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Diabetes insípida central

(Diabetes insípida sensible a la vasopresina)

Por Ian M. Chapman, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

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para pacientes

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La diabetes insípida se produce como resultado de una deficiencia de vasopresina (ADH) ocasionada por un trastorno hipotalámico-hipofisario (central) o por resistencia de los riñones a la vasopresina (diabetes insípida nefrógena [DIN]). La enfermedad se caracteriza por poliuria y polidipsia. El diagnóstico se confirma con la prueba de privación de agua, que revela un falla en la concentración máxima de la orina. Las concentraciones de vasopresina y la respuesta a la administración de vasopresina exógena contribuyen a la distinción entre la diabetes insípida central y la nefrógena. El tratamiento se realiza con desmopresina o lipresina por vía intranasal. El tratamiento no hormonal incluye diuréticos (sobre todo tiazidas) y fármacos liberadores de vasopresina, como la clorpropamida.

Fisiopatología

La poliuria (ver Poliuria) puede resultar de

  • Diabetes mellitus (más común)

  • Diabetes insípida central (una deficiencia de vasopresina)

  • Diabetes insípida nefrógena (resistencia renal a la vasopresina)

  • Ingestión compulsiva o habitual de agua (polidipsia psicógena).

El lóbulo posterior de la hipófisis es el sitio primario de almacenamiento y liberación de vasopresina, pero la vasopresina se sintetiza en el hipotálamo. La hormona recién sintetizada puede liberarse a la circulación mientras los núcleos hipotalámicos y parte del tracto neurohipofisario permanezcan indemnes. Debe quedar indemne menos del 10% de las neuronas neurosecretoras para que se desarrolle una diabetes insípida central. En consecuencia, esta enfermedad siempre compromete a los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo o una porción significativa del tallo hipofisario.

La diabetes insípida central puede ser total (ausencia de vasopresina) o parcial (concentración insuficiente de vasopresina) y también puede ser primaria, con reducción notable de la síntesis en los núcleos hipotalámicos del sistema neurohipofisario

Etiología

Diabetes insípida central primaria

Los trastornos genéticos del gen de la vasopresina en el cromosoma 20 son responsables de las formas autosómicas dominantes de la diabetes insípida central primaria, aunque muchos casos son idiopáticos.

Diabetes insípida central secundaria

La diabetes insípida central también puede ser secundaria (adquirida), causada por diversas lesiones, como una hipofisectomía, lesiones craneales (en particular fracturas de la base del cráneo), tumores supraselares e intraselares (primarios o metastásicos), histiocitosis de células de Langerhans (enfermedad de Hand-Schüller-Christian), hipofisitis linfocítica, granulomas (sarcoidosis o tuberculosis), lesiones vasculares (aneurismas, trombosis) e infecciones (encefalitis, meningitis).

Signos y síntomas

El establecimiento puede ser insidioso o súbito, y puede ocurrir a cualquier edad. Los únicos síntomas de la diabetes insípida central primaria son polidipsia y poliuria. En la diabetes insípida central secundaria, también se identifican signos y síntomas de las lesiones asociadas. El paciente puede beber enormes cantidades de líquido y excretar grandes volúmenes (entre 3 y 30 L/día) de orina muy diluida (densidad específica generalmente < 1,005 y osmolalidad < 200 mOsm/L). Los pacientes casi siempre experimentan nocturia. Si no se reponen las pérdidas continuas de líquido por orina, puede producirse una deshidratación y una hipovolemia.

Diagnóstico

  • Prueba de privación de agua

  • En ocasiones, concentraciones de vasopresina

La diabetes insípida central debe distinguirse de otras causas de poliuria, en particular de la polidipsia psicógena ( Causas frecuentes de poliuria), y la diabetes insípida nefrógena. Todas las pruebas para la diabetes insípida central (y para la insípida nefrógena) se basan en el principio que indica que el aumento de la osmolalidad plasmática en individuos normales puede reducir la excreción de orina, con incremento de la osmolalidad.

