La insuficiencia suprarrenal secundaria es una hipofunción suprarrenal generada por falta de hormona adrenocorticotrófica (ACTH). Los síntomas son los mismos que los de la insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) e incluyen fatiga, debilidad, pérdida de peso, náuseas, vómitos y diarrea, pero generalmente hay menos hipovolemia. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y las pruebas de laboratorio, que revelan una concentración plasmática baja de ACTH e hipocortisolemia. El tratamiento depende de la causa, pero en general requiere hidrocortisona.
(Véase también Generalidades sobre la función suprarrenal).
La insuficiencia suprarrenal secundaria puede ocurrir en:
Panhipopituitarismo
Falla aislada de la producción de ACTH
Pacientes que reciben glucocorticoides (por cualquier vía, incluso las dosis altas de glucocorticoides inhalados, intraarticulares o tópicos)
Pacientes que han dejado de tomar glucocorticoides
La producción inadecuada de ACTH también puede deberse a una falla hipotalámica para estimular la síntesis hipofisaria de ACTH, que en ocasiones se denomina insuficiencia suprarrenal terciaria.
El panhipopituitarismo puede ser secundario a tumores hipofisarios, otros diversos tumores, granulomas y, rara vez, infecciones o traumatismos que destruyen el tejido hipofisario. El panhipopituitarismo puede ser secundario a un craneofaringioma, especialmente en niños y adolescentes, pero también en adultos.
Los pacientes que reciben glucocorticoides durante > 4 semanas pueden secretar una cantidad insuficiente de ACTH en situaciones de estrés metabólico para estimular a las glándulas suprarrenales con el fin de que produzcan cantidades adecuadas de glucocorticoides o estos pacientes pueden tener glándulas suprarrenales atrofiadas que no responden al ACTH. Estos problemas pueden persistir hasta 1 año después de la interrupción del tratamiento con glucocorticoides cuando la indicación para su uso ha pasado, y pueden requerir el reinicio del tratamiento durante períodos de estrés por un período indeterminado.
Síntomas y signos de insuficiencia suprarrenal secundaria
Los síntomas y signos son similares a los de la insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) y consisten en fatiga, debilidad, pérdida de peso, náuseas, vómitos y diarrea. Las características clínicas o de laboratorio general que permiten distinguir los dos cuadros son la ausencia de hiperpigmentación y la concentración relativamente normal de electrolitos y nitrógeno ureico en sangre (BUN). Si aparece hiponatremia, suele ser dilucional debido a la hipersecreción de vasopresina.
Los pacientes con panhipotuitarismo revelan una depresión de las funciones tiroidea y gonadal y a veces hipoglucemia. Puede presentarse coma en presencia de insuficiencia suprarrenal secundaria sintomática.
Si se administra tratamiento exclusivo para un solo trastorno endocrino, en particular con levotiroxina sin reposición de hidrocortisona, el paciente tiene grandes probabilidades de experimentar una crisis suprarrenal.
Diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal secundaria
Cortisol sérico
Hormona adrenocorticotrópica (ACTH) sérica
Prueba de estimulación con ACTH
Estudios de diagnóstico por imágenes del sistema nervioso central
La función adecuada del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal puede evaluarse con una prueba de estimulación con ACTH, en la cual se administran 250 mcg de cosintropina (ACTH sintética) por vía intravenosa o intramuscular. Los pacientes tratados con glucocorticoides o espironolactona no deben recibirlos el día de la prueba. Los niveles séricos de cortisol del paciente se miden al inicio del estudio y a los 30 y 60 minutos después de la administración de cosintropina. Si los niveles máximos de cortisol son < 18 μg/dL (500 nmol/L) a los 30 o 60 minutos, es probable que exista una insuficiencia suprarrenal (el valor umbral exacto depende del ensayo) (1). Si ocurre un aumento normal en los niveles séricos de cortisol, se excluye la insuficiencia suprarrenal. Esta prueba y otras para diferenciar entre insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria se tratan con más detalle por separado, véase Insuficiencia Suprarrenal Primaria
El método estándar para evaluar la integridad del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal en muchos centros es una prueba de tolerancia a la insulina para inducir hipoglucemia y un aumento de cortisol, pero requiere una monitorización cuidadosa para evitar la hipoglucemia grave prolongada. La prueba está contraindicada en pacientes con convulsiones conocidas o posibles o cardiopatía isquémica, y no se recomienda en pacientes con sospecha de insuficiencia suprarrenal grave; si es esencial en esta situación, se debe administrar reemplazo temporal y omitirlo el día de la prueba. Si la prueba de insulina está contraindicada, puede usarse la estimulación con glucagón, aunque la prueba es menos fiable, dura más y puede inducir náuseas y vómitos.
