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Poliarteritis nudosa (PAN)

(Poliarteritis, periarteritis nudosa)

Por Carmen E. Gota, MD, Staff Physician, Department of Rheumatology, Cleveland Clinic Foundation

Información:
para pacientes

La poliarteritis nudosa es una vasculitis necrosante sistémica que afecta las arterias musculares medianas y en ocasiones las arterias musculares pequeñas, y produce isquemia tisular secundaria. Los órganos más comúnmente afectados son los riñones, la piel, los músculos, los nervios periféricos y el tracto digestivo, aunque también cualquier órgano. Sin embargo, no suele perjudicar los pulmones. El paciente presenta síntomas sistémicos (p. ej., fiebre, astenia). El diagnóstico requiere biopsia o arteriografía. El tratamiento con corticoides e inmunosupresores suele ser efectivo.

La poliarteritis nudosa es rara (cerca de 2 a 33 casos/millón). Afecta sobre todo a adultos de edad mediana, y la incidencia aumenta con la edad, con un pico entre los 50 y 60 años.

Etiología

La mayoría de los casos son idiopáticos. Un 20% de los pacientes tiene hepatitis B o C.

La causa se desconoce, aunque participan mecanismos inmunitarios. La variedad de signos clínicos y patógicos sugiere múltiples mecanismos patogénicos. Una causa pueden ser los fármacos. Por lo general, no se identifica un antígeno predisponente. En pacientes con cierto tipo de linfomas y leucemias, artritis reumatoide o síndrome de Sjögren, puede aparecer una vasculitis sistémica similar a la poliarteritis nudosa (a veces llamada poliarteritis nudosa secundaria).

Fisiopatología

La poliarteritis nudosa se caracteriza por una inflamación transmural necrosante segmentaria de las arterias musculares, más frecuente en los puntos de bifurcación. A diferencia de otras afecciones vasculíticas, no afecta las vénulas o venas poscapilares. Es frecuente encontrar lesiones en distintos estadios de desarrollo y curación. Las primeras lesiones contienen PMN y en ocasiones eosinófilos; las lesiones más tardías contienen linfocitos y células plasmáticas. No se observa inflamación granulomatosa. La proliferación de la íntima con trombosis y oclusión secundaria produce infarto de órganos y tejidos. La debilidad de la pared arterial muscular puede causar pequeños aneurismas y disección arterial. La curación puede producir fibrosis nodular de la adventicia.

Los órganos más comúnmente afectados son los riñones, la piel, los nervios periféricos, las articulaciones, los músculos y el tracto digestivo. A menudo, afecta también el hígado y el corazón. Hay isquemia renal e infarto, pero no se produce glomerulonefritis. La púrpura no es característica de la poliarteritis nudosa.

Signos y síntomas

La poliarteritis nudosa puede simular muchas enfermedades. Puede ser de curso agudo y prolongado, subagudo y fatal luego de varios meses, o insidioso, crónico y debilitante. Los síntomas dependen sobre todo de la ubicación y la gravedad de la arteritis y del grado de isquemia secundaria. Puede estar afectado sólo un órgano o sistema.

El paciente presenta fiebre, cansancio, sudores nocturnos, falta de apetito, pérdida de peso y debilidad generalizada. Son frecuentes las mialgias en áreas de miositis isquémica focal y las artralgias. Los músculos afectados son sensibles a la palpación y pueden presentar debilidad. Puede haber artritis.

Los signos y síntomas varían según el órgano, aparatos o sistema afectados:

  • Sistema nervioso periférico: los pacientes presentan neuropatía periférica asimétrica, como una mononeuritis múltiple con signos de afectación motora y sensitiva de los nervios peroneo, mediano o cubital. A medida que se ven afectados otras ramas nerviosas, el paciente puede presentar polineuropatía simétrica distal.

  • SNC: cefalea y convulsiones. En algunos pacientes, accidente cerebrovascular isquémico y hemorragia cerebral, en algunos casos causado por hipertensión.