La prueba de privación de agua es el método más simple y fiable para diagnosticar la diabetes insípida central, pero sólo debe indicarse bajo supervisión constante , dado que puede desarrollarse una deshidratación grave. Asimismo, si se sospecha polidipsia psicógena, el paciente debe controlarse para prevenir la ingestión inadvertida de agua. La prueba se inicia durante la mañana pesando al paciente, tomando una muestra de sangre venosa para determinar las concentraciones de electrolitos y la osmolalidad y midiendo la osmolalidad urinaria. Luego se recolecta la orina una vez por hora y se mide su densidad específica o, mejor aún, su osmolalidad. La deshidratación continúa hasta que el paciente experimenta hipotensión ortostática o taquicardia postural, cuando se perdió 5% del peso corporal inicial o si la concentración urinaria no aumenta hasta una densidad específica > 0,001 o una osmolalidad > 30 mOsm/L en muestras de orina secuenciales. Otra vez se determina la concentración sérica de electrolitos y la osmolalidad, y se inyectan 5 unidades de vasopresina acuosa por vía subcutánea. Por último, se recolecta la orina para medir la densidad específica o la osmolalidad 60 minutos después de la inyección y se finaliza la prueba.

Una respuesta normal produce una osmolalidad urinaria máxima después de la deshidratación (a menudo con densidad específica > 1,020 u osmolalidad > 700 mOsm/L), que es superior a la osmolalidad plasmática o que no aumenta más que el 5% adicional tras la inyección de vasopresina. Los pacientes con diabetes insípida central suelen ser incapaces de concentrar la orina por encima de la osmolalidad plasmática, pero pueden aumentar su osmolalidad urinaria > 50% después de la administración de vasopresina. Los pacientes con diabetes insípida central parcial suelen ser capaces de concentrar la orina hasta valores superiores a la osmolalidad plasmática, pero con un aumento de la osmolalidad urinaria superior al > 9% después de la administración de vasopresina. Los pacientes con diabetes insípida nefrógena son incapaces de concentrar la orina hasta una osmolalidad mayor que la plasmática y no experimentan una respuesta adicional tras la administración de vasopresina.

La medición de la concentración circulante de vasopresina es el método más directo para el diagnóstico de diabetes insípida central y las concentraciones al final de la prueba de privación de ADH (antes de la inyección de vasopresina) son bajas en la diabetes insípida central, mientras que experimentan un aumento apropiado en la diabetes insípida nefrógena. No obstante, las concentraciones de vasopresina son difíciles de medir y la prueba no puede realizarse en forma habitual. Asimismo, la privación de agua es tan precisa que la medición directa de la concentración de vasopresina se considera innecesaria. Las concentraciones plasmáticas de vasopresina permiten confirmar el diagnóstico en pacientes deshidratados o después de la infusión de solución salina hipertónica.

Polidipsia psicógena

La polidipsia psicógena puede representar un problema difícil para el diagnóstico diferencial. Los pacientes pueden ingerir y excretar hasta 6 L de líquido por día y a menudo presentan trastornos emocionales. A diferencia de lo observado en los pacientes con diabetes insípida nefrógena o central, éstos no suelen experimentar nocturia y la sed no los despierta por la noche. La ingestión continua de grandes cantidades de agua en esta situación puede inducir el desarrollo de hiponatremia peligrosa para la vida (ver Hiponatremia).

Los pacientes con polidipsia psicógena aguda son capaces de concentrar la orina durante la prueba de privación de agua. No obstante, como la ingesta crónica excesiva de agua disminuye el tono en la médula renal, los pacientes con polidipsia de larga duración no son capaces de concentrar la orina hasta niveles máximos durante la prueba de privación de agua, con una respuesta similar a la de aquellos con diabetes insípida nefrógena parcial. Sin embargo, y a diferencia de lo observado en la diabetes insípida central, los pacientes con polidipsia psicógena no experimentan una respuesta tras la administración de vasopresina exógena después de la prueba de privación de agua. Esta respuesta es similar a la de la diabetes insípida nefrógena, pero con concentraciones de vasopresina basales bajas en comparación con las concentraciones altas observadas en los pacientes con diabetes insípida nefrógena. Después de la restricción prolongada de la ingesta de líquido a 2 L/día, el paciente recupera su capacidad de concentración normal tras algunas semanas.

