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Balance hídrico y de sodio

Por James L. Lewis, III, MD, Attending Physician;Attending Physician, Princeton Baptist Medical Center;Brookwood Medical Center

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El volumen hídrico corporal y la concentración de electrolitos se mantienen, en condiciones normales, dentro de límites muy estrechos a pesar de las amplias variaciones en la ingesta dietética, las actividades metabólicas y las tensiones ambientales. La homeostasis de los líquidos corporales se conserva sobre todo gracias a la acción de los riñones.

El balance hídrico y de sodio (Na) dependen uno del otro. El agua corporal total representa alrededor del 60% del peso corporal en hombres (entre 50% en individuos obesos hasta 70% en personas delgadas) y cerca del 50% en mujeres. Casi dos terceras partes del agua corporal total se encuentra en el compartimento intracelular (líquido intracelular o LIC) y el tercio restante se localiza en el compartimento extracelular (líquido extracelular o LEC). En condiciones normales, alrededor del 25% del LEC se encuentra en el compartimento intravascular y el 75% remanente corresponde al líquido intersticial (ver figura Compartimientos líquidos en un hombre promedio de 70 kg.).

Compartimientos líquidos en un hombre promedio de 70 kg.

Agua corporal total = 70 kg× 0,60 = 42 L

El catión intracelular principal es el potasio (K). El catión extracelular principal es el sodio (Na). Las concentraciones de cationes intracelulares y extracelulares son como sigue:

  • La concentración intracelular de K es de 140 mEq/L en promedio.

  • La concentración extracelular de K es de 3,5 a 5 mEq/L.

  • La concentración intracelular de Na es de 12 mEq/L.

  • La concentración extracelular de Na es de 140 mEq/L en promedio.

Fuerzas osmóticas

La concentración de los solutos combinados en el agua produce la osmolaridad (cantidad de soluto por L de solución) que, en los líquidos corporales, es similar a la osmolalidad (cantidad de soluto por kg de solución). La osmolalidad plasmática puede medirse en el laboratorio o estimarse de acuerdo con la siguiente fórmula

Osmolalidad plasmática (mOsm/kg) =

equation

donde la concentración sérica de Na se expresa en mEq/L y la glucemia y el nitrógeno ureico en sagre se expresan en mg/dL. La osmolalidad de los líquidos corporales oscila, en condiciones normales, entre 275 y 290 mOsm/kg. El Na es el principal determinante de la osmolalidad plasmática. Los cambios aparentes en la osmolalidad pueden ser secundarios a errores en la medición del Na con electrodos que no son selectivos para iones (ver Hiponatremia : Diagnóstico). Se detecta una brecha osmolar cuando la osmolalidad medida supera la osmolalidad estimada por 10 mOsm/kg , lo que puede deberse a la presencia de sustancias osmóticamente activas en el plasma, cuya concentración no se midió. Las sustancias con causan este error con mayor frecuencia son los alcoholes (etanol, metanol, isopropanol, etilenglicol), el manitol y la glicina.

El agua cruza las membranas celulares libremente desde áreas con baja concentración de solutos hacia áreas con elevada concentración de éstos. En consecuencia, la osmolalidad tiende a igualarse a través de los diversos compartimentos hídricos corporales gracias al movimiento del agua más que al de los solutos. Los solutos como la urea, que se desplazan libremente a través de las membranas celulares, ejercen un efecto escaso o nulo sobre los desplazamientos de agua (actividad osmótica escasa o nula), mientras que los solutos limitados principalmente a un solo compartimento hídrico, como el Na y el K, ejercen la máxima actividad osmótica. La tonicidad, u osmolalidad efectiva, refleja la actividad osmótica y determina la fuerza que conduce al agua a través de los compartimentos hídricos (fuerza osmótica). Otras fuerzas pueden oponerse a la fuerza osmótica. Por ejemplo, las proteínas plasmáticas ejercen un leve efecto osmótico que tiende a movilizar agua hacia el plasma; en condiciones normales, este efecto osmótico es contrarrestado por las fuerzas hidrostáticas vasculares que atraen el agua fuera del plasma.

Ingesta y excreción de agua

La ingesta promedio de líquido es de alrededor de 2,5 L por día. La cantidad necesaria para reemplazar las pérdidas eliminadas por la orina y otras fuentes oscila entre 1 y 1,5 L/día en adultos sanos. No obstante, en el corto plazo, un adulto joven promedio con función renal normal puede ingerir sólo 200 mL de agua por día para excretar los productos nitrogenados y otros desechos generados por el metabolismo celular. Las personas que presentan algún grado de pérdida de la capacidad de concentración renal deben ingerir más agua. La capacidad de concentración renal se pierde en

  • Los ancianos

  • Las personas con diabetes insípida, algunos trastornos renales, hipercalcemia, restricción significativa de sal, hiperhidratación crónica o hiperpotasemia

  • Individuos que consumen etanol, fenitoína, demeclociclina o anfotericina B

  • Personas con diuresis osmótica (p. ej., secundaria a dietas hiperproteicas o hiperglucemia)

Otras pérdidas obligatorias de agua son sobre todo pérdidas insensibles a través de los pulmones y la piel, que en promedio representan entre 0,4 y 0,5 mL/kg/hora o alrededor de 650 a 850 mL/día en un adulto de 70 kg. En presencia de fiebre, pueden perderse entre 50 y 75 mL/día adicionales por cada grado centígrado de elevación de la temperatura por encima del valor normal. Las pérdidas gastrointestinales suelen ser mínimas, excepto en pacientes con vómitos abundantes o diarrea significativa. Las pérdidas por el sudor pueden ser relevantes en climas muy cálidos o durante el ejercicio excesivo.

La ingesta de agua está regulada por la sed. Este mecanismo se desencadena en respuesta a la estimulación de los receptores en la cara anterolateral del hipotálamo por el aumento de la osmolalidad plasmática (desde tan sólo 2%) o la disminución del volumen hídrico corporal. En raras oportunidades, una disfunción hipotalámica reduce la capacidad del paciente de experimentar sed.

La excreción renal de agua está regulada principalmente por la vasopresina (ADH). La vasopresina es liberada por el lóbulo posterior de la hipófisis y promueve la reabsorción de agua en la porción distal de la nefrona. Los estímulos para la secreción de vasopresina son:

  • Aumento de la osmoalidad plasmática

  • Disminución de la volemia

  • Disminución de la tensión arterial

  • Estrés

La secreción de vasopresina puede verse comprometida tras la ingestión de algunas sustancias (p. ej., etanol, fenitoína) y por la diabetes insípida central (ver Diabetes insípida central).

La ingesta de agua disminuye la osmolalidad del plasma. La baja osmolalidad del plasma inhibe la secreción de vasopresina y permite a los riñones producir orina diluida. En los adultos jóvenes, la capacidad de dilución de los riñones normales es tal que la ingesta máxima de líquido puede alcanzar hasta 25 L por día; mayores cantidades descienden rápidamente la osmolalidad plasmática.

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