  • Renales: si se ven afectadas las arterias pequeñas y medianas de los riñones, el paciente puede tener hipertensión, oliguria, uremia y un sedimento urinario inespecífico con hematuria, proteinuria y sin cilindros celulares. La hipertensión puede agravarse rápidamente. La rotura de aneurismas de la arteria renal puede causar hematomas perirrenales. En casos graves, puede haber múltiples infartos renales con dolor lumbar y hematuria macroscópica. Puede haber insuficiencia renal por isquemia e infarto renal.

  • Digestivas: la vasculitis del hígado o la vesícula biliar produce dolor en el cuadrante superior derecho. Puede haber perforación de la vesícula biliar con abdomen agudo. La vasculitis de arterias mesentéricas medianas produce dolor abdominal, náuseas, vómitos (acompañados o no de diarrea sanguinolenta), malabsorción, perforación intestinal y abdomen agudo. Pueden desarrollarse aneurismas en arterias hepáticas o celíacas.

  • Cardíacas: algunos pacientes tienen enfermedad en arterias coronarias, que suele ser asintomática, aunque puede causar angina. Puede haber insuficiencia cardíaca por miocardiopatía isquémica o hipertensiva.

  • Cutáneas: puede haber livedo reticularis, úlceras cutáneas, nódulos eritematosos dolorosos, erupciones ampollares o vesiculares, infarto y gangrena de los dedos de manos o pies, o una combinación de estos síntomas. Los nódulos en poliarteritis nudosa se asemejan al eritema nudoso (inflamación del tejido adiposo subcutáneo), pero a diferencia de los nódulos del eritema nudoso pueden ulcerarse, y presentar vasculitis necrosante visible en la biopsia, dentro de las paredes de las arterias medianas, por lo general en la dermis profunda y en el tejido subcutáneo.

  • Genitales: puede haber orquitis con dolor y sensibilidad testicular.

Diagnóstico

  • Signos clínicos

  • Biopsia

  • Arteriografía si los tejidos con afectación clínica no pueden biopsiarse

La PAN es difícil de diagnosticar debido a que los hallazgos pueden ser inespecíficos. Se debe considerar el diagnóstico en pacientes con diversas combinaciones de síntomas, como fiebre inexplicable, artralgia, nódulos subcutáneos, úlceras en la piel, dolor en el abdomen o extremidades, caída del pie o de la muñeca de reciente comienzo, o hipertensión de rápido desarrollo. El diagnóstico se aclara si se combinan los hallazgos clínicos con los resultados de laboratorio y se excluyen otras causas.

El diagnóstico se confirma con biopsia en la que se ve arteritis necrosante o por arteriografía en la que se observa el aneurisma típico en arterias medianas. La angiografía por resonancia magnética puede mostrar microaneurismas, aunque algunas anormalidades pueden ser demasiado pequeñas y no se detectan. La angiografía por resonancia magnética no es el mejor estudio para diagnóstico. La biopsia de tejidos con afectación clínica no suele ser útil porque la enfermedad es focal; deben biopsiarse los sitios que sugieren la evaluación clínica. Se prefieren las muestras de tejido subcutáneo, del nervio sural y de músculos en los que se sospecha afectación, a las muestras de riñón o hígado. La biopsia de riñón o de hígado puede dar resultado falso negativo por error de muestreo o puede causar hemorragia por un microaneurisma oculto. Si los signos clínicos son mínimos o están ausentes, puede hacerse electromiograma y estudios de conducción nerviosa para seleccionar el sitio de biopsia muscular o nerviosa. Si hay lesiones cutáneas, debe realizarse biopsia quirúrgica de piel que incluya la dermis profunda y el tejido adiposo subcutáneo. (Las biopsias por trepanación de la piel que toman muestras de la epidermis y la dermis superficial no detectan las lesiones de poliarteritis nudosa). Si bien las lesiones microscópicas en los testículos son frecuentes, no debe hacerse biopsia testicular en ausencia de síntomas testiculares o si hay otros sitios más accesibles, pues esto no suele ayudar al diagnóstico, y además, puede ser molesto para el paciente.