Causas frecuentes de poliuria

Mecanismo

Ejemplo

Poliuria sensible a la vasopresina

Disminución de la síntesis de vasopresina

Diabetes insípida primaria, hereditaria (en general, autosómica dominante)

Diabetes insípida primaria, hereditaria, asociada con diabetes mellitus, atrofia del nervio óptico, sordera nerviosa y atonía de la vejiga y los uréteres

Diabetes insípida adquirida (secundaria) (causas descritas en el texto)

Disminución de la secreción de vasopresina

Polidipsia psicógena (diabetes insípida dipsógena)

Poliuria resistente a la vasopresina

Resistencia renal a la vasopresina

Diabetes insípida nefrógena congénita (en general, rasgo recesivo ligado al X)

Diabetes insípida nefrógena adquirida: nefropatía crónica, enfermedad sistémica o metabólica (p. ej., mieloma, amiloidosis, nefropatía hipercalcémica o hopopotasémica, enfermedad de células falciformes), algunos fármacos (p. ej., litio, demeclociclina)

Diuresis osmótica

Hiperglucemia (en la diabetes mellitus)

Solutos reabsorbidos en forma escasa (manitol, sorbitol, urea)

Tratamiento

  • Desmopresina

La diabetes insípida central puede tratarse con reposición hormonal y tratamiento de las causas corregibles. En ausencia de tratamiento apropiado, puede desarrollarse una lesión renal permanente.

La desmopresina, un análogo sintético de la vasopresina con propiedades vasoconstrictoras mínimas, logra una actividad antidiurética prolongada que dura hasta 12 a 24 horas en la mayoría de los pacientes y puede administrarse por vía intranasal, subcutánea, intravenosa u oral. La desmopresina es el preparado de elección tanto para los adultos como para los niños y está disponible como solución intranasal en 2 formas. Una botella con gotero conectada con un catéter nasal calibrado tiene la ventaja de administrar dosis crecientes de entre 5 y 20 mcg, pero su aplicación es compleja. Un aerosol que administra 10 mcg de desmopresina en 0,1 mL de líquido es más fácil de utilizar, pero sólo puede proporcionar una cantidad fija. Debe establecerse la duración de la acción de la dosis en cada paciente porque las variaciones individuales son significativas. La duración de la acción puede establecerse a través del seguimiento de los volúmenes miccionales y la osmolalidad urinaria en horarios predeterminados. La dosis nocturna es la dosis más baja necesaria para prevenir la nocturia. Las dosis matutina y vespertina deben ajustarse por separado. El rango de la dosis habitual para los adultos oscila entre 10 y 40 mcg, y la mayoría de los adultos requiere 10 mcg 2 veces al día. En los niños de entre 3 meses y 12 años, el intervalo de dosis habitual oscila entre 2,5 y 10 mcg 2 veces al día.

La sobredosificación puede promover retención de líquido y reducir la osmolalidad plasmática, con probable inducción de convulsiones en niños pequeños. En esos casos, puede administrarse furosemida para estimular la diuresis. Las cefaleas pueden ser molestas, pero en general desaparecen tras la reducción de la dosis. Con escasa frecuencia, la desmopresina ocasiona un aumento leve de la tensión arterial. La absorción a través de la mucosa nasal puede ser errática, en especial cuando se desarrolla una infección de las vías respiratorias superiores o una rinitis alérgica. Cuando la administración intranasal de desmopresina es inapropiada, este fármaco puede administrarse por vía subcutánea con una dosis correspondiente a una décima parte de la dosis intranasal. La desmopresina puede administrarse por vía intravenosa si se necesita un efecto rápido (p. ej., en caso de hipovolemia). Cuando se administra desmopresina por vía oral, la equivalencia de dosis con la fórmula intransal es impredecible, de modo que debe indicarse una titulación individual. La dosis inicial es de 0,1 mg por vía oral 3 veces al día, y la de mantenimiento suele oscilar entre 0,1 y 0,2 mg 3 veces al día.

Perlas y errores

  • La duración de la acción de una determinada dosis de desmopresina varía mucho entre individuos y se debe establecer para cada paciente.

