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Isquemia mesentérica aguda

Por Parswa Ansari, MD, Program Director, Department of Surgery, Lenox Hill Hospital, New York

Información:
para pacientes

La isquemia mesentérica aguda es la interrupción del flujo sanguíneo por embolia, trombosis o un estado de bajo flujo. Induce la liberación de mediadores, inflamación y, por último, infarto. El dolor abdominal es desproporcionado en relación con los hallazgos físicos. El diagnóstico temprano es difícil, pero la angiografía y la laparotomía exploradora son las modalidades más sensibles; otros estudios por la imagen suelen dar resultados positivos sólo en etapas tardías de la enfermedad. El tratamiento consiste en embolectomía, revascularización de los segmentos viables o resección; en ocasiones, el tratamiento vasodilatador es exitoso. La mortalidad es alta.

Fisiopatología

La mucosa intestinal tiene un alto metabolismo y, por consiguiente, un alto requerimiento de flujo sanguíneo (recibe, normalmente, del 20 al 25% del gasto cardíaco), lo que la vuelve muy sensible a los efectos de la hipoperfusión. La isquemia rompe la barrera mucosa y permite la liberación de bacterias, toxinas y mediadores vasoactivos que, a su vez, causan depresión miocárdica, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (ver Sepsis y shock séptico), insuficiencia orgánica multisistémica y muerte. La liberación de mediadores puede tener lugar aun antes del infarto completo. Puede haber necrosis ya a las 10-12 horas del comienzo de los síntomas.

Etiología

Tres vasos principales irrigan los contenidos abdominales:

  • Tronco celíaco: irriga el esófago, el estómago, la porción proximal del duodeno, el hígado, la vesícula biliar, el páncreas y el bazo.

  • Arteria mesentérica superior (AMS): irriga la porción distal del duodeno, el yeyuno, el íleon y el colon hasta el ángulo esplénico.

  • Arteria mesentérica inferior (AMI): irriga el colon descendente, el colon sigmoideo y el recto.

En el estómago, el duodeno y el recto, hay abundantes vasos colaterales; estas regiones rara vez presentan isquemia. El ángulo esplénico es una divisoria de aguas entre la arteria mesentérica superior y la inferior, y tiene un riesgo particular de isquemia. Tenga en cuenta que la isquemia mesentérica aguda es distinta de la colitis isquémica (ver Colitis isquémica), que solo afecta los pequeños vasos y causa, principalmente, necrosis y sangrado de la mucosa.

El flujo sanguíneo mesentérico puede interrumpirse del lado venoso o del lado arterial. Por lo general, los pacientes > 50 son los expuestos a mayor riesgo, y presentan los tipos de oclusiones y factores de riesgo mostrados en Causas de isquemia mesentérica. Sin embargo, muchos pacientes no tienen factores de riesgo identificables.

Causas de isquemia mesentérica

Tipo de oclusión

Factores de riesgo

Embolia arterial (> 40%)

Enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca, valvulopatía cardíaca, fibrilación auricular, antecedentes de embolias arteriales

Trombosis arterial (30%)

Aterosclerosis generalizada

Trombosis venosa (15%)

Estados hipercoagulables, enfermedades inflamatorias (p. ej., pancreatitis, diverticulitis), traumatismo, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, hipertensión portal, enfermedad por descompresión

Isquemia no oclusiva (15%)

Estados de hipoflujo (p. ej., insuficiencia cardíaca, shock, circulación extracorpórea), vasoconstricción esplácnica (p. ej., vasopresores, cocaína)

Signos y síntomas

La manifestación temprana distintiva de la isquemia mesentérica es el dolor intenso con hallazgos físicos mínimos. El abdomen permanece blando, con dolor a la palpación escaso o nulo. Puede haber taquicardia leve. Más adelante, a medida que se produce la necrosis, aparecen signos de peritonitis (ver Dolor abdominal agudo : Peritonitis), con intenso dolor a la palpación abdominal, defensa, rigidez y ausencia de ruidos hidroaéreos. La materia fecal puede ser hemo-positiva (cada vez más probable a medida que progresa la isquemia). Se presentan los signos habituales de shock, que frecuentemente son seguidos de muerte.