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria confirmada (véase tabla ) deben someterse a una TC o una RM del encéfalo para excluir un tumor o una atrofia hipofisaria.
Prueba serológica confirmatoria para la insuficiencia suprarrenal secundaria
Estudio | Resultado |
|---|---|
ACTH | Bajo (< 5 pg/mL [1,10 pmol/L]) |
Cortisol | Baja (< 5 mcg/dL [138 nmol/L]) |
Prueba de estimulación con ACTH | Normal o por debajo de lo normal (es decir, el cortisol a los 30 minutos debe ser < 15–18 mcg/dL [< 414–497 nmol/L], según la prueba) |
Prueba de estimulación con ACTH prolongada (24 horas) | El cortisol debe seguir aumentando durante 24 horas |
ACTH = hormona adrenocorticotropina. | |
Referencia del diagnóstico
1. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710
Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria
Hidrocortisona o prednisona/prednisolona
Aumento de la dosis durante enfermedades intercurrentes
La reposición de glucocorticoides es similar a la mencionada para la insuficiencia suprarrenal primaria. El tratamiento de cada paciente varía de acuerdo con el tipo y el grado de deficiencia hormonal específica. En condiciones normales, la concentración máxima de cortisol se secreta durante la mañana y la concentración mínima, durante la noche. En consecuencia, la hidrocortisona (idéntica al cortisol) debe administrarse en 2 o 3 dosis divididas, con dosis diarias totales de entre 15 y 20 mg. Un régimen consiste en la administración de la mitad de la dosis durante la mañana y la otra mitad dividida entre la hora del almuerzo y la tarde (p. ej., 10, 5 y 5 mg). Otros profesionales administran dos terceras partes de la dosis por la mañana y una tercera parte por la tarde. Deben evitarse las dosis justo antes de acostarse porque pueden causar insomnio. También existen preparaciones de acción prolongada que se administran una sola vez al día, que pueden ser mejor toleradas.
En forma alternativa, puede indicarse la administración 4 a 5 mg de prednisona o prednisolona por vía oral durante la mañana y posiblemente el agregado de 2,5 mg por vía oral por la noche.
Durante enfermedades febriles agudas o traumatismos, los pacientes que reciben glucocorticoides para enfermedades no endocrinas pueden requerir dosis suplementarias para complementar su producción endógena de cortisol.
No se necesita fludrocortisona porque las glándulas suprarrenales sanas producen aldosterona.
En el panhipopituitarismo, deben tratarse otras deficiencias hipofisarias en forma apropiada.
Conceptos clave
La insuficiencia suprarrenal secundaria implica una deficiencia de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) debido a causas hipofisarias o, con menor frecuencia, causas hipotalámicas (incluyendo la supresión por el uso de glucocorticoides a largo plazo).
Pueden coexistir otras deficiencias endocrinas (p. ej., el hipotiroidismo, la deficiencia de hormona de crecimiento).
A diferencia de la insuficiencia suprarrenal primaria, no se produce hiperpigmentación y los niveles séricos de sodio y potasio son relativamente normales.
Los niveles de ACTH y cortisol son bajos.
Se requiere el reemplazo de glucocorticoides, pero los mineralocorticoides (p. ej., fludrocortisona) no son necesarios.
