de Ehlers-Danlos

Osteoartropatía pulmonar hipertrófica

Enfermedades metabólicas que causan artrosis

Artropatía neurogénica (neuropática)

Artrosis

Osteocondritis disecante

Osteocondromatosis

Osteonecrosis (incluyendo osteonecrosis causada por anemia drepanocítica)

Esclerosis sistémica progresiva

Fiebre reumática

Lupus eritematoso sistémico

Inflamación temprana

Traumatismos

*Véase Clasificación de los derrames sinoviales para la clasificación. Este diagnóstico diferencial es sólo una lista parcial.

†Algunas enfermedades se incluyen en varias categorías de la clasificación (p. ej., la artropatía neuropática puede ser hemorrágica o no inflamatoria; la esclerosis sistémica progresiva puede ser inflamatoria o no inflamatoria).

El examen microscópico de un frotis fresco húmedo del líquido sinovial en busca de cristales (se requiere una sola gota de líquido articular) con luz polarizada es esencial para el diagnóstico definitivo de gota, seudogota y otras artritis inducidas por cristales (ver Artritis inducida por cristales). Se coloca un polarizador sobre la fuente de luz y otro entre la muestra y el ojo del examinador. Esto permite visualizar los cristales con birrefringencia blanco brillante. Para conseguir una luz polarizada compensada, se inserta una placa roja de primer orden, del tipo de los microscopios comerciales. Los efectos de un compensador pueden reproducirse colocando 2 bandas de tira adhesiva transparente sobre un portaobjetos ubicado sobre el polarizador inferior. Este sistema casero debe compararse con un microscopio de luz polarizada de uso comercial. Los cristales más frecuentes son los que indican diagnóstico de gota (urato monosódico, cristales en forma de aguja de birrefringencia negativa) y seudogota (pirofosfato de Ca, cristales romboidales o en forma de bastones con birrefringencia positiva o sin birrefringencia). Si en un frotis en fresco se ven cristales atípicos, deben considerarse cristales menos comunes (colesterol, cristales lipídicos líquidos, oxalato, crioglobulinas) o artefactos (p. ej., cristales de corticoides de liberación lenta).

Otros hallazgos en el líquido sinovial que en ocasiones indican o sugieren un diagnóstico específico son los siguientes:

  • Microorganismos específicos (identificables en tinción de Gram o ácido-resistente)

  • Espículas o glóbulos grasos medulares (causados por una fractura)

  • Células de Reiter (monocitos en frotis con tinción de Wright que han fagocitado a PMN), más frecuentes en artritis reactiva

  • Fragmentos de amiloide (identificables con tinción con rojo Congo)

  • Glóbulos rojos falciformes (causados por hemoglobinopatías falciformes)

Recursos en este artículo