El comienzo súbito del dolor sugiere una embolia arterial, aunque no es diagnóstico, mientras que el comienzo gradual es típico de la trombosis venosa. Los pacientes con antecedentes de malestar abdominal posprandial (que sugiere angina intestinal) pueden tener trombosis arterial.

Diagnóstico

  • El diagnóstico clínico es más importante que las pruebas diagnósticas

  • Angiografía mesentérica o angiotomografía si el diagnóstico no es claro

El diagnóstico temprano tiene particular importancia, porque la mortalidad aumenta de manera significativa una vez que se produce el infarto intestinal. Debe considerarse la isquemia mesentérica en cualquier paciente > 50 con factores de riesgo conocidos o enfermedades predisponentes que presentan dolor abdominal intenso y súbito.

Los pacientes con signos peritoneales evidentes deben ser llevados directamente a quirófano para diagnóstico y tratamiento. En otros casos, el procedimiento de elección es la angiografía mesentérica selectiva o la angiotomografía. Otros estudios por la imagen y los marcadores séricos pueden mostrar anormalidades, pero carecen de sensibilidad y especificidad en etapas evolutivas tempranas de la enfermedad, cuando el diagnóstico es más crítico. Las radiografías simples de abdomen son útiles, principalmente, para descartar otras causas de dolor (p. ej., perforación visceral), aunque puede observarse gas venoso portal o neumatosis intestinal en etapas avanzadas de la enfermedad. Estos hallazgos también aparecen en la TC, que permite visualizar directamente la oclusión vascular, con mayor exactitud del lado venoso. En ocasiones, la ecografía Doppler puede identificar la oclusión arterial, pero la sensibilidad es baja. La RM es muy exacta en la oclusión vascular proximal, pero menos en la oclusión vascular distal. Con la necrosis, aumentan los marcadores séricos (p. ej., creatina cinasa, ácido láctico), pero son hallazgos inespecíficos y más tardíos. En el futuro, la determinación en suero de proteína transportadora de ácidos grasos intestinales puede resultar valiosa como marcador temprano.

Pronóstico

Si el diagnóstico y el tratamiento tienen lugar antes de que sobrevenga un infarto intestinal, la mortalidad es baja; después de éste, la mortalidad se acerca al 70-90%. Por consiguiente, el diagnóstico clínico de isquemia mesentérica debe prevalecer sobre las pruebas diagnósticas, que pueden diferir el tratamiento.

Tratamiento

  • Quirúrgico: embolectomía, revascularización, con resección intestinal o sin ella

  • Angiográfico: vasodilatadores o trombólisis

  • Anticoagulación o tratamiento antiplaquetario a largo plazo

Si el diagnóstico se efectúa durante la laparotomía exploradora, las opciones son embolectomía, revascularización y resección. A veces es necesaria una laparotomía de “segunda inspección” para revaluar la viabilidad de zonas de intestino cuestionables. Si el diagnóstico se efectúa por angiografía, la infusión del vasodilatador papaverina a través del catéter de angiografía puede mejorar la supervivencia en la isquemia tanto oclusiva como no oclusiva. La papaverina es útil aun cuando se planifica intervención quirúrgica y, en ocasiones, se administra también durante la cirugía y después de ésta. Además, en caso de oclusión arterial, puede efectuarse la trombólisis o la embolectomía quirúrgica. La aparición de signos peritoneales en cualquier momento de la evaluación indica la necesidad de cirugía inmediata. La trombosis venosa mesentérica sin signos de peritonitis puede tratarse con papaverina seguida de anticoagulación con heparina y después, warfarina.

Los pacientes con embolia arterial o trombosis venosa requieren anticoagulación a largo plazo con warfarina. Los pacientes con isquemia no oclusiva pueden recibir tratamiento antiplaquetario.

Conceptos clave

  • El diagnóstico temprano es crucial, porque la mortalidad aumenta de manera significativa una vez que se produce el infarto intestinal.

  • Inicialmente, el dolor es intenso, pero los hallazgos físicos son mínimos.

  • La exploración quirúrgica es a menudo la mejor medida de diagnóstico para los pacientes con hallazgos peritoneales claros.

  • Para otros pacientes se indica angiografía mesentérica o angiotomografía.

  • Las opciones de tratamiento son embolectomía, revascularización y resección.

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