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Trastornos endocrinos

Por John E. Morley, MB, BCh, Gammert Professor of Gerontology, Director, Division of Geriatric Medicine and Director, Division of Endocrinology, St. Louis University Medical Center

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Los trastornos endocrinos pueden ser secundarios a una disfunción originada en la glándula endocrina periférica propiamente dicha (trastornos primarios) o a una sub o sobreestimulación a cargo de la hipófisis (trastornos secundarios). Los trastornos pueden generar una hiperproducción de hormonas (hiperfunción) o una hipoproducción de hormonas (hipofunción). En raras ocasiones, trastornos endocrinos (en general, hipofunción) aparecen como consecuencia de respuestas tisulares anormales a las hormonas. Las manifestaciones clínicas de los trastornos hipofuncionantes suelen ser insidiosas e inespecíficas.

Hiperfunción

La hiperfunción de las glándulas endocrinas puede ser el resultado de su estimulación excesiva a cargo de la hipófisis pero, con mayor frecuencia, se debe a una hiperplasia o una neoplasia de la glándula propiamente dicha. En algunos casos, ciertos cánceres de otros tejidos pueden producir hormonas (producción ectópica de hormonas). El exceso hormonal también puede ser el resultado de la administración exógena de hormonas. Algunos pacientes las consumen sin informarle al médico (falsa enfermedad). Algunas veces se desarrolla hipersensibilidad tisular a las hormonas. Los anticuerpos pueden estimular las glándulas endocrinas periféricas, como se observa en el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves. La destrucción de una glándula endocrina periférica puede liberar bruscamente la hormona almacenada (p. ej., hormonas tiroideas en una tiroiditis). Los defectos enzimáticos en la síntesis de una hormona en las glándulas endocrinas periféricas pueden promover una hiperproducción de las hormonas proximales al bloqueo. Por último, la hiperproducción de una hormona puede representar una respuesta apropiada ante una enfermedad.

Hipofunción

La hipofunción de una glándula endocrina puede ser secundaria a una estimulación deficiente a cargo de la hipófisis. La hipofunción que se origina dentro de la glándula periférica propiamente dicha puede ser el resultado de trastornos congénitos o adquiridos (como enfermedades autoinmunitarias, tumores, infecciones, trastornos vasculares y toxinas). Las enfermedades genéticas que producen hipofunción pueden deberse a la deleción de un gen o a la producción de una hormona anormal. La reducción de la producción hormonal en la glándula endocrina periférica, con aumento resultante de la síntesis de la hormona reguladora de la hipófisis, puede ocasionar una hiperplasia de la glándula periférica. Por ejemplo, si la síntesis de hormona tiroidea es defectuosa, se producen cantidades excesivas de hormona tiroideoestimulante (TSH), con generación de bocio.

Varias hormonas deben convertirse en una forma activa después de su secreción de la glándula periférica. Algunas enfermedades pueden bloquear este paso (p. ej., la nefropatía puede inhibir la síntesis de la forma activa de la vitamina D). Los anticuerpos contra la hormona circulante o su receptor pueden bloquear la capacidad de la hormona para unirse a su receptor. Ciertas enfermedades o fármacos pueden aumentar la depuración de hormonas, y ciertas sustancias circulantes también pueden bloquear la función de algunas. Los trastornos del receptor o de otra región periférica también pueden ocasionar una hipofunción.

Pruebas de laboratorio

Como los síntomas de los trastornos endocrinos pueden comenzar en forma insidiosa y ser inespecíficos, el reconocimiento clínico suele retrasarse meses o años. Por esta razón, el diagnóstico bioquímico suele ser fundamental y típicamente requiere la medición de las concentraciones séricas de las hormonas periféricas o las hipofisarias.

En general se considera que la hormona libre o biodisponible (o sea, aquella no unida a una molécula fijadora específica) es la forma activa. Esta fracción hormonal se mide con diálisis en equilibrio, ultrafiltración o un método de extracción con solvente para separar la hormona libre y la ligada a albúmina de la globulina fijadora. Estos métodos pueden ser costosos y requerir mucho tiempo. Si bien los ensayos con análogos y con competencia de hormonas libres se emplean con frecuencia, no siempre son precisos y no deben utilizarse.

Las concentraciones de hormona libre también pueden estimarse en forma indirectadeterminando los niveles de la proteína fijadora y su aplicación para ajustar el valor respecto de la concentración sérica de la hormona total. No obstante, los métodos indirectos son imprecisos si la capacidad de unión de la proteína fijadora de hormonas está alterada (p. ej., por una enfermedad).

Dado que la mayoría de las hormonas mantienen ritmos circadianos, las mediciones deben llevarse a cabo en un horario determinado. Las hormonas que varían sus concentraciones en períodos breves (p. ej., hormona luteinizante) necesitan 3 o 4 valores en 1 o 2 horas o una muestra de sangre almacenada. Las hormonas cuyos valores fluctúan de una semana a otra (p. ej., testosterona) requieren la evaluación de 2 muestras separadas por un lapso de 1 semana.

