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Osteomielitis

Por Steven Schmitt, MD, Associate Professor of Medicine;Head, Section of Bone and Joint Infections, Department of Infectious Disease, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine;Cleveland Clinic

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para pacientes

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La osteomielitis es la inflamación y destrucción del hueso causada por bacterias, micobacterias u hongos. Los síntomas frecuentes son dolor óseo localizado y dolor a la compresión, con síntomas generales (en osteomielitis aguda) o sin ellos (en osteomielitis crónica). El diagnóstico se realiza mediante estudios por la imagen y cultivos. El tratamiento se basa en antibióticos y, en algunos casos, cirugía.

Etiología

La osteomielitis es causada por

  • Diseminación contigua de tejidos infectados o de una prótesis articular infectada

  • Microorganismos presentes en la sangre (osteomielitis hematógena)

  • Heridas abiertas (por fracturas abiertas contaminadas o cirugía ósea)

Los traumatismos, la isquemia y los cuerpos extraños predisponen a la osteomielitis. Puede producirse una osteomielitis debajo de úlceras profundas por presión.

Cerca del 80% de las osteomielitis se deben a una diseminación contigua o a heridas abiertas; a menudo es polimicrobiana. Se encuentra Staphylococcus aureus (incluidas cepas sensibles a meticilina y resistentes a meticilina) en 50% de los pacientes; otras bacterias comunes son estreptococos, microorganismos entéricos gramnegativos y bacterias anaerobias. La osteomielitis por diseminación contigua es frecuente en los pies (en pacientes con diabetes o enfermedad vascular periférica), en sitios en los que se penetró en el hueso durante un traumatismo o una cirugía, en sitios dañados por radioterapia y en huesos contiguos a úlceras por presión, como la cadera y el sacro. Una infección sinusal, de las encías o dental puede diseminarse al cráneo.

La osteomielitis hematógena suele deberse a un solo microorganismo. En niños, las más frecuentes son las bacterias grampositivas, que afectan las metáfisis de la tibia, el fémur o el húmero. En adultos, la diseminación hematógena de la osteomielitis por lo general afecta las vértebras. Los factores de riesgo en adultos son edad avanzada, debilidad, hemodiálisis, drepanocitosis y uso de drogas inyectables. Los microorganismos más frecuentes incluyen los siguientes:

  • En adultos mayores, debilitados o que reciben hemodiálisis: S. aureus (es frecuente S. aureus resistente a la meticilina [MRSA]) y bacterias gram negativas entéricas

  • En pacientes que usan drogas inyectables: S. aureus,Pseudomonas aeruginosa, y especies de Serratia

  • En pacientes con drepanocitosis, enfermedad hepática, o inmunocomprometidos: especies de Salmonella

Los hongos y micobacterias pueden causar osteomielitis hematógena, generalmente en pacientes inmunocomprometidos o en áreas de infección endémica por histoplasmosis, blastomicosis o coccidioidomicosis. A menudo, se afectan las vértebras.

Fisiopatología

La osteomielitis tiende a ocluir los vasos sanguíneos locales y causar necrosis ósea y diseminación local de la infección. Esta última puede expandirse a través de la corteza del hueso y debajo del periostio, formando abscesos subcutáneos que pueden drenar espontáneamente a través de la piel.

En osteomielitis vertebral, pueden desarrollarse abscesos paravertebrales o epidurales.

Si el tratamiento de la osteomielitis aguda tiene un éxito parcial, puede desarrollarse osteomielitis crónica de bajo grado.

Signos y síntomas

Los pacientes con osteomielitis aguda de huesos periféricos presentan habitualmente pérdida de peso, cansancio, fiebre y calor, hinchazón, eritema y dolor localizados.

La osteomielitis vertebral produce dolor de espalda localizado y dolor a la compresión con espasmo muscular paravertebral que no responde al tratamiento conservador. Una enfermedad más avanzada puede causar compresión de la médula espinal o las raíces nerviosas, con dolor radicular y debilidad o entumecimiento de las extremidades. A menudo el paciente no tiene fiebre.

La osteomielitis crónica produce dolor óseo intermitente (meses a años), dolor a la compresión y senos de drenaje.

Diagnóstico

  • Eritrosedimentación o proteína C reactiva

  • Radiografía, RM o gammagrafía ósea con radioisótopos

  • Cultivo de hueso, absceso o ambos

Debe sospecharse una osteomielitis aguda en pacientes con dolor óseo localizado, fiebre,y malestar general o con dolor vertebral refractario, en especial en aquellos con factores de riesgo recientes de bacteriemia.

Debe sospecharse osteomielitis crónica en pacientes con dolor óseo localizado persistente, en especial si tienen factores de riesgo.