Los estudios de laboratorio son inespecíficos. Las anormalidades más frecuentes son leucocitosis hasta 20.000 a 40.000/μL, proteinuria y hematuria microscópica. El paciente puede presentar trombocitosis, eritrosedimentación marcadamente elevada, anemia debida a la pérdida de sangre o a insuficiencia renal, hipoalbuminemia y elevación de inmunoglobulinas en suero. La AST y la ALT suelen estar levemente elevadas. Se debe hacer estudio de hepatitis B y C. Otras pruebas (como anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos [ANCA], factor reumatoideo, péptidos citrulinados anticíclicos [CCP], anticuerpos antinucleares [ANA], niveles de complemento C3 y C4, niveles de crioglobulinas, antígenos y anticuerpos nucleares contra antígenos nucleares extraíbles como anti-Smith, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB y anti-RNP), pueden sugerir otros diagnósticos, como AR, LES, o síndrome de Sjögren.

Pronóstico

Sin tratamiento, la supervivencia a 5 años es < 15%. Con tratamiento, es > 80%, aunque puede ser más baja en pacientes con hepatitis B. El pronóstico es mejor si se logra remisión de la enfermedad dentro de los 18 meses del diagnóstico.

Los siguientes hallazgos se asocian con un mal pronóstico:

  • Insuficiencia renal

  • Afectación gastrointestinal

  • Afectación neurológica

Tratamiento

  • Corticoides solos o en combinación con ciclofosfamida, metotrexato o azatioprina, según la gravedad de la enfermedad

  • Se agrega lamivudina y plasmaféresis en pacientes con hepatitis B

El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad. En síntomas sistémicos sin manifestaciones neurológicas, renales, digestivas o cardíacas graves, puede ser suficiente el tratamiento con corticoides al comienzo. En enfermedad grave con manifestaciones neurológicas, renales, digestivas o cardíacas, se utiliza ciclofosfamida más corticoides. En enfermedad moderada, pueden utilizarse corticoides más metotrexato o azatioprina. La hipertensión debe tratarse en forma agresiva.

Poliarteritis nudosa relacionada con hepatitis B

El tratamiento se orienta a suprimir rápidamente la inflamación; luego, eliminar el virus e inducir seroconversión mediante plasmaféresis. Se utiliza un curso breve de corticoides durante algunas semanas. Se administra lamivudina, 100 mg VO 1 vez por día, durante un máximo de 6 meses. En pacientes con insuficiencia renal, se utiliza una dosis más baja. La plasmaféresis se realiza de la siguiente manera: 3 veces/semana durante 3 semanas, 2 veces/semana durante 2 semanas y 1 vez por semana hasta lograr la conversión del antígeno hepatitis B e (HBeAg) a anticuerpo contra hepatitis B e (anti-HBe) o hasta una recuperación clínica sostenida por 2 a 3 meses. Si bien no se ha comprobado que este enfoque mejore la supervivencia, comparado con el tratamiento inmunosupresor solamente, puede reducir el riesgo de complicaciones de hepatitis B a largo plazo y suprimir los efectos colaterales del tratamiento prolongado con corticoides e inmunosupresores.

El tratamiento tradicional con corticoides, a veces con inmunosupresores citotóxicos (sobre todo ciclofosfamida), fue efectivo a corto plazo pero no previno las recaídas y las complicaciones (como hepatitis crónica, cirrosis) debidas a la persistencia del virus hepatitis B. La terapia inmunosupresora en pacientes con hepatitis B facilita la replicación viral, lo que puede provocar una hepatitis viral activa e insuficiencia hepática.

En pacientes con hepatitis C que desarrollan PAN se hace tratamiento para la hepatitis C.

Conceptos clave

  • PAN es una rara vasculitis sistémica que afecta a arterias de tamaño mediano.

  • Los órganos más comúnmente afectados son los riñones, la piel, las articulaciones, los músculos, los nervios periféricos, y el tracto digestivo.

  • Se debe sospechar PAN en pacientes con una combinación de síntomas como fiebre inexplicable, artralgia, nódulos subcutáneos, úlceras en la piel, dolor en el abdomen o en las extremidades, caída del pie o la muñeca de reciente aparición, o hipertensión de rápido desarrollo.

  • Confirmar el diagnóstico con biopsia o arteriografía.

  • En caso de insuficiencia renal, de afección digestiva o neurológica, el pronóstico es menos favorable.

  • Se debe tratar con corticoides solos o en combinación con ciclofosfamida, metotrexato o azatioprina, según la gravedad de la enfermedad