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Acidosis respiratoria

Por James L. Lewis, III, MD, Attending Physician;Attending Physician, Princeton Baptist Medical Center;Brookwood Medical Center

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La acidosis respiratoria es el aumento primario de la Pco2 con incremento compensador de la concentración de HCO3 o sin este mecanismo compensador; el pH suele ser bajo, pero puede aproximarse a un valor normal. La causa es una disminución de la frecuencia respiratoria o el volumen (hipoventilación) debido a un trastorno en el sistema nervioso central (SNC), los pulmones o iatrogénico. La acidosis respiratoria puede ser aguda o crónica. La forma crónica es asintomática, pero la forma aguda o su agravamiento provoca cefalea, confusión y somnolencia. Los signos asociados incluyen temblores, contracciones mioclónicas y asterixis. El diagnóstico es clínico y se confirma con la medición de los gases en sangre arterial y los electrolitos séricos. Debe tratarse la causa y a menudo debe administrarse O2 y asistencia respiratoria mecánica.

La acidosis respiratoria es la acumulación de CO2 (hipercapnia) secundaria a una disminución de la frecuencia respiratoria, el volumen respiratorio (hipoventilación) o ambos. Las causas de hipoventilación (comentadas en la sección de insuficiencia respiratoria, ver Insuficiencia ventilatoria) son

  • Trastornos que afectan la generación de estímulos respiratorios en el SNC

  • Trastornos que comprometen la transmisión neuromuscular y otras entidades que producen debilidad muscular

  • Trastornos pulmonares obstructivos, restrictivos y parenquimatosos

La hipoventilación produce típicamente hipoxia.

La acidosis respiratoria puede ser aguda o crónica. La distinción se basa en el grado de compensación metabólica; en un principio, el CO2 se amortigua en forma insuficiente, pero en 3 a 5 días los riñones incrementan la reabsorción de HCO3de manera significativa.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas dependen de la velocidad y el grado de aumento de la Pco2. El CO2 difunde rápidamente a través de la barrera hematoencefálica. Los signos y síntomas son el resultado del aumento de la concentración de CO2 en el SNC (disminución del pH en el SNC) y de la hipoxemia asociada.

La acidosis respiratoria aguda (o crónica reagudizada) causa cefalea, confusión, ansiedad, somnolencia y estupor (narcosis por CO2). La acidosis respiratoria estable que se desarrolla lentamente (como en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) puede tolerarse bien, pero los pacientes pueden perder la memoria, presentar alteraciones del sueño, somnolencia diurna excesiva y cambios de la personalidad. Los signos incluyen trastornos de la marcha, temblores, disminución de los reflejos osteotendinosos, sacudidas mioclónicas, asterixis y edema de papila.

Diagnóstico

  • Gases en sangre arterial y concentraciones séricas de electrolitos

  • El diagnóstico de la causa suele ser clínico

La identificación de la acidosis respiratoria y de la compensación renal apropiada ( Trastornos del equilibrio ácido base : Diagnóstico) requiere la medición de los gases en sangre arterial y las concentraciones séricas de electrolitos. Las causas suelen evidenciarse a partir de la anamnesis y la exploración física. El cálculo del gradiente alvéolo-arterial (A-a) de O2 (Po2 inspirada − [Po2 arterial +54 Pco2 arterial]) puede ayudar a distinguir la enfermedad pulmonar de la extrapulmonar, dado que un gradiente normal excluye los trastornos pulmonares.

Tratamiento

  • Ventilación adecuada

  • El NaHCO3 casi siempre está contraindicado

El tratamiento consiste en la provisión de ventilación adecuada a través de un tubo endotraqueal o de ventilación con presión positiva no invasiva (para conocer las indicaciones y los procedimientos específicos, ver Insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica). La ventilación adecuada es todo lo que se necesita para corregir la acidosis respiratoria, aunque la hipercapnia crónica suele tener que corregirse lentamente (p. ej., durante varias horas o más tiempo), porque el descenso demasiado rápido de la Pco2 puede ocasionar alcalosis poshipercápnica “por corrección excesiva” cuando aparece la hiperbicarbonatemia compensadora subyacente; la elevación súbita del pH en el SNC asociada con el tratamiento puede provocar convulsiones y muerte. Deben corregirse las deficiencias de K+ y Cl.

El NaHCO3 casi siempre está contraindicado porque el HCO3 puede convertirse en Pco2 en el suero y, dado que cruza la barrera hematoencefálica con lentitud, aumenta el pH sérico sin afectar el pH del SNC. Una excepción puede ser el broncoespasmo grave, en cuyo caso el HCO3 puede aumentar la capacidad de respuesta del músculo liso bronquial a los agonistas-β-adrenérgicos.

Conceptos clave

  • La acidosis respiratoria implica una disminución de la frecuencia respiratoria y/o el volumen respiratorio (hipoventilación).

  • Las causas frecuentes incluyen el deterioro del impulso respiratorio (p. ej., debido a toxinas, enfermedades del sistema nervioso central), y la obstrucción del flujo aéreo (p. ej., debido a asma, EPOC, apnea del sueño, edema de las vías respiratorias).

  • Reconocer la hipoventilación crónica por la presencia de compensación metabólica (aumento del HCO3) y signos clínicos de tolerancia (somnolencia y confusión menores que lo esperado para el grado de hipercapnia).

  • Tratar la causa y proporcionar una ventilación adecuada a través de un tubo endotraqueal o de ventilación con presión positiva no invasiva según necesidad.