La lipresina (lisina-8-vasopresina), un compuesto sintético, se administra como aerosol nasal en dosis de 2 a 4 unidades (entre 7,5 y 15 mcg) cada 3 a 8 horas, aunque debido a su duración de acción breve, fue sustituido en gran medida por la desmopresina.

La administración de entre 5 y 10 unidades de vasopresina acuosa por vía subcutánea o intramuscular puede lograr una respuesta antidiurética que en general dura 6 horas. Por ende, este fármaco tiene escasa utilidad para el tratamiento a largo plazo, pero puede administrarse como primer recurso en pacientes inconscientes y en individuos con diabetes insípida central que van a ser sometidos a cirugía. La vasopresina sintética también puede administrarse 2 o 3 veces al día como aerosol nasal, con ajuste de la dosificación y el intervalo entre dosis en forma individual. La administración de entre 0,3 y 1 mL (entre 1,5 y 5 unidades) de tanato de vasopresina por vía intramuscular puede controlar los síntomas hasta por 96 horas.

Hay al menos 3 grupos de fármacos no hormonales que pueden utilizarse para reducir la poliuria: diversos diuréticos (sobre todo tiazidas), fármacos liberadores de vasopresina (como clorpropamida, carbamazepina) y clofibrato e inhibidores de las prostaglandinas, que son poco eficaces. Estos fármacos son útiles en particular en pacientes con diabetes insípida central parcial y no producen los efectos adversos de la vasopresina exógena.

Resulta paradójico que las tiazidas reduzcan la diuresis en la diabetes insípida central parcial y completa (así como también en la diabetes insípida nefrógena), en particular como resultado de la disminución del volumen de líquido extracelular y del aumento de la reabsorción en el túbulo proximal. La diuresis puede disminuir entre 25 y 50% con 15 a 25 mg/kg de clorotiazida. La restricción de la ingesta de sal también puede ser beneficiosa, porque disminuye la diuresis a través de la reducción de la carga de solutos.

La clorpropamida, la carbamazepina y el clofibrato pueden reducir o eliminar la necesidad de vasopresina en algunas pacientes con diabetes insípida central parcial. Ninguno de estos fármacos es eficaz en la diabetes insípida nefrógena. La clorpropamida (entre 3 y 5 mg/kg por vía oral una o dos veces al día) induce cierta liberación de vasopresina y también potencia la acción de la vasopresina sobre el riñón. Sólo en adultos se recomienda la administración de clofibrato, 500 a 1000 mg por vía oral 2 veces al día o carbamazepina, 100 a 400 mg por vía oral 2 veces al día. Estos fármacos pueden utilizarse en forma sinergística con un diurético. No obstante, la clorpropamida puede provocar hipoglucemia significativa.

Los inhibidores de las prostaglandinas (p.ej., 0,5 a 1 mg/kg de indometacina por vía oral 3 veces al día, aunque la mayoría de los antiinflamatorios no esteroides o AINE son eficaces) pueden reducir la diuresis, pero en general no más del 10 al 25%, tal vez a través de la reducción del flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular. La restricción de la ingesta de Na asociada con la administración de indometacina y un diurético tiacídico ayuda a disminuir la diuresis en forma adicional en los pacientes con diabetes insípida nefrógena.

Conceptos clave

  • La diabetes insípida central es causada por una deficiencia de vasopresina, que disminuye la capacidad del riñón para reabsorber el agua, lo que resulta en poliuria masiva (3 a 30 L/día).

  • La causa puede ser un trastorno genético primario o varios tumores, lesiones infiltrantes, lesiones o infecciones que afectan el sistema hipotálamo-hipofisario.

  • El diagnóstico se realiza mediante una prueba de privación de agua; los pacientes no pueden concentrar al máximo la orina después de la deshidratación, pero pueden concentrar la orina después de recibir vasopresina exógena.

  • Las concentraciones bajas de vasopresina son diagnósticas, pero la vasopresina es dificil de medir y la prueba no está disponible en forma habitual.

  • Corregir las causas tratables y dar desmopresina, un análogo sintético de la vasopresina.

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