En ciertos casos, se realizan estimaciones indirectas. Por ejemplo, como la hormona de crecimiento (GH) tiene una vida media sérica corta y es difícil de detectar en el suero, a menudo se mide la concentración sérica del factor de crecimiento semejante a la insulina-1 (IGF-1) como índice de la actividad de la GH, dado que la primera hormona se sintetiza en respuesta al estímulo con GH. En ocasiones, pueden utilizarse las concentraciones urinarias (p. ej., cortisol libre para diagnosticar una enfermedad de Cushing) o salivales. En la actualidad, se investiga si los metabolitos de una hormona circulante son capaces de indicar la cantidad de hormona biodisponible.

En muchas situaciones se requiere una prueba dinámica. En los órganos hipofuncionantes puede utilizarse una prueba estimuladora, y en los hiperfuncionantes una prueba supresora.

Tratamiento

Los trastornos por hipofunción suelen tratarse con reposición de la hormona periférica, independientemente de si el defecto es primario o secundario (salvo la reposición de GH para el enanismo hipofisario). Si existe resistencia a las hormonas, pueden utilizarse fármacos que reduzcan esta resistencia (p. ej, metformina o tiazolidinedionas para la diabetes mellitus tipo 2). En ocasiones debe administrarse un fármaco estimulante de la hormona.

La radioterapia, la cirugía y los fármacos que suprimen la síntesis de hormonas está indicados para el tratamiento de los trastornos caracterizados por hiperfunción. En ciertos casos, se utiliza un antagonista del receptor.

Envejecimiento y sistema endocrino

Las hormonas experimentan numerosos cambios con el envejecimiento. La mayoría de las concentraciones hormonales disminuye, aunque algunas permanecen normales, como las de TSH, ACTH (basal), tiroxina, cortisol (basal), 1,25-dihidroxicolecalciferol, insulina (a veces aumenta) y estradiol (en los hombres). Las hormonas cuyas concentraciones se incrementan, como la ACTH (mayor respuesta a la hormona liberadora de corticotropina), la hormona foliculoestimulante, la globulina fijadora de hormonas sexuales y la activina (en los hombres), las gonadotropinas (en las mujeres), la adrenalina (a edad muy avanzada), la hormona paratiroidea, la noradrenalina, la colecistocinina, el péptido intestinal vasoactivo y la ADH (con pérdida adicional del ritmo circadiano), y el factor natriurético auricular, se asocian con defectos en los receptores o en las fases posteriores a la unión al receptor, lo que provoca hipofunción. Muchas modificaciones relacionadas con la edad son similares a las observadas en los pacientes con deficiencias hormonales, lo que condujo a la formulación de la hipótesis que indica que existiría una fuente hormonal de la juventud (es decir, la especulación de que ciertos cambios asociados con el envejecimiento podrían revertirse si se repusieran una o varias hormonas deficientes). Cierta evidencia sugiere que la reposición de algunas hormonas en los ancianos puede mejorar la evolución funcional (p. ej., fuerza muscular, densidad mineral ósea), pero hay poca evidencia en relación con sus efectos sobre la mortalidad. En algunos pacientes, la reposición de hormonas puede ser nociva, como en el caso de la reposición de estrógeno en la mayoría de las mujeres ancianas.

Una teoría competitiva indica que la reducción hormonal relacionada con la edad representa un enlentecimiento protector del metabolismo celular. Este concepto se basa en la teoría del envejecimiento relacionado con la velocidad de la vida (o sea, cuanto más rápido es el metabolismo de un organismo, más pronto muere). Este concepto parece estar avalado por estudios que evaluaron los efectos de las restricciones dietéticas (capaces de disminuir las concentraciones de hormonas estimuladoras del metabolismo y de esta manera reducir la tasa metabólica) sobre la prolongación de la vida de los roedores utilizados en la experimentación.

La concentración de dehidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato disminuye notablemente con el paso de los años. A pesar del optimismo respecto de la función del suplemento de DHEA en los adultos mayores, la mayoría de los estudios controlados no pudieron demostrar beneficios significativos.

La pregnenolona es el precursor de todas las hormonas esteroideas. Al igual que la DHEA, sus concentraciones disminuyen con la edad. Los estudios realizados en la década de los años 1940 demostraron su seguridad y sus efectos ventajosos en las personas con artritis, pero otros estudios no pudieron demostraron efectos beneficiosos sobre la memoria y la fuerza muscular.

Las concentraciones de GH y su hormona periférica (IGF-1) se reducen con la edad. La reposición de GH en los ancianos a menudo aumenta la masa muscular pero no incrementa la fuerza (que puede aumentar en individuos desnutridos). Sus efectos adversos (p. ej., síndrome del túnel carpiano, artralgias, retención de líquido) son muy frecuentes. La GH puede cumplir un papel en el tratamiento de algunos ancianos desnutridos a corto plazo, pero en las personas desnutridas en estado crítico la GH aumenta la tasa de mortalidad. Los secretagogos que estimulan la síntesis de GH en un patrón más fisiológico pueden ser beneficiosos y reducir el riesgo.

Las concentraciones de melatonina, una hormona producida por la glándula pineal, también disminuyen con el paso de los años. Esta reducción puede cumplir un papel importante en la pérdida de los ritmos circadianos asociada con el envejecimiento. La reposición de estrógeno en las mujeres ancianas se Discutido en Menopausia : Hormonoterapia. La reposición de testosterona en los hombres ancianos se Discutido en Hipogonadismo masculino : Terapia de reemplazo con testosterona (TRT).