Si se sospecha una osteomielitis, debe obtenerse hemograma completo y eritrosedimentación o proteína C reactiva, y radiografía simple del hueso afectado. La leucocitosis y un valor elevado de la velocidad de eritrosedimentación y la proteína C-reactiva apoyan el diagnóstico de osteomielitis. Sin embargo, la velocidad de eritrosedimentación y la proteína C-reactiva pueden estar elevadas en afecciones inflamatorias, tales como la AR, o normales en una infección causada por patógenos indolentes. Por lo tanto, los resultados de estas pruebas deben ser considerados en el contexto de los resultados del examen físico y los estudios por la imagen.

La radiografía muestra signos anormales luego de 2 a 4 semanas, con elevación perióstica, destrucción ósea, hinchazón de tejidos blandos y, en las vértebras, pérdida de altura del cuerpo vertebral o estrechez del espacio del disco intervertebral adyacente infectado y destrucción de la placa por encima y por debajo del disco.

Si no puede determinarse mediante radiografía o los síntomas son agudos, debe hacerse TC y RM, que permiten definir anormalidades y revelan la presencia de abscesos (p. ej., abscesos paravertebrales o epidurales).

Una alternativa es la gammagrafía ósea radioscópica con tecnecio-99m. La gammagrafía ósea muestra anormalidades antes que la radiografía, pero no permite distinguir entre infección, fractura o tumor.

Una gammagrafía de leucocitos con células marcadas con indio-111 puede ayudar a identificar áreas de infección vistas en la gammagrafía ósea.

El diagnóstico bacteriológico es necesario para el tratamiento óptimo de la osteomielitis; la biopsia de hueso con aguja o escisión quirúrgica y aspiración o desbridamiento del absceso permite obtener tejido para cultivo y antibiograma. El cultivo de senos de drenaje no siempre revela el patógeno óseo. La biopsia y el cultivo deben preceder al tratamiento antibiótico, a menos que el paciente esté en shock o tenga disfunción neurológica.

Tratamiento

  • Antibióticos

  • Cirugía en abscesos, síntomas generales, potencial inestabilidad espinal o hueso necrótico

Antibióticos

Se dan antibióticos efectivos contra microorganismos grampositivos y gramnegativos hasta obtener los resultados del cultivo y el antibiograma.

En osteomielitis hematógena aguda, el tratamiento antibiótico inicial debe incluir una penicilina semisintética resistente a penicilinasa (p. ej., nafcillina u oxacillina 2 g IV cada 4 horas) o vancomicina 1 g IV cada 12 horas (si hay prevalencia de S. aureus resistente a meticilina en la comunidad) y una cefalosporina de 3ra o 4ta generación (como ceftazidima 2 g IV cada 8 horas o cefepima 2 g IV cada 12 horas).

En osteomielitis crónic originada en un foco de tejidos blandos contiguo, en especial en pacientes con diabetes, el tratamiento empírico debe ser efectivo contra microorganismos anaerobios además de aerobios grampositivos y gramnegativos. Se utiliza comúnmente ampicilina/sulbactam 3 g IV cada 6 horas o piperacilina/tazobactam 3.375 g IV cada 6 horas; se agrega vancomicina 1 g IV cada 12 horas si la infección es grave o si hay prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina. Los antibióticos deben darse por vía parenteral durante 4 a 8 semanas y luego adaptarse a los resultados de los cultivos.

Cirugía

Si persisten los signos generales (fiebre, malestar general, pérdida de peso) o si hay destrucción de grandes áreas del hueso, debe hacerse desbridamiento quirúrgico del hueso necrótico. Puede ser necesaria la cirugía para drenar abscesos paravertebrales o epidurales coexistentes o para establizar la columna y prevenir lesiones. Se utilizan injertos de piel o pediculados para cubrir defectos quirúrgicos extensos. Deben continuarse los antibióticos de amplio espectro por > 3 semanas después de la cirugía. Puede ser necesario un tratamiento antibiótico prolongado.

Conceptos clave

  • La mayoría de los casos de osteomielitis se deben a una diseminación contigua o a heridas abiertas y a menudo es polimicrobiana o por S. aureus.

  • Debe sospecharse una osteomielitis en pacientes con dolor óseo periférico localizado, fiebre,y malestar general o con dolor vertebral y sensibilidad a la presión refractarios, en especial en aquellos con factores de riesgo para haber desarrollado bacteriemia reciente.

  • Se debe hacer TC o RM porque las radiografías muestran signos de osteomielitis luego de > 2 semanas.

  • Tratar inicialmente con un régimen de antibióticos de amplio espectro.

  • El tratamiento debe basarse en los resultados del cultivo de tejido óseo para obtener el mejor resultado.